精神衛(wèi)生公共性視角下的精神障礙污名研究述評(píng)

秦玄， 宋立升

最新的全國(guó)性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人精神障礙(不含老年期癡呆)的終生患病率為16.57%。精神衛(wèi)生資源供給不足、普遍的社會(huì)歧視、疾病負(fù)擔(dān)重等問題成為患者診療的關(guān)鍵掣肘[1]。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速轉(zhuǎn)型，精神衛(wèi)生已成為我國(guó)公共衛(wèi)生建設(shè)中最為重要的部分，關(guān)乎人民群眾的幸福感和社會(huì)的安全穩(wěn)定。為滿足公眾日益增長(zhǎng)的健康需求、推動(dòng)精神衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展，需要舉全社會(huì)之力來構(gòu)建本土精神衛(wèi)生公共性，而精神障礙污名是阻止精神障礙患者獲得衛(wèi)生保健服務(wù)和充分參與社會(huì)生活的最大障礙之一[2]。本文從精神衛(wèi)生公共性的視角，對(duì)精神障礙污名的研究進(jìn)行整理和分析，為精神障礙去污名及提升公共性的精神健康服務(wù)提供參考。

1 關(guān)于精神衛(wèi)生的公共性問題

“公共性”被視為當(dāng)代中國(guó)社會(huì)建設(shè)的根本目標(biāo)和價(jià)值基礎(chǔ)，旨在構(gòu)建和諧的社會(huì)共同體、維護(hù)公平正義、推動(dòng)公民參與并培育公共責(zé)任意識(shí)[3]。精神衛(wèi)生公共性的基本內(nèi)涵可概括為精神障礙患者參與、尊重多樣性的社會(huì)氛圍、說服而非制服的方式以及從根本上對(duì)人之共性的尋求[4]。我國(guó)第一部《精神衛(wèi)生法》的頒布實(shí)施，從法律層面上使用了科學(xué)合理的“精神障礙”定義，保障精神衛(wèi)生服務(wù)體系人性化發(fā)展并尊重患者的知情同意和自主決定權(quán)[5]?！度珖?guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》提出，鼓勵(lì)并引導(dǎo)社會(huì)各界共同參與精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，大力開展精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳和健康促進(jìn)工作，為患者回歸社會(huì)創(chuàng)造理解、接納、關(guān)愛的社會(huì)氛圍[6]。除了營(yíng)造良好的制度環(huán)境，精神衛(wèi)生公共性建設(shè)還面臨著更深層的“軟約束”，即欠缺一種社會(huì)多元力量共同參與的價(jià)值基礎(chǔ)和公民精神[7]。因此，精神衛(wèi)生公共性的建設(shè)需要關(guān)注東西方文化的差異，在精神障礙去污名的實(shí)踐中做到本土化。

2 關(guān)于精神障礙污名背景的研究

精神障礙的病因解釋從宗教到現(xiàn)代科學(xué)經(jīng)過了長(zhǎng)久的歷程，至今也尚未形成普遍的共識(shí)，往往被大眾歸咎于超自然因素和個(gè)人因素[8]，精神障礙患者作為偏離“正常”的異類，長(zhǎng)期以來遭受社會(huì)的普遍污名。傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式將精神障礙視作個(gè)體內(nèi)部的異常，并認(rèn)為發(fā)病狀態(tài)是患者不可控的。從社會(huì)心理學(xué)的歸因理論來看，公眾對(duì)精神障礙的認(rèn)知受到因果歸因穩(wěn)定性和可控性的影響[9]，患者的異常表現(xiàn)被識(shí)別和標(biāo)簽化，形成暴力、無(wú)能、罪惡等刻板印象。由此產(chǎn)生的消極情緒反應(yīng)和歧視行為在文化背景中不斷被習(xí)得和共享，不僅會(huì)影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸，更削弱了患者的自尊，剝奪了他們參與社會(huì)生活的機(jī)會(huì)[10]。社會(huì)學(xué)將污名視為一個(gè)社會(huì)建構(gòu)的概念，在宏觀制度層面、中觀人際層面和微觀個(gè)體層面之間相互滲透。Yang等[11]以中國(guó)人的“面子”為例從道德經(jīng)驗(yàn)的角度理解污名化，傳統(tǒng)儒家思想注重個(gè)人道德品質(zhì)的培養(yǎng)和社會(huì)秩序的維持，精神障礙患者的表現(xiàn)被視為危險(xiǎn)且不可預(yù)測(cè)的，患病是對(duì)個(gè)人不道德行為的懲罰，是對(duì)先輩的不敬。在集體主義文化中，精神障礙的道德歸因進(jìn)一步延伸到家庭和其他人際關(guān)系，患者及親屬被認(rèn)為是“丟臉”的，因此被排除在互惠的人情交往之外，導(dǎo)致其承受更大的負(fù)擔(dān)與社會(huì)孤立。精神衛(wèi)生公共性建設(shè)必須植根于本土的社會(huì)文化背景，理解污名產(chǎn)生的社會(huì)根源并把握其文化內(nèi)涵。

