醫(yī)院等級評審制度實施的現(xiàn)實困境及政策建議

查靜茹， 汪卓赟， 魯超， 陳明壯

醫(yī)院等級評審制度是指由除醫(yī)院之外的第三方權(quán)威組織，對該醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療硬件質(zhì)量、醫(yī)院軟件質(zhì)量進(jìn)行評定，以正確評估和確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否符合醫(yī)療質(zhì)量和安全系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。按照醫(yī)院功能由低到高分為一級、二級、三級，每級根據(jù)醫(yī)院設(shè)備規(guī)模及醫(yī)療服務(wù)水平，分為甲、乙、丙三個等級，三級醫(yī)院增設(shè)特等[1]。國務(wù)院1994年頒布的“醫(yī)院管理條例”中提到的我國實施醫(yī)院等級評估體系，評估委員會根據(jù)評估方法和標(biāo)準(zhǔn)組成，對醫(yī)院的實踐活動和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。我國醫(yī)院等級評審制度的實施，其目的是以患者為中心，規(guī)范醫(yī)院診療行為，從而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建基于患者體驗的療愈環(huán)境，向患者提供更為精細(xì)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。中國的醫(yī)院等級評審工作已經(jīng)實施了20余年，新標(biāo)準(zhǔn)在以往標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，在評審細(xì)則、評審方法、評審要求等方面都更加完善、細(xì)化[3]。通過該研究，找出目前醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)存在的問題，提出相應(yīng)的對策建議，從而更好地進(jìn)行醫(yī)院管理，使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置最優(yōu)化。

1 我國醫(yī)院等級評審制度發(fā)展現(xiàn)況

1.1 起步階段

我國醫(yī)院等級評審制度始于20世紀(jì)70年代末，到目前為止已經(jīng)歷經(jīng)了40余年。1989年11月29日，衛(wèi)生部發(fā)布了“關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知”和“綜合醫(yī)院分類管理標(biāo)準(zhǔn)(試用稿)”，為我國第一輪醫(yī)院等級評審與分級管理工作拉開了序幕[4]。1994年9月國務(wù)院頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，該條例明確規(guī)定在我國實行醫(yī)院等級管理和醫(yī)院等級評審制度[5]。同年，衛(wèi)生部發(fā)布了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估公司章程”，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估的組織、實施和監(jiān)管。

1.2 暫停階段

1998年，由于醫(yī)院評審出現(xiàn)了一些不正之風(fēng)，如盲目擴(kuò)大規(guī)模、注重形式主義等，衛(wèi)生部決定暫停醫(yī)院評審工作，以便能夠腳踏實地的總結(jié)經(jīng)驗，糾正不足。針對以上問題，原衛(wèi)生部廣泛征求相關(guān)醫(yī)院專家意見，總結(jié)“醫(yī)院管理評價指南”的實踐經(jīng)驗，組織專家對“指南”進(jìn)行修訂與完善，于2005年恢復(fù)了醫(yī)院等級評審工作[6]。

1.3 探索發(fā)展階段

2008年，原衛(wèi)生部成立了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司，負(fù)責(zé)組織制定新一輪的評估標(biāo)準(zhǔn)。2011年原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》，要求醫(yī)院重點關(guān)注內(nèi)涵建設(shè)，適度擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，禁止醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模。第二輪醫(yī)院評估正式啟動，堅持以公益性為核心，將條款的公益性放在首要位置，如緊急救援突發(fā)公共衛(wèi)生事件和特殊情況的支持等都是醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，它也是評級醫(yī)院的核心條款[7]。

現(xiàn)今，在我國醫(yī)院的等級評價中，醫(yī)院等級評價是以醫(yī)院等級評價體系為基礎(chǔ)，不僅能引導(dǎo)醫(yī)院硬件方面合理發(fā)展，也能促進(jìn)醫(yī)院軟件方面協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院形成精細(xì)化的長效管理機(jī)制。2018年以來，我國各地多次開展醫(yī)院評審與品質(zhì)促進(jìn)相關(guān)論壇、會議及各種培訓(xùn)，邀請來自各地的業(yè)內(nèi)專家，圍繞醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的凝練完善、評審組織的規(guī)范化管理、評審員的系統(tǒng)化培訓(xùn)以及評審結(jié)果的應(yīng)用推廣展開了激烈的討論與交流[8]。扎實推進(jìn)醫(yī)院等級評審工作的深入開展，使醫(yī)院等級評審結(jié)果能夠真正應(yīng)用于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、運行效率、持續(xù)發(fā)展、患者滿意度等各方面。不斷吸取經(jīng)驗，探索新方法，尋求新思路，描繪適應(yīng)中國國情的醫(yī)院等級評審制度的新藍(lán)圖。

2 我國醫(yī)院等級評審制度實施中出現(xiàn)的現(xiàn)實困境及問題

2.1 部分地區(qū)缺少切實可行的評審制度和標(biāo)準(zhǔn)

