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    基于“藏泄互用”以柴芍壽胎湯加減治療功能失調(diào)性子宮出血

    2021-03-28 03:48:45任郭英肖新春蔣圓娟石小蓉李彪
    廣西中醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:柴芍藕節(jié)經(jīng)量

    任郭英,肖新春,蔣圓娟,石小蓉,李彪

    (1.重慶市梁平區(qū)中醫(yī)院,重慶405200;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西咸陽712000)

    功能失調(diào)性子宮出血(簡稱“功血”),是由于下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)引發(fā)的子宮不規(guī)則出血,而全身及內(nèi)外生殖器無器質(zhì)性病變。為婦科常見病之一,臨床可分為無排卵性和有排卵性功血。其中有排卵型功血類似于中醫(yī)婦科學(xué)中的月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及經(jīng)間期出血,無排卵型功血屬中醫(yī)“崩漏”的范圍[1-3]。筆者基于肝腎“藏泄互用”理論,自擬柴芍壽胎湯加減治療功血獲效顯著,現(xiàn)將臨證體會(huì)介紹如下。

    1 肝腎“藏泄互用”理論內(nèi)涵

    1.1 腎——藏中有泄“封藏”一詞最早見于《素問·六節(jié)藏象論》“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”,此“封藏”即封閉、潛藏精氣之義[4]。就腎的特性而言,腎屬水,通冬氣,冬季寒冷,百蟲蟄伏,體現(xiàn)出腎的封藏作用;就腎的功能而言,腎的潛藏特性決定了一切潛藏、攝納、封閉的生理活動(dòng)皆由腎所主,表現(xiàn)在腎主水、司二便,腎藏精血,腎主納氣,腎固胞胎等,換句話而言,一切營養(yǎng)物質(zhì)(精、氣、血、津液)包括生命活動(dòng)本身的封藏,均是腎封藏之本的科學(xué)內(nèi)涵[5-6];然腎精滿溢泄,腎一方面輸布精、氣、血、津液于體外,一方面輸布營養(yǎng)物質(zhì)于其他臟腑,以供機(jī)體需要。這就充分說明腎對精、氣、血、津液的封藏是藏中有泄,而非僅僅閉藏。

    1.2 肝——泄中寓藏“疏泄”一詞最早出現(xiàn)于《素問·五常政大論》“土疏泄,蒼氣達(dá)”,此疏泄即為疏通、暢達(dá)之義。就肝的特性而言,肝屬木,通于春氣,具有升發(fā)生長,條達(dá)疏暢的特性;就肝的功能而言,肝藏血,包括貯藏血液和調(diào)節(jié)血量兩個(gè)方面,當(dāng)機(jī)體需要時(shí),肝將貯藏的血液用于人體生命活動(dòng);當(dāng)機(jī)體不需要時(shí),多余的血液貯藏于肝。肝藏血是肝主疏泄在血液運(yùn)行中的具體體現(xiàn),肝的功能體現(xiàn)藏與泄的統(tǒng)一,由此可見肝主疏泄,但泄中寓藏[7-8]。

    1.3 肝腎——藏泄互制互用“肝主疏泄”與“腎主封藏”,二者即對立互制,又互根互用,相反也相成,共同調(diào)節(jié)著全身臟腑、氣血津液的正常運(yùn)行。就血的運(yùn)行而言,血液在脈中正常循行有賴于肝與腎的共同作用,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),推動(dòng)血液運(yùn)行,主開;腎藏精血,主合;肝腎二臟一開一合,藏泄互制互用,共同維持著血液的正常運(yùn)行。

    2 月經(jīng)的生理、病理與肝腎二臟的關(guān)系

    2.1 “肝腎同為女子先天”,與月經(jīng)的產(chǎn)生密切相關(guān)月經(jīng)是天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于子宮而產(chǎn)生的?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?!蹦I氣充盛,天癸按時(shí)而至,任脈通暢,沖脈氣血充盛,是月經(jīng)來潮的先決條件[9]。腎為先天之本,元?dú)庵I中貯藏精血,是構(gòu)成月經(jīng)的原始物質(zhì)。女子以血為本,以血為用,肝藏血,主疏泄,調(diào)節(jié)血量,參與女子一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各個(gè)環(huán)節(jié),與月經(jīng)的產(chǎn)生密切相關(guān)。此外肝腎精血互化互用,精血同源。故有“肝腎同為女子先天”之說[10]。

