后頂穴在王居易經(jīng)絡(luò)診察體系的臨證應(yīng)用*

孟笑男，孫 潔

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035； 2.北京小湯山醫(yī)院，北京 102211)

王居易教授(1939—2017年)乃首都國醫(yī)名師、京城針灸名家，通過50余年臨床經(jīng)驗積累，逐步創(chuàng)立并完善了經(jīng)絡(luò)診察體系，為針灸臨床治療提供了客觀物理檢查方法[1-2]。王居易經(jīng)絡(luò)診察體系將臨證疾病大致分為兩大體系即“內(nèi)科病證”“經(jīng)筋病證”，兩類病證在經(jīng)絡(luò)診察體系中診療思路截然不同[3]，畢生提倡針灸臨床當(dāng)以經(jīng)絡(luò)辨證為主。

督脈后頂穴首見于《針灸甲乙經(jīng)·頭直鼻中入發(fā)際一寸循督脈卻行至風(fēng)府凡八穴第二》[4]，因其位于頭部，古代文獻中對于其主治多局限于治療頭面疾患，《針灸甲乙經(jīng)》中有“風(fēng)眩目眩，顱上痛”“頸項痛”，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中亦有“治目，頸項惡風(fēng)寒，目眩，頭偏痛”[5]。而王居易教授應(yīng)用經(jīng)絡(luò)診察，通過對后頂穴不同于往常的精準(zhǔn)定位及獨特的施針手法，對其“穴名”含義闡釋，發(fā)現(xiàn)其對于特定部位的“筋經(jīng)病證”有著較好的臨床療效，并系統(tǒng)歸納總結(jié)其功用主治。

1 經(jīng)絡(luò)診察中后頂穴的定位

《針灸甲乙經(jīng)》曰：“后頂……百會后一寸五分，枕骨上”[4]，而王居易經(jīng)絡(luò)診察體系中，穴位定位需通過術(shù)者“審”“切”“循”“按”“捫”及患者自身穴位反應(yīng)確定，不單純依靠骨度分寸[6]，故其定位如下：患者取端坐位，術(shù)者拇指指腹從枕骨粗隆上緣沿后正中線向上循推至第2骨性凹陷中即是；術(shù)者亦可用拇指指腹同時沿枕骨兩側(cè)人字縫斜向上循推，人字縫位于中線交點為后頂穴；兩種定位結(jié)果一致方可確認。穴位乃經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之所，故詢問患者指下感覺應(yīng)以酸感為著[2]。

2 經(jīng)絡(luò)診察中針刺后頂穴的手法

2.1 后頂?shù)碾蜓ńY(jié)構(gòu)

王居易教授認為針刺頭部穴位時，因其結(jié)構(gòu)特殊，與其他部位穴位結(jié)構(gòu)不同，“皮、脈、肉、筋、骨”五層次立體結(jié)構(gòu)[1-2]。在頭部腧穴解剖中“脈、肉”層次不明顯，僅剩“皮、骨”之間“筋”的縫隙，且厚度較為淺薄，距離較為接近，故頭部腧穴多采用平刺法；同時進針之前應(yīng)使用經(jīng)絡(luò)診察“按”法確定針刺深度，即穴位所存在的縫隙位于“皮下骨上，兩筋之間”。王居易教授認為現(xiàn)代解剖學(xué)中，肌腱、筋膜等組織屬于經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)中“筋”的范疇[3]，故針體位于帽狀腱膜下層，此層次乃帽狀腱膜與顱骨骨膜之間，如進針未達或透過此層，則針尖將位于帽狀腱膜或骨膜上，此時醫(yī)者自覺針下阻力明顯，患者自覺刺痛或得氣酸脹感不明顯，而影響臨床療效。