3 關(guān)于精神障礙污名影響的研究

3.1 強(qiáng)化社會(huì)區(qū)隔

社會(huì)選擇論認(rèn)為精神障礙會(huì)導(dǎo)致更低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，由于缺乏向上流動(dòng)的機(jī)會(huì)，將加劇社會(huì)階層之間的區(qū)隔，損害人權(quán)和社會(huì)的公平[12]。目前的研究已充分證明，一旦被貼上“精神障礙”的標(biāo)簽，將嚴(yán)重限制個(gè)人在就業(yè)、住房、醫(yī)療等方面獲取資源的機(jī)會(huì)，阻礙患者及其家屬的社會(huì)參與[13]。污名反映了一種社會(huì)調(diào)整和合理化現(xiàn)有狀態(tài)的方式，通過結(jié)構(gòu)性和人際間的歧視，受污名者被邊緣化。

3.2 削弱患者的主體性

“精神障礙患者”的標(biāo)簽剝奪了個(gè)人的社會(huì)角色，患者一旦認(rèn)同了受污名者的身份，他們的主體性就受到削弱。一項(xiàng)涵蓋20個(gè)歐洲國(guó)家的研究表明，超過21.7%的抑郁癥和雙相情感障礙患者有中度或高度的自我污名感，71.6%的報(bào)告覺察到中度或高度的歧視，受歧視的經(jīng)歷導(dǎo)致其社會(huì)疏離和退縮[14]。在中國(guó)文化背景下，由于擔(dān)心丟臉和讓家庭蒙受恥辱，精神障礙患者更傾向采用保密和回避的策略來預(yù)測(cè)和應(yīng)對(duì)社會(huì)排斥，這不僅會(huì)加劇情緒困擾，更極大地限制了患者自我需求的表達(dá)，使其難以獲得及時(shí)的治療和必要的情感支持[15]。

3.3 加劇非自愿醫(yī)療行為

精神障礙污名不僅會(huì)影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸，阻礙其社會(huì)交往和求醫(yī)行為，精神衛(wèi)生專業(yè)工作者也可能在其服務(wù)和決策中“不自覺”地參與污名化。Corrigan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)同精神障礙污名的醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的治療依從性持悲觀態(tài)度，從而更少考慮為患者優(yōu)化治療方案，這對(duì)精神健康服務(wù)構(gòu)成了威脅。Suwalska等[17]研究顯示，醫(yī)學(xué)院學(xué)生抑郁癥的患病率高，但即使擁有更好的醫(yī)療條件，他們相比普通人群更不愿接受適當(dāng)?shù)闹委煟瑢?duì)疾病污名和自我污名的認(rèn)同將會(huì)對(duì)其職業(yè)生涯產(chǎn)生長(zhǎng)期的負(fù)面后果。

