急性闌尾炎的證治體會(huì)*

陳宇橋 李 飛 范青峰 楊小軍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性闌尾炎屬于臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率高，我國(guó)急性闌尾炎發(fā)病率約達(dá)7%～12%，起病急驟、病情進(jìn)展迅速，且具有較高的誤診率，可達(dá)20%［1］。本病可發(fā)生于任何年齡，其中以青壯年多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性，是最常見(jiàn)的急腹癥之一［2］。目前急性闌尾炎的治療仍以行闌尾切除術(shù)治療為主，以飲食控制、抗生素、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療為主的內(nèi)科保守治療存在著適應(yīng)證窄、療效不穩(wěn)定、易反復(fù)以致慢性闌尾炎等弊端［3］。急性闌尾炎的手術(shù)治療包括開(kāi)腹、腹腔鏡及內(nèi)鏡下逆行闌尾炎切除術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥較前減少，但仍存在手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)中腸管損傷以及炎癥擴(kuò)散、術(shù)后感染以及粘連等問(wèn)題［4］。中醫(yī)關(guān)于急性闌尾炎的論述首見(jiàn)于《素問(wèn)·厥論》“少陽(yáng)厥逆……發(fā)腸癰不可治，驚者死”，臨床上表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心嘔吐、多數(shù)伴有便秘，亦可有腹瀉或里急后重感。中藥治療在急性單純性闌尾炎初期具有豐富的經(jīng)驗(yàn)以及獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［5-6］，早在東漢時(shí)期張仲景就已使用大黃牡丹湯來(lái)治療腸癰初期，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》云“腸癰者……膿未成，可下之，大黃牡丹湯主之”?，F(xiàn)代藥理研究表明中藥通過(guò)抑制白介素1β和腫瘤壞死因子α的分泌來(lái)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)治療急性闌尾炎［7］。

1 病因病機(jī)

癰是指氣血為毒邪壅塞而不通，腸癰是指癰疽發(fā)于腸部，屬于內(nèi)癰的一種，探究其病因不過(guò)外感或內(nèi)傷，用癰的角度而言，《靈樞·上膈》指出“喜怒不適，飲食不節(jié)，寒溫不時(shí)……留則癰成”，即情志、飲食、外感邪氣皆可致癰。隨著后世醫(yī)家不斷完善，對(duì)其病因不斷探索總結(jié)，明代陳實(shí)功在其《外科正宗·腸癰論》指出腸癰形成原因有三，一為情志不調(diào)，腸胃?jìng)魉筒荒苁胬?；二為體虛失運(yùn)食積腸胃；三為饑飽勞傷脾胃受損，痰濕內(nèi)生，氣血凝滯。急性闌尾炎發(fā)作臨床常見(jiàn)右下腹痛，不通則痛，探究其病機(jī)，氣血（郁）瘀滯是其核心病理表現(xiàn)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言“人之所有者，血與氣耳”。綜上所述，認(rèn)為其病因病機(jī)具體如下：情志不調(diào)，氣機(jī)不暢，胃腸傳導(dǎo)失司，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，食積內(nèi)停乃生痰濕，痰濕積聚，氣血郁滯而化熱，熱盛肉腐，發(fā)而為癰；飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，濕熱中結(jié)，氣血蘊(yùn)結(jié)，瘀而成癰；勞倦內(nèi)傷，氣血虛弱，正氣不足，脾胃失調(diào)，運(yùn)化失司，外感邪氣、內(nèi)生痰濕，正邪相稽，氣血（郁）凝滯，而成腸癰。綜上所述，可認(rèn)為急性闌尾炎起病應(yīng)歸于外感內(nèi)傷致濕熱、痰濁內(nèi)聚，氣血（郁）瘀滯，郁（瘀）而化熱，腐蒸血肉，發(fā)為腸癰［8］。

2 治療思路

2.1 疏肝理氣，其旨在通 急性闌尾炎以腹痛為主癥，痛則不通，故治療應(yīng)以氣血調(diào)通為本。根據(jù)其病位在腹，脾胃主腹，急性闌尾炎應(yīng)有脾胃氣機(jī)失常，肝與脾胃相臨，其生理與脾胃功能關(guān)系密切。肝主疏泄調(diào)暢全身氣機(jī)，五行屬木，肝木郁不能疏達(dá)則盤(pán)塞而克土，脾胃升降功能正常運(yùn)行依靠肝氣調(diào)節(jié)；且肝又主情致，急性闌尾炎在發(fā)病可由情志內(nèi)傷，致氣機(jī)不暢胃腸傳導(dǎo)失司所致，治療當(dāng)重疏肝調(diào)暢。急性闌尾炎以氣血（郁）瘀滯為核心病理改變，氣滯貫穿其發(fā)病始終，張厚東教授認(rèn)為急性闌尾炎起病之初常以氣滯為主［9］，雖隨著病情發(fā)展可兼見(jiàn)瘀血停滯，治療當(dāng)理氣活血。綜上所述，筆者在臨床治療急性闌尾炎時(shí)注重疏理肝氣，認(rèn)為理氣應(yīng)重于活血，因氣為血之帥，氣行則血運(yùn)，《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》曰“運(yùn)血者，即是氣”，故在選方用藥時(shí)最常選用柴胡、枳實(shí)藥對(duì)來(lái)疏肝理氣，解氣機(jī)郁滯，亦用香附、木香、青皮、郁金來(lái)行氣消積化熱，配伍少量桃仁、紅花、延胡索、牡丹皮等活血祛瘀之藥加強(qiáng)疏通效果，使氣血和運(yùn)，通其瘀阻，達(dá)到通則不痛的目的。

