國內(nèi)外全科醫(yī)生職業(yè)認同研究進展

鄭浩洋， 陳曉， 馮晶， 甘勇， 盧祖洵

2017年10月，黨的十九大作出實施健康中國戰(zhàn)略的重大部署[1]，要求樹立“大健康、大衛(wèi)生”理念[2]，擴展健康服務(wù)內(nèi)涵，即全方位、全周期地保障人民健康。全科醫(yī)生是我國基層醫(yī)療服務(wù)體系的核心與基石，在保障居民健康、控制醫(yī)療費用支出、促進我國分級診療制度的建設(shè)等方面具有重要作用，其倡導的以健康為中心、連續(xù)性、基礎(chǔ)性、預(yù)防性、整體性、綜合性等服務(wù)理念與健康中國理念具有高度的統(tǒng)一性[3]。職業(yè)認同感是一種表現(xiàn)和行為標準，表達了個體對所在組織的責任感和忠誠度。影響職業(yè)認同感的因素既有個體的主觀行為，也有外在的環(huán)境因素。相關(guān)研究顯示，職業(yè)認同的提升能夠提高從業(yè)者的工作滿意度、緩解職業(yè)倦怠以及降低離職意愿，從而促進職業(yè)隊伍的穩(wěn)定性[4]。我國基層醫(yī)療工作主要以全科醫(yī)生為核心，提升全科醫(yī)生職業(yè)認同感，降低全科醫(yī)生的離職意愿，提高全科醫(yī)生的留職率，是推動我國全科醫(yī)療發(fā)展，建立分級診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時，新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生也體現(xiàn)了全科醫(yī)生的重要性并為全科醫(yī)學的發(fā)展提供了機遇[5]。在中央全面深化改革委員會第十二次會議上，習近平總書記提出，要持續(xù)加強我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，推進分級診療制度的建設(shè)，落實公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同的政策。因此，無論是健康中國發(fā)展戰(zhàn)略的主動提出，還是基層醫(yī)療服務(wù)的客觀需求，系統(tǒng)分析全科醫(yī)生的職業(yè)認同感及影響因素都尤為必要，這對于穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，實現(xiàn)健康中國發(fā)展目標非常重要。

1 國內(nèi)外初級衛(wèi)生保健與全科醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 全球初級衛(wèi)生保健服務(wù)供給不足

《阿拉木圖宣言》發(fā)表至今已有40余年，全球健康目標從“2000年人人享有健康”變?yōu)槿窠】蹈采w，初級衛(wèi)生保健依然是實現(xiàn)全球健康策略的基本途徑[6]。但一些研究表明，初級保健服務(wù)的需求將很快超過初級保健提供者(primary care provider，PCP)的服務(wù)能力[7]。隨著病人數(shù)量的增加，現(xiàn)有PCP很難提供所有的醫(yī)療服務(wù)。在美國，全科醫(yī)生的薪酬、社會地位等多方面因素導致初級衛(wèi)生體系面臨嚴峻的挑戰(zhàn)[7]。由于供給側(cè)缺乏基于價值支付的初級保健措施，如醫(yī)療保險質(zhì)量支付計劃，導致患者在支付了一定的醫(yī)療費用后卻并不能得到與之相匹配的醫(yī)療服務(wù)[8]。英國作為世界上第一個建立全民免費醫(yī)療系統(tǒng)的國家，在制度上確立了普遍可及、免費獲取、按需供應(yīng)服務(wù)、一般稅收籌資的全民醫(yī)療宗旨[9]。然而，近年來英國全科醫(yī)生的數(shù)量出現(xiàn)了相對短缺的情況。由于工作量和工作壓力大、全科醫(yī)生培訓資金缺乏以及社會負面評價等因素，導致全科醫(yī)生招募不足且離職人數(shù)增加，這已經(jīng)成為英國全科醫(yī)療發(fā)展面臨的新挑戰(zhàn)[10]。2001年4月，加拿大成立了“未來健康委員會”，正式實施加拿大健康戰(zhàn)略的研究[11]，并提出將《加拿大衛(wèi)生法》中的五個原則作為國家健康戰(zhàn)略制定的指導原則。但其初級衛(wèi)生保健的發(fā)展也同樣面臨一些問題，主要在于早期的金融危機導致公共部門資金凍結(jié)[12]，各級政府與其所資助的初級保健機構(gòu)相互分離，以及全科醫(yī)生薪酬問題，這些都導致了加拿大初級衛(wèi)生保健發(fā)展受阻。中國初級衛(wèi)生保健基金會在2015年設(shè)立了“智慧與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展公益基金”[13]，通過實施“區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)能力提升工程”等公益項目，幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，使其提升工作服務(wù)能力，加強基礎(chǔ)衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè)。但目前中國依舊存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源短缺、服務(wù)能力不強等問題。