2.2 后頂?shù)尼槾淌址?/h3>

針灸各家歷來對于手法研究可謂百家爭鳴，但王居易經(jīng)絡(luò)診察體系中提倡輕柔單式手法平補平瀉且忌暴力。王居易教授認為使用平補平瀉是將補瀉寓以腧穴本身，由其穴性以及腧穴結(jié)構(gòu)所決定[7]，因此一般并不強調(diào)過多手法。因此王居易教授針刺后頂穴手法操作如下：選取0.30 mm×40 mm毫針(王居易教授認為此規(guī)格以下毫針刺激量小，無法更好激發(fā)督脈經(jīng)氣，故不考慮使用)，由后頂向下沿皮平刺進針，并小幅度輕柔提插捻轉(zhuǎn)針體至局部酸感明顯后，待行進一步特殊手法即搓針導(dǎo)氣。

2.3 搓針導(dǎo)氣法

搓針導(dǎo)氣法乃王居易教授針對后頂穴總結(jié)出的一套特殊行針手法。王居易教授認為頭部腧穴結(jié)構(gòu)僅為“皮、筋、骨”，并且“皮、筋”結(jié)構(gòu)淺薄，常會因為腧穴結(jié)構(gòu)不完整、層次厚度不佳影響針感；而受到物理學(xué)中皮毛與玻璃棒摩擦可產(chǎn)生電荷啟發(fā)，王居易教授認為使針體與上下兩“筋”之間單向摩擦，可使針感增強，且沿摩擦方向產(chǎn)生氣感循行以提高臨床療效。因此針刺后局部出現(xiàn)酸感后復(fù)行搓針導(dǎo)氣法，需患者配合進行[8]：術(shù)者一手拇指與食指固定針柄，另一拇指按壓刺入針身，一般以60～90 r/min之頻率單方向朝下搓動，也可將搓動頻率增至90～120 r/min：王居易教授認為搓針頻率為60～90 r/min時，臨床中多用于經(jīng)筋病所造成的人體后正中部及旁開半寸所出現(xiàn)的慢性勞損、疼痛；而當(dāng)頻率增加至90～120 r/min時，多用于急性經(jīng)筋病造成的瘀滯損傷，此時通過最大程度地搓動針體，以更好地激發(fā)經(jīng)氣，并使得針感循行至損傷部位，使得祛瘀通絡(luò)之功更佳。搓針時患者取端坐位，深吸氣時由腰骶向頸椎逐節(jié)伸直，可循環(huán)操作3～5次，長留針6～8 h。

3 經(jīng)絡(luò)診察中后頂穴的治療作用

王居易教授認為對于后頂穴功效的理解可從其名稱入手：后頂穴乃“督脈氣所發(fā)”[4]，十四正經(jīng)腧穴中含有“頂”字的僅“前頂”“后頂”，且兩穴都位于督脈之上，位于百會穴前后?！绊敗弊忠鉃椤叭梭w最高處”，分前后各一，因此“后頂”字面乃為“后部最高處”，既為督脈脈氣所發(fā)之處，故對人體后部氣血起到統(tǒng)領(lǐng)調(diào)配之功。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，后頂穴位于督脈，故人體后正中線之氣血逆亂可通過后頂穴調(diào)整；同時通過對文獻研究發(fā)現(xiàn)，督脈循行部位并非僅局限于后正中線，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入于腦”，此處“并于脊里”與《靈樞·經(jīng)脈》中督脈別絡(luò)“挾膂上項”都應(yīng)意為沿脊柱兩側(cè)并行而非合為一線[9]，因此督脈循行之處還應(yīng)包括后正中線旁開半寸左右區(qū)域。