在具體實施過程中，各級醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)有些規(guī)定不合理，如要求病床占用率≤93%[9]；以及患者隱私權(quán)的保護(hù)。這些條款設(shè)置過于復(fù)雜，使得一些三級醫(yī)院都難以達(dá)到這些評審要求。新版評審標(biāo)準(zhǔn)允許省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)自身地域特點，對評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“條款只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則進(jìn)行調(diào)整，這項原則沒有考慮到各地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡的特點，很多地區(qū)無法做到“條款只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”這一點，這是一種過度追求完美主義的做法并不適用我國國情，也無法推行下去。當(dāng)一些地區(qū)無法滿足評估標(biāo)準(zhǔn)時，將導(dǎo)致衛(wèi)生部門逐步放寬標(biāo)準(zhǔn)，從而挑戰(zhàn)醫(yī)院等級評估標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性。并且我國評審標(biāo)準(zhǔn)滯后，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷推進(jìn)，一些新的質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效的政策和要求未能在標(biāo)準(zhǔn)中充分體現(xiàn)。一些評審條款較為復(fù)雜，不夠凝練清晰，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法做好評審前準(zhǔn)備，難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.2 評審專家隊伍能力良莠不齊

同質(zhì)化的評審專家隊伍建設(shè)是提高現(xiàn)場評審質(zhì)量的關(guān)鍵步驟，評審專家的同質(zhì)化是保障評審結(jié)果、提高評審效率，使評審結(jié)果客觀公正的重要保障[10]。國家醫(yī)院管理研究所開展過對評審專家進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)教學(xué)的活動，該活動對于評審專家掌握了解評審條款，提高醫(yī)院等級評審現(xiàn)場評價過程中的評價質(zhì)量具有關(guān)鍵作用。然而，在一些衛(wèi)生事業(yè)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，評審過程中不科學(xué)、不公正的情況仍然無法避免。這些地區(qū)所選派的醫(yī)院等級評審專家都未通過正規(guī)的遴選，未經(jīng)歷規(guī)范化培訓(xùn)，大部分是沒有接觸過醫(yī)院評審的臨床醫(yī)務(wù)人員臨時充數(shù)，這些所謂的“評審專家”未能了解掌握各項評審條款內(nèi)容和打分細(xì)則，對各項評審標(biāo)準(zhǔn)的理解也各不相同，很難達(dá)到評審結(jié)果的同質(zhì)化，使評審質(zhì)量參差不齊。

2.3 缺乏公平合理的評審監(jiān)督考核體系

目前，在我國醫(yī)院等級評審工作開展過程中，缺乏一套公平合理的監(jiān)督機(jī)制。不少醫(yī)院在評審前后，因利益等相關(guān)因素，使用非法手段，擅自左右評審結(jié)果，嚴(yán)重違背醫(yī)院等級評審紀(jì)律，使評審結(jié)果有失公平。還有部分評審專家，由于遴選制度不規(guī)范，缺乏責(zé)任感，或者缺少現(xiàn)場評審相關(guān)經(jīng)驗，對于評審過程中涉及的追蹤方法學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識技能掌握不到位，在現(xiàn)場評審過程中隨意打分，降低評審質(zhì)量，嚴(yán)重影響評審結(jié)果的科學(xué)性和合理性[11]。甚至還出現(xiàn)一些不遵守現(xiàn)場評審環(huán)節(jié)的規(guī)章制度，濫用權(quán)力，只做表面工作，大搞形式主義、面子工程的現(xiàn)象。

3 完善我國醫(yī)院等級評審制度的政策建議

3.1 完善評審標(biāo)準(zhǔn)體系，構(gòu)建科學(xué)適宜的評審體系

3.1.1 國家層面國家衛(wèi)生健康委員會作為衛(wèi)生行政主管部門，作為首要動力因素，應(yīng)作為醫(yī)院等級評審制度變遷的主要動力，在借鑒國際優(yōu)秀醫(yī)院等級評審經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)實國情和現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布情況，不斷優(yōu)化、改進(jìn)我國醫(yī)院等級評審制度，使其與時俱進(jìn)，具有可實施性，能更好地引導(dǎo)受評醫(yī)院硬件設(shè)施和軟件設(shè)施協(xié)調(diào)發(fā)展，能夠真正解決患者看病難、看病貴問題，使分級診療方針落實下去，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.1.2 政府層面對于醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，政府應(yīng)當(dāng)給予受評醫(yī)院所屬省級的衛(wèi)生行政主管部門一定的自由裁量權(quán)，省級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合該地區(qū)實際經(jīng)濟(jì)、政治、社會、文化發(fā)展等情況，因地制宜，向國家衛(wèi)生健康委員會提出申請，在有充分理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，適度降低該地區(qū)的醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理，有的放矢，為構(gòu)建常態(tài)化的醫(yī)院評審體系提供保證[12]。同時，對于現(xiàn)行的648條醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的落實情況，組織相關(guān)專家召開論證會，對其內(nèi)容進(jìn)行刪減，避免評審條款過于復(fù)雜，使評審標(biāo)準(zhǔn)更加凝練。對部分評審方法進(jìn)行改進(jìn)，使其更有操作性。并且可以適當(dāng)增加日常統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)所占權(quán)重，建議拓展DRGs指標(biāo)在醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用。

