馬文紅主任醫(yī)師運(yùn)用小柴胡湯臨證經(jīng)驗(yàn)舉隅

宋雯婷，白應(yīng)松

（1.彭若玲診所，四川綿陽621000；2.四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，四川綿陽621000）

指導(dǎo)馬文紅

馬文紅主任醫(yī)師為全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾任成都中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床工作三十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅長治療兒科常見病、多發(fā)病及疑難雜病。馬文紅主任醫(yī)師在數(shù)十年的臨床工作中常用經(jīng)方治療兒科雜病，小柴胡湯是其中之一。吾有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理馬文紅主任醫(yī)師運(yùn)用小柴胡湯治療疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 小兒咳嗽變異性哮喘

小兒咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種隱匿形式。臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個(gè)月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重，很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難。本病臨床無發(fā)熱等感染征象，或經(jīng)長時(shí)間抗生素治療無效，用支氣管擴(kuò)張劑可使癥狀緩解，多數(shù)患兒有個(gè)人或家族過敏史。本病任何年齡均可發(fā)生，兒童發(fā)病率較高。

1.1 病因病機(jī)小柴胡湯證中“往來寒熱”，不能簡單地看成是發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)的癥狀?！巴鶃砗疅帷笨蓮囊韵聨讉€(gè)方面考慮：此病休作有時(shí)，發(fā)作具有規(guī)律的疾病?！翱人宰儺愋韵北憩F(xiàn)為早晚發(fā)作性咳嗽，運(yùn)動(dòng)后加重的規(guī)律性咳嗽；疾病過敏性癥狀，如對(duì)溫度、濕度、氣壓、光照、氣候及居住環(huán)境過敏。

咳嗽變異性哮喘的特征和機(jī)理：第一，休作有時(shí)，發(fā)作有規(guī)律。該病表現(xiàn)為夜間和清晨發(fā)作性咳嗽，運(yùn)動(dòng)后咳嗽加劇，這是“往來寒熱”之意的延伸；第二，咳痰清稀，或呈泡沫痰，苔白，表明熱象不顯；第三，病程長，反復(fù)發(fā)作1個(gè)月以上，這時(shí)邪正雙方處于膠著狀態(tài)，顯示正氣不足。故其病機(jī)為小兒神氣怯弱，正氣不足，邪氣侵入，由表入里，邪正相爭，困于少陽［1］。早晚陰陽交替時(shí)，會(huì)打破正邪間的僵持狀態(tài)，影響肺的宣肅，故而該病早晚及活動(dòng)時(shí)咳嗽加劇。

小柴胡湯具有和解少陽、扶正祛邪之功。方中柴胡，氣輕清、味芳香，疏泄氣機(jī)導(dǎo)邪外出；黃芩助柴胡由里達(dá)外，透邪肅肺熱而治咳；人參、甘草、大棗益氣健脾。脾運(yùn)則無生痰之源，益氣扶正以御邪于外；半夏、生姜化痰散飲?？v觀全方，小柴胡湯既通表里內(nèi)外，又能調(diào)達(dá)上下升降，疏暢三焦氣機(jī)。因此小柴胡湯治療正氣不足而致外邪引動(dòng)伏疾的咳嗽變異性哮喘，切中病機(jī)［2］。

1.2 典型病案患者，女，6歲，2020年7月20日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1個(gè)月余?；純耗赣H述1個(gè)月前患兒無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，自行于門診購買藥物口服治療（具體不詳），無明顯效果。12天前曾于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院輸液治療，西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。經(jīng)治療（具體不詳）癥狀緩解后出院，出院后病情反復(fù)?，F(xiàn)癥見：咳嗽不止，晨起為甚，痰以泡沫痰為主，夜間入睡時(shí)汗多，食少，大便偏干，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，正虛邪戀證。予小柴胡湯加味，組成：法半夏9 g，大棗15 g，黃芩9 g，蟬蛻12 g（另包后下），烏梅30 g，黨參12 g，甘草6 g，生姜10 g，北柴胡10 g，蜜百部15 g，黃芪10 g，建曲15 g，炒山楂15 g，五味子8 g。共3劑，每日1劑，水煎服，每日3次，每次口服120 ml。2020年7月27日二診，患者服上藥后，咳嗽癥狀較前減輕過半，仍食少，大便正常，苔薄白，脈偏數(shù)。上方去烏梅、五味子，繼服3劑，鞏固療效。2020年8月3日三診，患兒無明顯咳嗽，偶有咯痰，痰白，食少，汗多。故擬六君子湯加味，治以補(bǔ)氣、健脾、化痰，再服3劑后諸癥皆消。1個(gè)月后電話隨訪，患者痊愈，未再復(fù)發(fā)。

按：患者反復(fù)咳嗽1個(gè)月余，且晨起發(fā)作，病情纏綿不愈導(dǎo)致體虛，仍有咳嗽，故而邪氣猶在，用小柴胡湯扶正解表，調(diào)暢氣機(jī)，加五味子、烏梅斂肺止咳，蟬蛻、蜜百部化痰止咳，黃芪增強(qiáng)正氣，扶正解表等治療。

2 神經(jīng)性尿頻

2.1 病因病機(jī)神經(jīng)性尿頻指非感染性尿頻、尿急。其發(fā)病特點(diǎn)為尿頻、尿急，無夜尿，排尿次數(shù)可從正常的每天6～8次增至20～30次，甚者每小時(shí)10余次，且每次排尿量少。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病主要與肺脾腎有關(guān)。馬文紅主任醫(yī)師臨床上多從“腎蒸騰”“脾散精”“肺輸布”的角度考慮，多用溫補(bǔ)肺脾腎、升提固澀的方藥治之。雖津液輸布、排泄與肺脾腎關(guān)系密切，但全身水液還需以三焦為通道輸布于全身。《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”故其病機(jī)不應(yīng)忽視“三焦決瀆失調(diào)”。而小柴胡湯有調(diào)達(dá)情志、疏利三焦氣機(jī)、宣通內(nèi)外之功［3］，同時(shí)配以五苓散溫陽化氣、利水滲濕，治療本病可取良效。