督脈乃諸陽之會，可溫陽通絡(luò)、行陽活血。對于后頂穴主治有直接描述的古代文獻主要集中在《針灸甲乙經(jīng)》和《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》，治療內(nèi)科病證為“風(fēng)眩目眩，顱上痛”[4]“治目，頸項惡風(fēng)寒，目眩”[5]；同時對經(jīng)筋病治療主要有“頸項痛”[4]“頭偏痛”[5]；而現(xiàn)代臨床報道多集中于改善腦部供血[10-12]等內(nèi)科病證的治療。通過王居易教授臨床實踐發(fā)現(xiàn)，后頂穴與治療內(nèi)科病證相比，其治療后正中線及旁開半寸部位的經(jīng)筋病證效果更佳。同時王居易教授并不拘泥于后頂穴僅對頭面部疾患治療，而認為其為督脈經(jīng)氣“現(xiàn)露”于外，因此督脈循行體表后正中線及左右旁開半寸之經(jīng)絡(luò)異常[1]，都可在后頂處得到提示和反饋；同時王居易教授認為，筋經(jīng)為病，其病機圍繞“風(fēng)”“寒”“濕”[13]；后頂穴對于“風(fēng)、寒”所致氣滯血瘀之頸、肩、腰和骶部位筋經(jīng)病[13]，有溫陽行氣、祛瘀通絡(luò)之功[8]；但王居易教授認為對于“濕”邪治療收效甚微，可能因督脈本身對于化濕作用有限，還需通過調(diào)整六經(jīng)中太陰經(jīng)以達利濕之功[14]。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一

患者，女性，49歲，主訴“腰部疼痛1 d”，于2018年8月在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診?；颊? d前因用力不慎，出現(xiàn)腰部正中疼痛，并伴隨明顯活動受限，前俯后仰時尤甚，遂至北京大學(xué)第一醫(yī)院，行腰椎X線示“腰椎退行性改變”，考慮“急性腰扭傷”，予外用“扶他林”止痛，第2天自覺疼痛及活動受限緩解不明顯，至我科就診?？滔掳Y見:腰部疼痛，腰骶部正中壓痛明顯，活動受限，納尚可，夜眠差，二便調(diào)，舌暗，苔膩，脈細。西醫(yī)診斷:急性腰扭傷;中醫(yī)屬筋經(jīng)病。察經(jīng)[15]:雙側(cè)手太陽小腸經(jīng)后溪至腕骨廣泛壓痛，后頂穴壓痛明顯，呈強陽性，余察未及明顯經(jīng)絡(luò)異常。考慮患者手太陽小腸經(jīng)及督脈異常，取督脈后頂穴，選用0.30 mm×40 mm毫針平刺進針約30 mm，行提插手法，平補平瀉得氣后采用搓針導(dǎo)氣法，反復(fù)行5次循環(huán)，每次搓針結(jié)束前囑患者大聲清咳1次，即刻囑患者起身逐漸活動腰部，患者訴腰部疼痛及活動受限改善，經(jīng)患者同意后頂穴長留針6 h，第2診結(jié)束疼痛基本消失且活動度如前，3診而愈。

按語：此病例為急性病變，督脈氣滯血瘀為主，故經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)后頂處壓痛明顯；王居易教授認為太陽經(jīng)主表、主寒[16],常與內(nèi)科病證相關(guān)，后溪通督脈，為八脈交會穴，故手太陽經(jīng)亦可出現(xiàn)異常如督脈為病。經(jīng)筋病日久氣血不足，可選取太陽經(jīng),取其益氣之功[17]；此為新病，僅局部氣滯血瘀，故選取后頂穴，激發(fā)經(jīng)氣，益氣活血，化瘀止痛[18]；同時王居易教授強調(diào)，搓針導(dǎo)氣關(guān)鍵一點常被忽略，即最后一聲清咳：借助留針時督脈氣機得以調(diào)暢，患者深吸氣后清咳可使瘀滯由上至下得以改善，同時咳嗽所致局部肌肉力學(xué)變化的物理作用[8]，使小關(guān)節(jié)紊亂得到改善。

