卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在體外受精中的應(yīng)用

李文澍，劉雪梅

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropinreleasing hormone agonists，GnRHa）通過(guò)替代GnRH上第6位的甘氨酸或第10位的甘酰氨，使其不易被肽鏈內(nèi)切割酶裂解，增強(qiáng)了穩(wěn)定性以及與GnRH受體的親和力，并延長(zhǎng)了半衰期，使其生物學(xué)效應(yīng)較GnRH增強(qiáng)50～200倍，與垂體細(xì)胞的受體結(jié)合后可促進(jìn)卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）和黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）的分泌，出現(xiàn)用藥的早期激發(fā)作用（flare up effect），5～7 d后隨著垂體GnRH受體的消耗FSH和LH開始下降，14 d時(shí)降低至基礎(chǔ)值以下，使卵巢處于藥物性去勢(shì)狀態(tài)。1984年P(guān)orter等率先將GnRHa應(yīng)用于體外受精（in vitro fertilization，IVF）的控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS），并證實(shí)通過(guò)垂體降調(diào)節(jié)可以增加卵泡發(fā)育的同步性和獲卵數(shù)，預(yù)防早發(fā)內(nèi)源性LH峰的出現(xiàn)，改善胚胎質(zhì)量和臨床妊娠率。

經(jīng)過(guò)三十余年的發(fā)展，根據(jù)GnRHa的不同用法用量已衍生出多種COS方案，其中卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案是一種新的COS方案，因其僅需單次注射、患者依從性好和臨床妊娠率高等優(yōu)點(diǎn)受到越來(lái)越多生殖醫(yī)學(xué)工作者的青睞，甚至成為一些中心的主導(dǎo)方案?，F(xiàn)對(duì)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在IVF中的應(yīng)用做一綜述。

1 卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案簡(jiǎn)介

GnRHa主要包括長(zhǎng)效和短效兩種制劑形式。長(zhǎng)效制劑一般為3.75 mg，短效制劑一般為0.1 mg，使用2周左右均可實(shí)現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)。長(zhǎng)效制劑的優(yōu)點(diǎn)在于僅需單次注射，卵泡發(fā)育同步性更好，獲卵數(shù)更穩(wěn)定，缺點(diǎn)是可導(dǎo)致垂體-卵巢軸過(guò)度抑制，引起卵巢反應(yīng)不良或慢反應(yīng)，增加促性腺激素（gonadotropin，Gn）的使用時(shí)間和用量。短效制劑使用更加靈活，可規(guī)避長(zhǎng)效制劑的一些風(fēng)險(xiǎn)，但需要每天注射，增加患者的就診次數(shù)和注射痛苦[1-3]。

GnRHa長(zhǎng)效制劑衍生的COS方案主要包括卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案及超長(zhǎng)方案。卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案一般在月經(jīng)周期第2～4天一次性給予長(zhǎng)效GnRHa（3.75 mg），28～35 d后達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后給予Gn啟動(dòng)卵泡發(fā)育，對(duì)其啟動(dòng)時(shí)間點(diǎn)的準(zhǔn)確把握對(duì)IVF結(jié)局至關(guān)重要。啟動(dòng)過(guò)早，因垂體抑制過(guò)深導(dǎo)致Gn用量增多，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；啟動(dòng)過(guò)晚，LH水平回升，影響卵泡發(fā)育的同步性及卵母細(xì)胞質(zhì)量。目前認(rèn)為其最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)為長(zhǎng)效GnRHa注射后36～39 d，卵泡直徑＞4 mm，LH＜5 U/L、雌二醇（estradiol，E2）≤50 pg/mL[1]，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及既往促排卵情況確定Gn啟動(dòng)劑量，并根據(jù)卵巢反應(yīng)性調(diào)整Gn用量。

2 卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的臨床應(yīng)用

隨著對(duì)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案認(rèn)知的不斷深入，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，已涵蓋絕大多數(shù)不孕患者，包括子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）、卵巢正常儲(chǔ)備、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）等患者。