3.4 激化多元價(jià)值沖突

當(dāng)下輿論反映出的污名表達(dá)了一種社會(huì)心態(tài)，媒體為博取關(guān)注，通常利用個(gè)案來影射某個(gè)群體，而信息的即時(shí)性和虛擬性削弱了個(gè)體的責(zé)任，使大眾難以采取理性的態(tài)度來包容差異，這會(huì)加劇污名的影響[18]。Ross等[19]系統(tǒng)綜述顯示，媒體是公眾了解精神障礙的主要信息源，新聞傾向報(bào)道有關(guān)精神障礙的負(fù)面內(nèi)容，過度渲染患者的負(fù)面形象。張晨[20]對(duì)國(guó)內(nèi)主流報(bào)刊所呈現(xiàn)的精神障礙話語(yǔ)進(jìn)行了跨年代分析，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)代的發(fā)展，對(duì)精神障礙進(jìn)行正面價(jià)值評(píng)價(jià)的樣本增多，但患者危險(xiǎn)、弱勢(shì)、無(wú)能等形象建構(gòu)貫穿著所有年代，降低了社會(huì)對(duì)其認(rèn)知和接納的可能。

4 關(guān)于精神障礙去污名策略的研究

4.1 社會(huì)融入

20世紀(jì)中后期，西方興起了“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)，重視發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，為患者提供醫(yī)療管理、技能培訓(xùn)和生活支持，有效促進(jìn)了患者的功能康復(fù)和社區(qū)融入[21]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和公眾精神健康需求的增長(zhǎng)，我國(guó)也在不斷健全醫(yī)院和社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，在社區(qū)開展精神障礙的康復(fù)訓(xùn)練，推進(jìn)精神衛(wèi)生資源的聯(lián)動(dòng)開放，從而為患者融入正常的社會(huì)生活積累社會(huì)資本[22]。研究證明，以心理社會(huì)康復(fù)為導(dǎo)向的社會(huì)融入干預(yù)有助于減少患者的自我污名感，未來要立足于國(guó)情、社區(qū)發(fā)展的水平及精神障礙患者的實(shí)際需求，倡導(dǎo)多元主體共同協(xié)作開展康復(fù)活動(dòng)[23]。只有建立開放對(duì)話、平等協(xié)商的精神衛(wèi)生系統(tǒng)，才能營(yíng)造良好的社會(huì)心理環(huán)境，真正促進(jìn)公眾對(duì)精神障礙患者的理解、接納與支持。

4.2 恢復(fù)患者的主體性

個(gè)體對(duì)污名的感知是在社會(huì)反應(yīng)基礎(chǔ)上的主觀經(jīng)驗(yàn)，人類學(xué)家主張將污名視為普遍的社會(huì)現(xiàn)象，從受污名者的全人視角來理解，避免偏重客體化和道德化[24]。從20世紀(jì)90年代起，西方精神康復(fù)服務(wù)以復(fù)元理念為核心，強(qiáng)調(diào)發(fā)展患者的主體性，通過提供個(gè)體化援助，幫助患者不受疾病后果的局限，發(fā)展生命新的意義和目標(biāo)。我國(guó)將復(fù)元理念引入精神康復(fù)領(lǐng)域的社會(huì)服務(wù)轉(zhuǎn)型已取得了初步積極的效果，這對(duì)提高患者的自尊、改善其生活質(zhì)量和促進(jìn)社會(huì)功能的康復(fù)有重要的現(xiàn)實(shí)意義[25]。我國(guó)精神衛(wèi)生公共性的建設(shè)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，更需要重視社會(huì)工作的作用。社會(huì)工作者的專業(yè)介入方法可以在宏觀上培育社區(qū)意識(shí)，提高公眾的精神健康素養(yǎng)，從而預(yù)防或減少對(duì)精神障礙的偏見和歧視。在微觀上通過個(gè)體或小組工作，可以幫助患者和家屬整合污名的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)掘其自身學(xué)習(xí)的資源和克服逆境的力量，有助于激發(fā)一種積極的身份建構(gòu)，促進(jìn)其自我成長(zhǎng)[26]。

4.3 賦權(quán)