2.2 瀉下通便，其理在降 瀉下通便是下法的一種，是腸胃疾病常用治療方法［10-11］，腸胃為六腑之屬，六腑生理以通為用、以降為順，瀉下通便法可調(diào)暢臟腑氣機(jī)，達(dá)到通調(diào)腸胃恢復(fù)其生理功能的作用。急性闌尾炎常由飲食不節(jié)誘發(fā)，進(jìn)食肥甘厚膩或暴飲暴食，飲食停滯于腸胃，內(nèi)生濕熱之邪，使胃腸傳導(dǎo)功能失常，濕熱內(nèi)聚與氣血瘀滯而化熱，僅疏肝理氣活血及清熱之藥，熱邪難消，當(dāng)攻其食積濕熱痰濁，釜底抽薪使其生火無(wú)源，結(jié)合急性闌尾炎病位在下，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“其下者引而竭之”，故筆者在治療急性闌尾炎時(shí)常用大黃、芒硝藥對(duì)瀉下攻積，給邪氣以出路，亦用厚樸、萊菔子等下氣消積，山楂、麥芽等助脾胃運(yùn)化排出胃腸積滯，諸藥搭配使用來(lái)通降胃腸之氣。

2.3 祛邪應(yīng)盡，兼顧正氣 急性闌尾炎癥見(jiàn)腹痛、發(fā)熱、便秘等，病理改變由濕熱、痰濁內(nèi)聚，氣血瘀滯而發(fā)病。其病性中必有實(shí)邪，實(shí)者瀉之，因急性闌尾炎具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，在治療用藥時(shí)應(yīng)早期、足量、規(guī)范，以求除惡務(wù)盡，防止邪氣殘留病情遷延進(jìn)展。筆者在治療急性闌尾炎時(shí)用藥劑量常較大，常用藥物劑量如下：大黃15 g，芒硝15 g，枳實(shí)15 g，厚樸20 g，冬瓜子15 g，天花粉15 g，連翹15 g，大血藤15 g，敗醬草15 g，蒲公英15 g，紫花地丁30 g等。具體用藥根據(jù)病情選擇，力求強(qiáng)力祛除濕熱痰濁等邪氣。同時(shí)在使用攻邪藥物時(shí)，當(dāng)明其藥性多為苦寒之屬，大劑量苦寒之藥入口，直達(dá)胃腸，易損傷脾胃，故在遣方用藥時(shí)當(dāng)兼顧脾胃，防其苦寒傷正。筆者在治療急性闌尾炎時(shí)常配有少量白術(shù)、茯苓、太子參、甘草，大瀉少補(bǔ)，使邪盡而不傷正。

2.4 階段治療，先攻后調(diào) 急則治其標(biāo)、緩則治其本，在急性闌尾炎的治療中應(yīng)采取分段治療，發(fā)作時(shí)以攻邪為主，辨證施治選擇合適的藥物祛除邪氣，疏通氣血，使諸癥得消。但研究表明，急性闌尾炎雖對(duì)癥治療但仍有復(fù)發(fā)的情況［12］。筆者認(rèn)為患者經(jīng)對(duì)癥治療后雖邪氣得除，但“脾胃虛弱”仍然存在，是其復(fù)發(fā)之源。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中有“邪之所湊，其氣必虛”之論，急性闌尾炎發(fā)作雖表現(xiàn)為邪氣實(shí)，但正氣亦常虛。宋·《圣濟(jì)總錄》亦說(shuō)：“腸癰由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)甚，腸胃虛弱……不能傳導(dǎo)，蓄結(jié)成癰”。陳謙峰等［8］總結(jié)了歷代醫(yī)家對(duì)腸癰的病因病機(jī)認(rèn)為其發(fā)作主要由于機(jī)體正氣不足，多種病因使胃腸功能下降，進(jìn)而氣血、濕熱、痰濁互結(jié)發(fā)為腸癰。本文通信作者楊小軍主任認(rèn)為在治療急性闌尾炎時(shí)應(yīng)分兩階段治療，在對(duì)癥治療患者癥狀消失后，應(yīng)繼續(xù)予以中藥補(bǔ)養(yǎng)正氣、調(diào)理氣機(jī)，常用逍遙散加減，藥物以逍遙散加黨參、陳皮、山楂。在預(yù)防闌尾炎復(fù)發(fā)的治療時(shí)還應(yīng)注重適當(dāng)?shù)臏p壓、飲食、運(yùn)動(dòng)等非藥物調(diào)理，合理的飲食作息安排，良好的心理狀態(tài)，氣血充足調(diào)和則百病不生，《景岳全書(shū)·血證》曰“人有陰陽(yáng)，即為氣血。陽(yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已”。