2.1 在EMs患者中的應(yīng)用EMs是一種常見的婦科疾病，在育齡期婦女中發(fā)病率約為10%～15%，是導(dǎo)致女性不孕的主要原因，可影響子宮內(nèi)膜容受性及卵母細(xì)胞和胚胎發(fā)育潛能[4]。有研究表明長(zhǎng)效Gn－RHa預(yù)處理3～6個(gè)月可顯著改善EMs患者IVF/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的臨床妊娠率[5]，但預(yù)處理周期過(guò)長(zhǎng)可加重垂體抑制，降低卵巢反應(yīng)性，增加Gn的使用時(shí)間和用量，并引發(fā)低雌激素導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)。徐嘉寧等[6]研究顯示，年齡＜35歲的EMs不孕患者卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的獲卵數(shù)、MⅡ卵率、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)雖低于黃體期長(zhǎng)方案和超長(zhǎng)方案，且Gn的使用時(shí)間和用量更多，但胚胎種植率和臨床妊娠率未見顯著性差異。Kong等[3]也證實(shí)，EMs患者卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案與短效長(zhǎng)方案的妊娠結(jié)局并無(wú)顯著性差異，但長(zhǎng)效方案可以減少患者的注射和就診次數(shù)，可以作為EMs患者的一種經(jīng)濟(jì)有效安全的方案。但目前卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案應(yīng)用于EMs患者的報(bào)道尚少，其有效性及安全性尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2 在卵巢正常儲(chǔ)備患者中的應(yīng)用卵巢儲(chǔ)備正常的不孕患者的最佳COS方案至今尚無(wú)定論。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可獲得較其他方案更好的IVF結(jié)局。張帆[7]發(fā)現(xiàn)，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的Gn總量、Gn時(shí)間、獲卵數(shù)、胚胎種植率和臨床妊娠率均優(yōu)于短效長(zhǎng)方案。Geng等[8]研究顯示，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備正常不孕患者，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可獲得較拮抗劑方案更高的胚胎種植率和臨床妊娠率。王璐璐等[9]進(jìn)一步證實(shí)，年齡≤35歲且卵巢儲(chǔ)備功能正常的年輕不孕患者，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案人絨毛膜促性腺激素（hCG）日的子宮內(nèi)膜厚度、胚胎種植率和臨床妊娠率均顯著高于黃體期短效及長(zhǎng)效方案，而年齡＞35歲的高齡不孕患者，不同COS方案的臨床結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期Xu等[10]的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized control trials，RCT）發(fā)現(xiàn)，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可改善子宮內(nèi)膜容受性，提高卵巢儲(chǔ)備正常不孕患者新鮮周期IVF的臨床妊娠率，但累計(jì)妊娠率與其他COS方案間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 在PCOS患者中的應(yīng)用PCOS是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，因激素分泌紊亂導(dǎo)致排卵障礙，并因卵巢高儲(chǔ)備在COS過(guò)程中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的風(fēng)險(xiǎn)增加，COS方案的選擇需更謹(jǐn)慎。趙志明等[11]發(fā)現(xiàn)，PCOS患者采用卵泡期長(zhǎng)效方案雖Gn用量與時(shí)間有所增加，但hCG日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)胚率、種植率和臨床妊娠率均顯著高于黃體期長(zhǎng)方案和拮抗劑方案。另有多項(xiàng)研究也證實(shí)，卵泡期長(zhǎng)效方案可改善PCOS患者的IVF結(jié)局，認(rèn)為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案是一種安全有效的PCOS患者的COS方案[12-13]。

2.4 在POR患者中的應(yīng)用在COS過(guò)程中約有9%～24%的患者會(huì)出現(xiàn)POR，而“波塞冬分類方法”是現(xiàn)階段得到廣泛認(rèn)可的對(duì)POR患者預(yù)后的評(píng)估方法[14]。王含必等[15]研究顯示，波塞冬標(biāo)準(zhǔn)下的低預(yù)后患者采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可獲得較拮抗劑方案更好的妊娠結(jié)局。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，波塞冬Ⅰ型和Ⅲ型低預(yù)后患者采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可獲得較黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑方案更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率[16]。李歡等[17]則認(rèn)為，對(duì)于波塞冬Ⅱ型低預(yù)后患者，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案與拮抗劑方案的胚胎種植率和臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且卵泡期長(zhǎng)效方案的Gn用量和Gn時(shí)間顯著增加。代瑋等[18]將卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案分別應(yīng)用于不同類型的低預(yù)后患者，發(fā)現(xiàn)波塞冬Ⅳ型患者所需的Gn用量和Gn時(shí)間最多，而Ⅰ型患者h(yuǎn)CG日LH水平最低，獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率與活產(chǎn)率最高，并且卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案并不會(huì)增加非預(yù)期POR的發(fā)生率，認(rèn)為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可改善年輕低預(yù)后患者的IVF臨床結(jié)局。