    2.2 肝腎功能失常與功能失調(diào)性子宮出血的關(guān)系“肝腎同為女子先天”,不僅生理上與月經(jīng)產(chǎn)生密切相關(guān),病理上也相互影響,肝疏泄太過,腎封藏不及,則月經(jīng)先期,月經(jīng)過多,或崩漏;時(shí)而疏泄太過,時(shí)而封藏太過,則月經(jīng)先后不定期。功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)生的總的來說是肝腎藏泄功能失常,機(jī)體陰陽轉(zhuǎn)化失常,沖任不固,血海蓄溢失常。其基本病機(jī)為肝腎陰血虧虛,無法制約肝陽,陽氣病理性偏亢,血熱破血妄行,即“陰虛陽搏謂之崩”。

    3 柴芍壽胎湯治療功能失調(diào)性子宮出血的機(jī)理闡釋

    壽胎丸最早見于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,原方用于治療滑胎和預(yù)防流產(chǎn)。由菟絲子(炒熟)四兩,桑寄生二兩,川續(xù)斷二兩,阿膠二兩組成,具有補(bǔ)腎、安胎、固沖的功效[11]。近年來隨著對壽胎丸不斷的研究發(fā)現(xiàn)其不僅在治療先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中有很好的療效,對于婦科出血性月經(jīng)病也有治療作用。壽胎丸中菟絲子平補(bǔ)陰陽,補(bǔ)腎益精,為君藥;桑寄生性平和,不溫不燥,助菟絲子補(bǔ)益肝腎,為臣藥;續(xù)斷補(bǔ)腎固精,助菟絲子、桑寄生補(bǔ)肝腎,固沖任,為佐藥;阿膠滋養(yǎng)陰血,為佐助藥兼佐制藥,使沖任血旺,兼有止血作用。

    二至丸記載于明朝《醫(yī)便》中,由女貞子、旱蓮草各50 g組成,具有補(bǔ)益肝腎、滋陰止血作用[12]。清·汪昂《醫(yī)方集解》指出該方具有益肝補(bǔ)腎的功效,能益下而榮上,強(qiáng)陰而黑發(fā)。研究表明二至丸治療婦科月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長、崩漏以及婦女更年期綜合征等疾病有很好療效[13-14]。

    柴芍壽胎湯為在壽胎丸及二至丸基礎(chǔ)上,去菟絲子,加入柴胡、白芍、龜板、山茱萸、生地黃、地骨皮、藕節(jié)炭,同時(shí)加入食用醋1勺而成。方中續(xù)斷、桑寄生、山茱萸補(bǔ)腎氣,固沖任;女貞子、墨旱蓮滋陰止血;柴胡、白芍疏肝柔肝;龜板滋陰潛陽;生地黃、地骨皮既滋腎陰,又清腎中虛火;阿膠養(yǎng)血止血;藕節(jié)炭祛瘀止血,止血而不留瘀。全方補(bǔ)而不滯,藏中有泄,泄中寓藏,通過滋腎清熱、疏肝柔肝、調(diào)固沖任,恢復(fù)肝腎藏泄功能;加入止血藥物以加強(qiáng)止血之力;同時(shí)加入食醋1勺取其酸性,一則酸性入肝,可收斂固澀,二則“酸”防止藥物過于滋膩,三則酸性引藥直達(dá)病所,以此達(dá)到治療功能失調(diào)性子宮出血的作用。

    臨床根據(jù)患者癥狀及特點(diǎn)辨證用藥,若見肝陽偏亢者,在此基礎(chǔ)上加入龍骨、牡蠣以平肝陽,固澀止血;若腎氣、腎陰不足則調(diào)整補(bǔ)腎藥物劑量,以加強(qiáng)固攝沖任之力,如兼見脾虛癥狀則加入黨參、黃芪等補(bǔ)益脾氣。