3 驗(yàn)案舉例

患某，男性，32歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3 d”于2019年3月7日就診于重慶市中醫(yī)院。就診前4 d患者進(jìn)食辛辣刺激食物后腹瀉1次，伴中上腹疼痛不適，伴惡心，自行口服PPI后中上腹疼痛好轉(zhuǎn)，3 d前患者出現(xiàn)右下腹疼痛，隱痛為主，進(jìn)行性加重感，可忍受，遂至本院就診。時(shí)癥見(jiàn)：神志清楚，精神欠佳，右下腹疼痛，腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，間斷發(fā)熱，口苦、口干，納差，睡眠欠佳，大便3 d未解，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：體溫38.6℃，中上腹、右下腹壓痛陽(yáng)性，右下腹輕微反跳痛，腹肌輕度緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）15.6×109/L，中性粒細(xì)胞比例82.6%；C反應(yīng)蛋白（CRP）46.7 mg/L。腹部彩超提示：闌尾腫大?；颊呒韧鶡o(wú)闌尾炎病史。西醫(yī)診斷：急性闌尾炎。中醫(yī)診斷：腸癰，濕熱互結(jié)證。治療暫以中藥保守治療，以清熱除濕、理氣通腹、散結(jié)消癰為治法。組方以大柴胡湯合大黃牡丹湯加減，具體用藥如下：柴胡10 g，枳實(shí)15 g，木香9 g，郁金 10 g，大黃15 g，芒硝 15 g，大血藤15 g，天花粉15 g，冬瓜仁15 g，黃芩10 g，芍藥10 g，牡丹皮6 g，桃仁6 g，生白術(shù)10 g，黨參10 g，生甘草6 g。5劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。并囑患者清淡少量流質(zhì)飲食，合理作息，調(diào)節(jié)情志，停藥后復(fù)診。2019年3月12日復(fù)診，患者訴服第1劑藥后解大便2次，腹痛較前稍好轉(zhuǎn)，服藥3劑后腹痛基本消失，無(wú)發(fā)熱，口苦、口干較前好轉(zhuǎn)，仍堅(jiān)持流質(zhì)飲食。患者目前精神狀態(tài)可，無(wú)腹痛、發(fā)熱、口干、口苦等不適，大便1日3次，便質(zhì)偏稀。復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 5.36×109/L，中性粒細(xì)胞比例74.5%，CRP 12.5 mg/L?；颊吣壳案雇窗Y狀消失，擬行第2階段治療方案，予以逍遙散原方加黨參12 g，陳皮9 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑患者以清淡飲食為主、調(diào)暢情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保證休息。1年后隨訪，患者無(wú)闌尾炎復(fù)發(fā)，精神狀態(tài)可，飲食睡眠正常，大小便正常，無(wú)不適癥狀。

按語(yǔ)：患者有明確飲食不節(jié)史，以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛為主要癥狀，伴發(fā)熱、口干、口苦、腹脹、便秘，結(jié)合輔助檢查可確診為急性闌尾炎。患者生活在重慶地區(qū)，平素飲食偏于辛辣刺激，同時(shí)青年男性工作生活壓力，脾胃功能常較不足，故患者平素易腹瀉。此次發(fā)病患者飲食不節(jié)后腸胃內(nèi)生濕熱，濕熱內(nèi)聚，影響脾胃氣機(jī)升降，氣血壅遏，燥屎互結(jié)，郁而化熱，熱盛肉腐則發(fā)而為癰。故選用柴胡、枳實(shí)一升一降調(diào)節(jié)脾胃之氣，木香、郁金疏肝理氣，助氣血運(yùn)行，牡丹皮、桃仁活血化瘀增理氣之功，大黃、芒硝瀉下攻積，大血藤、天花粉、冬瓜仁、黃芩清熱燥濕，散結(jié)消癰，芍藥緩解止痛，生白術(shù)、黨參、生甘草健脾益氣，防諸藥傷正。服藥后患者諸癥消失，二診結(jié)合患者素體脾胃虛弱的特點(diǎn)，結(jié)合其工作生活壓力因素，予以逍遙散加黨參、陳皮，健脾益氣補(bǔ)益正氣，疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)，減少患者復(fù)發(fā)概率。

4 結(jié) 語(yǔ)

急性闌尾炎時(shí)臨床上常見(jiàn)病及多發(fā)病，西醫(yī)治療存在術(shù)后創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等不良反應(yīng)，急性單純性闌尾炎可用單純中藥治療，筆者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為其病機(jī)總歸于“脾胃虛弱、邪氣內(nèi)聚”，主要病理表現(xiàn)為氣血（郁）瘀滯，治療應(yīng)疏肝理氣、瀉下攻邪為要，分階段治療，先攻邪后調(diào)理，關(guān)注脾胃功能在急性闌尾炎治療后的調(diào)護(hù)，以求減少疾病復(fù)發(fā)。