1.2 全球?qū)θ漆t(yī)生的重視程度日益提高

近年來，全球各國對全科醫(yī)療和基層衛(wèi)生服務(wù)的重視程度日益提高。2012年荷蘭衛(wèi)生部門出臺衛(wèi)生政策[14]，強化了全科醫(yī)生守門人的地位以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的核心作用。2018年，美國家庭醫(yī)生學會(American Academy of Family Physicians，AAFP)發(fā)布了《基層保健質(zhì)量評估策略的愿景和原則》[15]，明確區(qū)分了質(zhì)量評估和績效評估，給予基層診療機構(gòu)因地制宜自主發(fā)展的自由，在一定程度上減輕了復(fù)雜的評估過程，從而緩解全科醫(yī)生職業(yè)壓力。在新型冠狀病毒肺炎疫情下，英國全科醫(yī)生成為抗擊疫情協(xié)調(diào)戰(zhàn)略的一部分[16]，為國家衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)對疫情、伴隨的流行病以及其他病癥的延遲管理做了充分的準備工作。英國學者Allen等[17]提出，在未來全科醫(yī)生將參與到確定疾病的決定因素這項工作中，并協(xié)助制定疾病干預(yù)措施。在全世界范圍內(nèi)，共同制定預(yù)防疾病和促進健康的干預(yù)措施將成為各地初級衛(wèi)生保健的一項核心政策[18]。2015年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》指出，分級診療服務(wù)體系應(yīng)以“強基層”為重點，努力發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”的作用。2017年，中共十九大報告中明確指出：“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”。2018年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》提出，到2020年全科醫(yī)生職業(yè)吸引力顯著提高的目標。

2 全科醫(yī)生職業(yè)認同研究的現(xiàn)狀及影響因素

2.1 全球全科醫(yī)生職業(yè)認同現(xiàn)狀

伊朗學者Barikani等[19]的研究表明，在伊朗受訪全科醫(yī)生中，職業(yè)認同感較高的男、女性醫(yī)師分別為8%和24%。Dale等[20]經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，21.3%的受訪者對全科醫(yī)生的職業(yè)規(guī)劃持有消極想法。Lambert和Goldacre[21]對2000—2009年的英國醫(yī)學畢業(yè)生進行了未來職業(yè)意向的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有大約20%的醫(yī)生在獲得執(zhí)業(yè)資格后的第一年將全科醫(yī)生作為首選職業(yè)，這與衛(wèi)生部預(yù)估的50%這一目標相差甚遠。Vanasse等[22]的研究表明，一部分加拿大全科醫(yī)生會因職業(yè)滿足感不高而選擇不再從事全科醫(yī)學相關(guān)工作。在中國，甘勇等[23]的研究結(jié)果顯示，78.35%的全科醫(yī)生有中度或高度離職意愿，其中工作滿意度低的全科醫(yī)生離職意愿更高。由此可見國內(nèi)外全科醫(yī)生的職業(yè)認同感普遍較低，這阻礙了世界全科醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。因此，需加強全科醫(yī)生的規(guī)范培訓，采取有效的工作激勵政策，從而提高全科醫(yī)生職業(yè)認同感，降低全科醫(yī)生的離職意愿，促進世界全科醫(yī)療的發(fā)展。