3.2 提高專業(yè)技能，建立能力同質(zhì)化的評審專家隊伍

評審專家是醫(yī)院等級評審質(zhì)量的保證，是受評醫(yī)院接受醫(yī)院等級評審后的監(jiān)督員。如果評審專家的質(zhì)量得不到保證，對評審標(biāo)準(zhǔn)各項條款理解能力參差不齊，則會影響評審結(jié)果的科學(xué)性、客觀性、公正性。因此，我國衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立能力同質(zhì)化的評審專家隊伍，統(tǒng)一評審專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)，建立專家?guī)?，?yán)格專家?guī)斓臏?zhǔn)入制度，形成動態(tài)管理機(jī)制。采取線上和線下兩種形式，加強(qiáng)對評審專家的常規(guī)培訓(xùn)和管理工作，并相應(yīng)地提出一系列獎懲措施，來保證專家參與培訓(xùn)的積極性。通過相關(guān)培訓(xùn)和考核，提高評審專家的專業(yè)技能，從而使整個評審專家的專業(yè)技能盡可能達(dá)到同質(zhì)化的水平。

3.3 提升評審質(zhì)量，引入客觀獨立的第三方評審

承擔(dān)醫(yī)院等級評審工作的組織是在國家衛(wèi)生行政評審委員會主導(dǎo)下，由國家衛(wèi)生行政部門組建或由其委托的第三方機(jī)構(gòu)開展。若持續(xù)由國家政府部門組織團(tuán)隊、成立專家組、開展醫(yī)院等級評審，則會陷入衛(wèi)生評衛(wèi)生的環(huán)境，難以保證醫(yī)院等級評審的社會公信力。我國的第三方評審由于受到政府部分干預(yù)，部分缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M織架構(gòu)和精細(xì)的管理體制，自律性和自治性不強(qiáng)。鑒于國際醫(yī)院等級評審的先進(jìn)經(jīng)驗，醫(yī)院評審只有不斷科學(xué)量化考評體系，強(qiáng)化醫(yī)院在社會屬性、功能方面的考核評價，不斷增強(qiáng)患者的參與意識，引入與國際接軌的、符合中國特色的醫(yī)院評審制度，才能避免陷入困境。引入客觀獨立的第三方評審，建立一套行之有效的制約與監(jiān)督機(jī)制，接收來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會大眾以及媒體的三方監(jiān)督，從制度和監(jiān)管兩個層面來保證第三方評審的客觀性和公正性，提高評審結(jié)果的可信性和說服力。同時建議構(gòu)建預(yù)評價機(jī)制，預(yù)評價是指在正式的醫(yī)院等級評審之前開展一次評價工作，這樣有助于醫(yī)院預(yù)判自身不足，以便及時改進(jìn)，更好地迎接正式的醫(yī)院等級評審工作。

3.4 強(qiáng)化監(jiān)督和反饋，建立評審結(jié)果持續(xù)改進(jìn)體制機(jī)制

醫(yī)院等級評審結(jié)果應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院等級掛鉤，1989年版《醫(yī)院等級評審辦法》(以下簡稱《辦法》)對醫(yī)院等級評審結(jié)果的應(yīng)用有明確解釋，即醫(yī)院級別，對應(yīng)掛號及床位收費應(yīng)適當(dāng)拉開檔次。然而最新版《辦法》中并未明確提及醫(yī)院等級評審結(jié)果的應(yīng)用。這種情況變相而言是剝奪了患者的知情權(quán)，因為雖然《辦法》并未對醫(yī)院級別的費用做出任何說明，但據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院人均住院費用還是比二級醫(yī)院要高。醫(yī)院等級評審結(jié)果應(yīng)當(dāng)與其他行政主管部門掛鉤，行政主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)日常監(jiān)管工作，依法執(zhí)業(yè)，組織相關(guān)部門對于某些問題(如醫(yī)院床位使用量)進(jìn)行專項督察。為提高監(jiān)督工作效率，可以開發(fā)一些信息軟件，如小程序等，日常監(jiān)督工作可以采取電子存檔等方式，使評審工作有據(jù)可依，保證可追溯性和真實性。甚至可以依托遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，進(jìn)行隨時抽查，使醫(yī)院等級評審監(jiān)管工作高效、便捷，與時俱進(jìn)。