2.2 典型病案患者，女，15歲，于2019年5月5日就診，主訴：尿頻、尿急半年，加重1個(gè)月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，近1個(gè)月逐漸加重，曾多次到外院就診，排除無器質(zhì)性病變，服西藥無效?，F(xiàn)癥見：尿頻，尿急，不能憋尿超過40 min，面容焦慮，性格內(nèi)向，易生氣，睡眠易驚醒，食尚可，大便正常，舌淡紅，舌邊微紫，舌尖有少量紅疹，脈略弦。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻。中醫(yī)診斷：淋證，證屬氣淋。處方：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏9 g，黨參10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，桂枝12 g，生姜9 g，大棗10 g，炙甘草6 g，合歡皮15 g，益智仁30 g。共3劑，2日1劑，每日3次。2019年5月12日二診：患者服藥期間，小便次數(shù)有所減少，心情好轉(zhuǎn)，睡眠安穩(wěn)。上方黨參改太子參，繼服5劑，以固療效。半年后電話隨訪患者諸癥消除，無復(fù)發(fā)。

按：患者因?qū)W習(xí)壓力大，神經(jīng)緊張，而致氣機(jī)郁結(jié)，膀胱開合功能失常。小柴胡湯能疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)升降，行津液，通利三焦。五苓散為治水之圣劑，對(duì)于水液失常的小便不利或尿急，尿頻，均適宜，故兩者合用起效甚速。

3 過敏性鼻炎

3.1 病機(jī)分析過敏性鼻炎的典型癥狀為晨起或遇冷則打噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢、眼睛癢、鼻不紅腫，舌脈無明顯熱象。但過敏性鼻炎夏、冬季都不易發(fā)作，春秋季節(jié)多發(fā)，因?yàn)榇杭臼顷枤鈴年幊鲫?，秋季是陽氣從陽入陰，過敏性鼻炎正是因?yàn)槿梭w陰陽轉(zhuǎn)換不利才發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為，少陽樞機(jī)不利是過敏性鼻炎的主要病機(jī)。這類患者一般都是偏瘦體型，體質(zhì)較弱。畏風(fēng)怕冷易出汗，說明其氣虛營衛(wèi)不和。同時(shí)，過敏性鼻炎往往伴有眼癢、鼻子癢的癥狀，這是風(fēng)邪特性。所以，過敏性鼻炎有三方面病機(jī)：第一是少陽樞機(jī)不利；第二是營衛(wèi)不和兼氣虛；第三是伴有風(fēng)邪。故用小柴胡湯疏理少陽樞機(jī)［4］，加桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以固氣。根據(jù)患者情況，打噴嚏嚴(yán)重者加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等疏風(fēng)解表或加烏梅抗過敏治療［5］；眼睛癢、鼻癢者用蟬蛻、菊花祛風(fēng)止癢；清涕多者加辛夷花、蒼耳子散寒通竅。

3.2 典型病案患兒，男，8歲，2017年9月10日初診。主訴：鼻塞、打噴嚏、流清涕1年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)癥見：鼻塞、打噴嚏、流清涕，夜間鼻塞難耐，影響睡眠。晨起或者突遇冷空氣噴嚏嚴(yán)重，鼻孔不紅腫，鼻甲不肥大。伴有眼癢、鼻癢、耳朵癢，舌淡苔薄白，脈細(xì)緩，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻淵，屬肺脾氣虛、邪犯少陽證。擬小柴胡湯治療，藥物組成：柴胡9 g，黃芩9 g，半夏9 g，黨參15 g，甘草5 g，生姜9 g，大棗9 g，桂枝9 g，白芍9 g，蟬蛻12 g，烏梅20 g，辛夷花12 g。共3劑，2日1劑，每日3次。2017年9月19日二診：患者鼻塞、流鼻涕均有減輕，效不更方，在上方的基礎(chǔ)上加路路通15 g、黃芪18 g，再服5劑。2017年10月5日三診：患者鼻塞減輕過半，偶爾遇冷打噴嚏。擬方玉屏風(fēng)散加減治療1個(gè)月痊愈。一年后電話隨訪未曾復(fù)發(fā)。

按：過敏性鼻炎根本原因與體質(zhì)有關(guān)，雖病位在肺，但是脾虛氣弱是其根本。故亦應(yīng)注重后期調(diào)理，易感冒汗多者，用玉屏風(fēng)散加味，脾虛面色不華納差者，香砂六君子或者參苓白術(shù)散鞏固療效。

4 結(jié)語

馬文紅主任醫(yī)師臨床運(yùn)用小柴胡湯治療疾病是以《傷寒論》中第97條文“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”作為理論依據(jù)。小柴胡湯證的病機(jī)可以理解為正氣弱，邪氣入［6］。病情纏綿者，正氣虛，邪氣猶在。且馬文紅主任醫(yī)師認(rèn)為小柴胡湯證中的往來寒熱，不應(yīng)僅理解為惡寒發(fā)熱的交替出現(xiàn)，而可以拓展理解為疾病發(fā)作具有一定規(guī)律性。如疾病病情纏綿，遷延不愈，且反復(fù)發(fā)作，發(fā)病具有一定的規(guī)律，或有時(shí)間規(guī)律，或有具有季節(jié)性，或?qū)囟?，寒熱過敏等情況。此類病癥用小柴胡湯治療，往往收效顯著。