污名所導(dǎo)致的資源匱乏、社會(huì)排斥和孤立可能比精神障礙給患者帶來的負(fù)面后果更嚴(yán)重，這構(gòu)成了一個(gè)重大的公共衛(wèi)生議題。應(yīng)對(duì)結(jié)構(gòu)性的污名需要長(zhǎng)期、持續(xù)的承諾，從根本上改善受污名者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位?！妒澜缧l(wèi)生組織2013-2020精神衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃》指出，應(yīng)當(dāng)賦權(quán)于精神障礙患者并使他們參與到精神衛(wèi)生倡導(dǎo)、政策、立法、服務(wù)提供和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)中，保障其能夠行使全面的人權(quán)，不受歧視地參與社會(huì)和工作[27]。目前的去污名策略研究絕大多數(shù)來自西方國(guó)家，因此要加強(qiáng)對(duì)中低收入國(guó)家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的支持，對(duì)特定的地區(qū)和目標(biāo)進(jìn)行有效的干預(yù)，為精神障礙患者賦權(quán)。賦權(quán)的內(nèi)容包括為精神障礙患者提供適當(dāng)?shù)闹委煿芾?、自助教育和互助小組等資源，鼓勵(lì)患者參與治療決策，通過技能訓(xùn)練增進(jìn)其個(gè)人表達(dá)和自我發(fā)展的權(quán)能以及參與社會(huì)互動(dòng)的人際權(quán)能。另外在提供服務(wù)時(shí)，需要充分考慮保證個(gè)人隱私和系統(tǒng)治療方案的可行性，對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)的培養(yǎng)和激勵(lì)，研究并落實(shí)對(duì)非自愿醫(yī)療的限制和規(guī)范。

4.4 擴(kuò)展社會(huì)認(rèn)同

除了社會(huì)融入、恢復(fù)患者的主體性和賦權(quán)外，以廣泛而包容的視角認(rèn)同多元價(jià)值才能最終促成精神衛(wèi)生公共性。已提出的去污名策略包括教育、與精神障礙患者接觸、抗議或社會(huì)行動(dòng)，對(duì)于成人和青少年的干預(yù)措施有不同的側(cè)重和效果，且一些干預(yù)措施可能適合于特定的人群或文化環(huán)境[28]。因此，持續(xù)有效的去污名實(shí)踐強(qiáng)調(diào)合理配置和培育以文化力量為主的社會(huì)資源，在觀念和價(jià)值觀方面建構(gòu)認(rèn)同度高的意義共同性。這需要開展持續(xù)的研究，一方面將傳統(tǒng)的心理教育、接觸干預(yù)、社會(huì)政策倡導(dǎo)和新穎的敘事、討論、視頻演示等策略進(jìn)行比較或整合，探索更具體有效的方案；另一方面也要關(guān)注精神障礙相關(guān)的文化特異性威脅，發(fā)展本土化和特定干預(yù)對(duì)象的去污名策略。目前國(guó)內(nèi)已嘗試以醫(yī)療紀(jì)錄片的形式來描述精神障礙患者邊緣化的生存狀態(tài)，引發(fā)了社會(huì)各界的強(qiáng)烈反響[29]。通過持續(xù)的專業(yè)科普和多元視角的解讀，能為大眾提供高質(zhì)量的接觸經(jīng)驗(yàn)，從而幫助其整合對(duì)精神障礙的新認(rèn)知，培養(yǎng)真正的同理心，讓社會(huì)更理性地看待精神障礙并對(duì)此保有一份善意和尊重。

5 小結(jié)

精神障礙的污名攜帶著權(quán)力，形塑起知識(shí)和感知的現(xiàn)實(shí)，不僅影響患者的治療與康復(fù)，更是一個(gè)阻礙公共衛(wèi)生建設(shè)的社會(huì)問題，需要依靠公共途徑來解決。我國(guó)本土精神衛(wèi)生的公共性需要加強(qiáng)對(duì)精神障礙社會(huì)歸因的研究，將污名置于社會(huì)實(shí)際，挖掘其背后的文化內(nèi)涵，從而對(duì)污名的內(nèi)在本質(zhì)進(jìn)行更堅(jiān)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)理解。去污名策略的發(fā)展不僅要提高公眾的精神健康素養(yǎng)，更要從患者的主觀心理出發(fā)，從根本上改觀其生活處境。最后要意識(shí)到，喚起社會(huì)對(duì)精神障礙的內(nèi)在認(rèn)同，必然要依靠政府和社會(huì)大眾長(zhǎng)期持續(xù)的努力，精神障礙也不是唯一受污名的群體，只有各領(lǐng)域共同倡導(dǎo)、開放合作，才能為邊緣群體提供最大的社會(huì)支持，幫助他們發(fā)揮互補(bǔ)作用，擺脫污名的桎梏，最終有尊嚴(yán)地回歸社會(huì)。