    4 典型病例

    患者,女,42歲,初診日期:2021年5月10日。主訴:經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,伴經(jīng)期延長淋漓不盡5+月,再發(fā)加重半個(gè)月?,F(xiàn)病史:患者既往月經(jīng)基本正常,周期27~30 d,經(jīng)期6~7 d,經(jīng)量一般,色暗紅,有少許小血塊,末次月經(jīng):2021年4月25日。5+月前無明顯原因出現(xiàn)經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,周期23~36 d,經(jīng)期延長至10~15 d。經(jīng)量多時(shí)如解小便,伴大量血塊,約多于既往經(jīng)量1/3~1/2,色暗紅,無異味,量少時(shí)約為既往經(jīng)量1/2,伴頭脹,手足心發(fā)熱,夜晚尤甚,下腹及腰骶部酸痛不適,陰道分泌物多,色黃或白,有少許異味。曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以消炎、止痛及止血藥物治療,下腹及腰骶部酸痛癥狀好轉(zhuǎn),陰道分泌物較前明顯減少,但月經(jīng)仍不能按時(shí)潮與止,3個(gè)月前因出血量多在外院行分段診刮術(shù)及取環(huán)術(shù),子宮內(nèi)膜病理檢查提示:子宮內(nèi)膜組織呈增生期改變,不伴非典型增生,之后未予系統(tǒng)治療。

    本次月經(jīng)提前10 d來潮,開始1周月經(jīng)量多,色鮮紅,夾有少許血塊,1周后月經(jīng)量逐漸減少,色暗紅,有小血塊,淋漓不盡,持續(xù)至今,伴明顯腰酸,手足心熱,頭脹、頭暈、心慌、乏力,眼睛干澀,大便干,2~3日1解,小便稍黃,舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。婦科檢查:外陰:已婚已產(chǎn)式,兩側(cè)小陰唇潮紅;陰道:暢,陰道壁潮紅,見暗紅色血液,量不多;宮頸:中度肥大,見多個(gè)大小不等潴留囊腫,充血,宮頸舉痛及搖擺痛(-),接觸性出血(-);子宮:前位,質(zhì)中,活動(dòng)度可,壓痛(-);雙側(cè)附件未見明顯異常包塊,輕壓痛。入院后婦科彩超提示:子宮內(nèi)膜厚約9 mm。西醫(yī)診斷:功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷:崩漏,辨證為肝腎陰虧、陰虛火旺型,治法:滋腎疏肝,涼血止血。藥用柴芍壽胎湯加減,組成:續(xù)斷12 g,桑寄生10 g,山茱萸20 g,五味 子12 g,龜板15 g,烏賊骨15 g,仙鶴草20 g,鉤藤10 g,柴胡12 g,黃芩12 g,白芍20 g,茜草12 g,藕節(jié)炭10 g,女貞子12 g,墨旱蓮12 g,地骨皮12 g,白薇10 g,炙甘草10 g。5劑。

    二診(2021-05-15):患者訴服藥5劑后,經(jīng)量明顯減少,頭脹、頭暈、眼睛干澀、手足心熱有所好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗紅,有瘀斑,苔薄白,脈細(xì)澀。上方去仙鶴草、山茱萸、五味子、烏賊骨,加入蒲黃9 g、五靈脂9 g,7劑。

    三診(2021-05-30):于上次服藥5 d后陰道流血停止,頭脹、頭暈、眼睛干澀、手足心熱癥明顯好轉(zhuǎn)。陰道流血停止7 d后(2021-05-27)月經(jīng)來潮,現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)量稍多,色鮮紅,伴口干、手足心熱、輕微腰酸、頭暈不適,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。一診方藥去鉤藤,加入生地黃10 g,7劑。

    四診(2021-06-16):口服中藥3 d后月經(jīng)量明顯減少,5 d后陰道流血停止,繼續(xù)服用完剩余2劑,現(xiàn)手足心時(shí)有發(fā)熱、頭暈,癥狀輕,予以柴芍壽胎湯去藕節(jié)、女貞子、墨旱蓮,服用5劑。

    五診(2021-07-01):訴于2021-06-26來潮,月經(jīng)量基本正常,色紅,無血塊,手足心夜間輕微發(fā)熱,余無不適,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。繼續(xù)予以柴芍壽胎湯去山茱萸、藕節(jié)炭,5劑。

    于2021年7月5日電話隨訪,患者訴口服中藥2 d后,陰道流血停止,手足心無明顯發(fā)熱。2021年8月5日電話隨訪,患者訴2021年7月28日月經(jīng)來潮,經(jīng)量正常,經(jīng)色暗紅,有少許小血塊,于2021年8月3日自行停止,無不適。