3 卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案作用機(jī)制

如前文所述，大量研究顯示卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可改善不孕患者的IVF臨床結(jié)局，本文將從子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面總結(jié)其具體作用機(jī)制。

3.1 改善子宮內(nèi)膜容受性

3.1.1 促進(jìn)“子宮內(nèi)膜修復(fù)”“子宮內(nèi)膜修復(fù)”假說(shuō)認(rèn)為子宮內(nèi)膜可在連續(xù)不斷的月經(jīng)周期變化中受到損傷，一定時(shí)間的閉經(jīng)可使受損的內(nèi)膜從持續(xù)刺激中得到休整與修復(fù)，內(nèi)膜上皮胞飲突數(shù)量增加，子宮內(nèi)膜容受性改善。有證據(jù)表明在IVF前有過(guò)4個(gè)月閉經(jīng)史的患者臨床妊娠率顯著提高[19]。

3.1.2 降低hCG日雌激素水平hCG日高雌激素水平可減少子宮內(nèi)膜血流灌注，使圍著床期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化不足，內(nèi)膜腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，胞飲突成熟受阻且形態(tài)失常，整合素表達(dá)下降，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低[20]。PCOS患者體內(nèi)LH的高脈沖分泌誘發(fā)的高雄激素血癥可影響類固醇依賴性代謝酶的表達(dá)，阻礙內(nèi)膜蛻膜化[21]。卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可通過(guò)大劑量GnRHa的充分作用導(dǎo)致體內(nèi)LH水平顯著下降，間接降低了雄激素和雌激素水平，起到改善子宮內(nèi)膜容受性的作用[1,8]。

3.1.3 增加hCG日子宮內(nèi)膜厚度hCG日子宮內(nèi)膜厚度與IVF臨床妊娠率之間存在正線性關(guān)系[22]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案hCG日子宮內(nèi)膜厚度顯著高于其他方案[1,7]，為胚胎著床提供了更好的微環(huán)境。

3.1.4 調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性基因表達(dá)同源盒基因A10（homeobox A10，HOXA10）、骨髓噬病毒整合位點(diǎn)1（myeloid ecotropic viral integration site 1，MEIS1）、白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）和整合素β亞基均為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)記分子。有研究表明GnRHa可促進(jìn)子宮內(nèi)膜整合素β亞基和LIF基因的表達(dá)，改良超長(zhǎng)方案可通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)雌、孕激素水平上調(diào)種植窗期整合素β亞基介導(dǎo)的HOXA10基因表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性和胚胎植入率[23-25]。Xu等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，與短效長(zhǎng)方案和拮抗劑方案相比，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可顯著提高HOXA10、MEIS1和LIF的mRNA和蛋白表達(dá)水平，改善種植窗期子宮內(nèi)膜微環(huán)境，認(rèn)為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可通過(guò)提高子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因與蛋白的表達(dá)改善子宮內(nèi)膜容受性，提高IVF的臨床妊娠率。

3.2 改善胚胎質(zhì)量卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案是否可獲得更多成熟卵母細(xì)胞和優(yōu)質(zhì)胚胎尚有爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)效GnRHa注射后，患者卵泡液中的有害細(xì)胞因子水平降低，可降低卵母細(xì)胞的損傷，并可通過(guò)提高雌激素/雄激素比值，促進(jìn)卵母細(xì)胞發(fā)育，提高胚胎質(zhì)量[26]。此外，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)高濃度的GnRH可以促進(jìn)胚胎發(fā)育，人類胚胎及子宮內(nèi)膜均存在GnRH受體的表達(dá)，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案進(jìn)行鮮胚移植時(shí)，體內(nèi)尚未代謝完全的GnRHa可對(duì)胚胎發(fā)育和著床起到一定的促進(jìn)作用[27]。

綜上所述，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案適用于各種類型不孕患者IVF過(guò)程的COS，并通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性獲得滿意的臨床結(jié)局。但其臨床應(yīng)用時(shí)間和范圍均有限，尚需更多大樣本及多中心的RCT研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值。