2.2 全科醫(yī)生職業(yè)認同影響因素研究進展

2.2.1 人口學因素研究表明，性別、年齡、工齡、婚姻狀況、職務(wù)、所在地區(qū)和文化程度等是影響醫(yī)護工作者職業(yè)認同感高低的重要因素[24-25]。既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡與職業(yè)認同之間存在正相關(guān)關(guān)系。隨著年齡的增長，全科醫(yī)生的專業(yè)技能和溝通能力逐漸提升，在處理患者病情、醫(yī)患關(guān)系等方面往往更具經(jīng)驗[26]，從而具有更高的職業(yè)認同感。隨著工作時間的增加，人們對其職業(yè)的認識逐漸深刻，其職業(yè)情感越穩(wěn)定[27]。已婚的全科醫(yī)生相較未婚醫(yī)生具有更高的職業(yè)認同感[28]。已婚人員具有穩(wěn)定的家庭關(guān)系，長期從事全科醫(yī)生職業(yè)也表明了對本職業(yè)有較大程度的認同[4]。而未婚醫(yī)生由于婚姻帶來的經(jīng)濟、心理等方面的壓力，以及對該職業(yè)未來的不確定性，導致其職業(yè)認同相對較低。學者李麗清等[29]的研究表明，有管理職務(wù)的全科醫(yī)生職業(yè)認同感更高。可能在于有管理職務(wù)的全科醫(yī)生更容易對他們目前的工作感到滿意，更容易從工作中得到成就感。此外，他們發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)認同有顯著的差別。在中國，中部地區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)認同高于東、西部。憑借振興中部政策的實施，地方政府在教育、經(jīng)濟、醫(yī)療等方面投入大量資金，使得華中地區(qū)的全科醫(yī)生在收入和職業(yè)發(fā)展機會方面更具優(yōu)勢，從而提高其職業(yè)認同水平。

2.2.2 薪酬待遇因素薪酬待遇在很大程度上體現(xiàn)了個人的價值和個人對組織所做的貢獻，而工資滿意度是薪酬水平與醫(yī)生職業(yè)價值觀的交互作用在醫(yī)生主體上的反映，是醫(yī)生自身對薪酬待遇是否滿意的一種感知[30]。Barikani等[19]的研究表明，該地區(qū)全科醫(yī)生承受著持續(xù)的低收入高工作量的壓力，導致其對薪酬待遇不滿，職業(yè)認同感較低。越南的一項研究表明，高薪酬高待遇是全科醫(yī)生職業(yè)認同的重要激勵因素[31]。劉丹等[30]的研究表明，受訪者中僅有9.7%的全科醫(yī)生滿意目前的薪資待遇，而39.0%的全科醫(yī)生對其薪資待遇感到不滿。中等及以上收入水平的受訪者其職業(yè)認同高于中等以下收入水平的受訪者，說明收入水平與職業(yè)認同存在顯著相關(guān)關(guān)系。

當全科醫(yī)生的實際收入未達到預(yù)期水平，個人期望未得到充分滿足時，全科醫(yī)生的工作積極性會下降，其職業(yè)認同感也隨之降低。另外，薪酬待遇與自身期望不平衡會使全科醫(yī)生產(chǎn)生消極的診療態(tài)度，進一步導致全科醫(yī)生工作積極性下降，影響基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量。

2.2.3 社會支持因素社會支持感是指個體在社會中感受到的被尊重、支持和理解的情感體驗，與個體的主觀感受密切相關(guān)，是個體對想要獲得或能夠獲得的外界支持的感知[32]。職業(yè)認同的發(fā)展與個體是否愿意成為某特定群體的成員密切相關(guān)，所以個體與外界的關(guān)系是決定個體職業(yè)認同感的重要因素。社會支持感對個體心理健康的作用也將影響全科醫(yī)生的離職意愿。有研究表明，社會支持的兩個維度：家庭支持、家庭外支持與職業(yè)認同之間也存在中度正相關(guān)關(guān)系[33]?？偟膩碚f，全科醫(yī)生的職業(yè)認同與社會支持感之間存在正相關(guān)關(guān)系。因此，提高社會對全科醫(yī)生職業(yè)的支持度對促進全科醫(yī)生職業(yè)認同感的提高尤為重要。