    按語:本例患者月經(jīng)周期或提前或推后,經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,經(jīng)期延長,連續(xù)發(fā)生5+月,屬于中醫(yī)崩漏的范疇。結(jié)合兼證和舌脈,辨證屬于肝腎陰虧、陰虛火旺。其病因病機(jī)為肝腎虧虛,不能榮養(yǎng)腰部及肢體,出現(xiàn)腰部酸軟,足軟乏力;陰血虧虛日久,陰不潛陽,出現(xiàn)頭脹,頭痛;陰血虧虛,虛火上炎致眼睛干澀;火熱灼津,致大便干結(jié),2~3日一解,小便黃;肝腎陰血虧虛,肝腎藏泄失常,虛火擾動(dòng)沖任,火熱破血妄行,致月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,經(jīng)期延長;舌紅,苔薄黃,脈數(shù)為陰虛火旺之象。本病病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),病位在胞宮沖任,故治療不能單純?yōu)a火,應(yīng)泄中有藏,藏中寓泄,顧護(hù)肝腎之陰?;颊叱踉\時(shí)已有5+月病史,期間因月經(jīng)量多,行分段診刮術(shù)及取環(huán)術(shù)治療,病理檢查結(jié)果提示:子宮內(nèi)膜呈增生期改變,排除子宮內(nèi)膜惡性病變可能,此次為月經(jīng)第15天,經(jīng)量不多,淋漓不盡,按照治療崩漏“塞流-澄源-復(fù)舊”,應(yīng)塞流與澄源同治,首診時(shí)選用柴芍壽胎湯加入止血藥物,補(bǔ)肝腎之陰血,清肝腎之火,涼血止血。方中加入固澀止血之仙鶴草,具有收斂之性的五味子、山茱萸、烏賊骨,涼血止血之茜草,滋陰止血之女貞子、墨旱蓮,化瘀止血之藕節(jié)炭,達(dá)到快速止血的目的,同時(shí)兼顧腎陰虛火旺、肝火旺之特征,予以滋腎陰、清肝腎之火的藥物續(xù)斷、桑寄生、龜板、柴胡、黃芩、白芍、地骨皮、白薇;針對患者頭暈、頭脹癥狀加入龜板及鉤藤滋腎、平肝潛陽;二診患者腎陰虛火旺及肝火旺癥狀有所緩解,但舌暗紅,有瘀斑,脈細(xì)澀,遂去收澀之仙鶴草、山茱萸、五味子、烏賊骨,加入蒲黃、五靈脂化瘀止血;三診患者為月經(jīng)第4天,月經(jīng)量多,無頭暈、頭脹不適,遂去平肝潛陽之鉤藤,治以補(bǔ)腎、清泄腎中虛火、止血治療;四診患者陰道流血停止,遂去柴芍壽胎湯中藕節(jié)、女貞子、墨旱蓮,治以補(bǔ)腎固沖、滋陰清熱,緩解手足心時(shí)有發(fā)熱、頭暈不適;五診患者為月經(jīng)第6天,輕微手足心發(fā)熱,繼續(xù)予以柴芍壽胎湯去山茱萸、藕節(jié)炭以補(bǔ)腎、滋陰、清熱復(fù)舊治療。

    5 結(jié)語

    朱丹溪曰“陰常不足,陽常有余”“女子以血為本,以血為用”。功能失調(diào)性子宮出血基本病機(jī)為肝腎陰虛血虧,虛火上擾,火熱擾動(dòng)血海,血海蓄溢失常?;謴?fù)肝腎藏泄功能是治療功能失調(diào)性子宮出血的關(guān)鍵。此外在治療時(shí)結(jié)合月經(jīng)周期“陰陽消長轉(zhuǎn)化”規(guī)律,經(jīng)后期重在滋補(bǔ)肝腎陰血,清泄肝腎之火,謹(jǐn)防提前轉(zhuǎn)陽;排卵后加用藥物固攝沖任,警惕提前轉(zhuǎn)陰。對于崩漏的患者要注意分清輕重緩急,辨證加減藥物,遵循“塞流-澄源-復(fù)舊”的治療法則,使陰平陽秘,肝腎藏泄功能正常,沖任得固。

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