2.2.4 職業(yè)形象因素職業(yè)形象是個體對自己所從事職業(yè)看法與態(tài)度的集中體現(xiàn)，受到歷史、文化、社會等因素的影響。個體對職業(yè)形象的感知、其他人對該職業(yè)的評價都將被個體內(nèi)化為自身職業(yè)形象的感知。Gaebel等[34]對來自12個國家的1 238名全科醫(yī)生進行了一項關(guān)于職業(yè)形象與污名化的國際多中心調(diào)查，結(jié)果表明，大約17%的醫(yī)生恥辱感平均得分≥3.5分，在他們看來，大多數(shù)公眾對他們的專業(yè)持否定態(tài)度?？梢姴糠秩漆t(yī)生對其職業(yè)具有恥辱感。職業(yè)形象與職業(yè)認同感存在正相關(guān)關(guān)系[33]。職業(yè)認同是一個多面體，它不僅受到歷史、社會和文化因素的影響，也會受到心理因素的影響，這些因素共同作用于個體的“職業(yè)感覺”。近幾年“醫(yī)鬧”事件頻頻發(fā)生，醫(yī)護工作者幾乎成為眾矢之的，輿論使得醫(yī)護工作者的職業(yè)形象受損。新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生，讓醫(yī)護工作者的職業(yè)形象重新得到大眾認可，也促使醫(yī)護工作者提高了對自身職業(yè)的認同感。全科醫(yī)生對自身職業(yè)形象的感知會隨著社會、文化環(huán)境的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，與之不可分離的是對其職業(yè)認同感的影響。

3 提升全科醫(yī)生職業(yè)認同水平的建議

3.1 全科醫(yī)生應(yīng)提高專業(yè)素質(zhì)與社會責任感

在當前的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)護工作者首先應(yīng)不斷提升專業(yè)素質(zhì)，憑借自身專業(yè)知識和技能得到患者的信賴和認同，從而提升自己的職業(yè)認同水平。其次要提高社會責任感，培養(yǎng)職業(yè)道德，以高度的敬業(yè)精神與熱情投入到工作中。最后，醫(yī)護工作者還要善于調(diào)整自己的心態(tài)，不輕易妄自菲薄，面對壓力與挫折要冷靜對待、從容處理。

3.2 醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)加強人才隊伍建設(shè)和改善醫(yī)院管理方式

人才隊伍建設(shè)是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素，完善的衛(wèi)生人才管理制度是基層衛(wèi)生保健體系建設(shè)的重要保障。醫(yī)療管理部門應(yīng)設(shè)法減輕全科醫(yī)生的工作壓力，并采用恰當?shù)募罘绞?，促進其職業(yè)認同感的提升。具體措施為加大人才的引進力度，以滿足崗位缺口，使在編人員的工作強度與壓力得到有效緩解；給予醫(yī)護工作者廣闊的職業(yè)發(fā)展空間，充分尊重其職業(yè)理想；在收入方面給予醫(yī)生足夠的尊重，適當提高其福利待遇。

3.3 社會應(yīng)樹立正確輿論導向

在網(wǎng)絡(luò)迅速發(fā)展的當下，社會輿論所反映的思想觀念和行為方式更具壓倒性效力。它往往有形或無形地構(gòu)成公眾看待問題的普遍價值規(guī)范，社會輿論往往會對公眾個體形成強大的壓力。社會應(yīng)充分利用新聞媒體作輿論宣傳，通過新聞、短視頻、影視文藝作品等途徑在公眾心目中樹立良好的醫(yī)護職業(yè)形象。這不僅是從輿論上對公眾進行引導，更是對全科醫(yī)生自身積極工作的激勵。只有醫(yī)護工作者的職業(yè)形象在社會中得到廣泛支持和認可，他們的價值才能得到充分體現(xiàn)，從而提高其職業(yè)認同的水平。

3.4 政府應(yīng)加大衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)支出

世界衛(wèi)生組織認為，一國衛(wèi)生費用總支出應(yīng)至少占GDP的5%，發(fā)達國家一般為6%～8%，而中國2010年衛(wèi)生支出占比是4.3%，2011年降到1.35%。高健等[35]的研究表明，社會各界一致認為在改善醫(yī)患關(guān)系中起主導作用的應(yīng)當是政府，政府的衛(wèi)生支出不足、社會醫(yī)療保障建設(shè)不完善是導致醫(yī)患關(guān)系緊張的關(guān)鍵因素。另一方面，高薪酬、高待遇是全科醫(yī)生職業(yè)認同得以維持和發(fā)展的重要因素，而職業(yè)認同感的提升是推動我國全科醫(yī)療發(fā)展，建立分級診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、加強初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)建設(shè)，政府加大衛(wèi)生醫(yī)療投入尤為重要。

綜上所述，目前，全球有關(guān)全科醫(yī)生職業(yè)認同的研究比較欠缺，未來需要進一步深入研究。關(guān)注全科醫(yī)生的職業(yè)認同，探索其影響因素，對于穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力具有重要意義。