4.2 驗案二

患者，男性，56歲，主訴為“腰部疼痛10年余,加重1月”，于2016年8月在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診?；颊?0年間腰痛反復(fù)發(fā)作，外院?？圃\斷“腰椎退行性改變”，行保守治療；1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛加重，遂至本科就診。刻下癥見:腰部疼痛，腰部壓痛明顯，活動范圍可，納眠時差，二便可，舌質(zhì)紫，苔厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷:慢性腰肌勞損;中醫(yī)屬筋經(jīng)病。察經(jīng)[15]:雙側(cè)手太陰肺經(jīng)列缺至尺澤可及串珠樣結(jié)節(jié)，孔最下結(jié)塊；雙側(cè)足太陰脾經(jīng)地機至陰陵泉滯澀感；督脈后頂處壓痛，余察經(jīng)未及明顯經(jīng)絡(luò)異常。考慮患者手足太陰經(jīng)及督脈異常，第1診取后頂穴，采取針具及行針手法同驗案一，次日患者訴腰痛如前。追問患者為中國南方沿海某市休假結(jié)束回到居住地北京腰痛加重?？紤]患者居于濕地，濕邪困阻所致腰痛?？紤]太陰經(jīng)同病，在后頂穴基礎(chǔ)上，復(fù)加雙側(cè)尺澤、陰陵泉，選用0.25 mm×40 mm毫針平補平瀉得氣后留針25 min，1次/d，6診時疼痛明顯緩解，活動度大致正常且未再加重。

按語：王居易教授認為應(yīng)用針灸治療時，應(yīng)注重經(jīng)絡(luò)辨證、經(jīng)絡(luò)診察的作用，將病證同六經(jīng)緊密結(jié)合，對于臨床辨經(jīng)、選經(jīng)和取穴有著重要作用。太陰經(jīng)主表、主濕，因此濕邪由外侵人體體表后，入里化為濕邪內(nèi)阻，這都與太陰經(jīng)氣化作用的異常有關(guān)，因此調(diào)整太陰經(jīng)對于化濕、通絡(luò)和止痛尤為重要[14]。此病例中，同時選取手足太陰經(jīng)的合穴，首先“合主逆氣而泄”，此中的“泄”王居易教授理解為本經(jīng)或同名經(jīng)的氣機出現(xiàn)逆亂異常，因此,取合穴調(diào)理氣機逆亂[19]；同時手足同名經(jīng)同取，可以起到同氣相求、同氣相增之功[20]。因此手足太陰經(jīng)同取，最大程度健脾利濕、通經(jīng)活絡(luò)。第1診取后頂，雖能暢通督脈瘀阻氣血，但督脈本身并無對濕氣調(diào)整之功，患者久居南方，濕邪為重，此乃本病之本，濕氣不得化解，臨床不效。故督脈與太陰同取體現(xiàn)了“標(biāo)本兼治”之法，“氣血”“濕邪”同求之意。

4.3 驗案三

患者，女性，67歲，主訴“腰部疼痛,3年加重伴左下肢放射痛1周”，于2019年7月在北京小湯山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)住院部就診?；颊?年間腰痛反復(fù)，診斷“腰椎退行性改變”；1周前不慎腰部扭傷，就診于火箭軍總醫(yī)院骨科，腰椎核磁示“L3～L4椎間盤膨出，L4～S1水平左側(cè)神經(jīng)根受壓”，患者拒行手術(shù)，遂來本科住院治療。刻下癥見:腰痛，正中線及兩側(cè)可及壓痛，左下肢麻木伴放射痛，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根炎;中醫(yī)屬筋經(jīng)病。察經(jīng):雙側(cè)手太陽小腸經(jīng)陽谷穴壓痛，足太陽膀胱經(jīng)京骨至金門處伴壓痛；督脈后頂處中度壓痛，余察經(jīng)未及明顯經(jīng)絡(luò)異常?？紤]患者手足太陽經(jīng)及督脈異常。取后頂穴，并在其旁右側(cè)3分處復(fù)加1針，針尖朝向左下肢痛處，兩針約呈30°夾角，采取針具及行針手法同上，同時取雙側(cè)后溪、腕骨及京骨穴，選用0.25 mm×25 mm毫針平補平瀉得氣后留針25 min,1次/d，每周6次，治療1月后疼痛顯著好轉(zhuǎn)，放射痛消失，后火箭軍總醫(yī)院復(fù)查腰椎核磁結(jié)果大致同前，3月后隨診腰痛及下肢放射痛未再復(fù)發(fā)或加重。

按語：王居易教授認為太陽經(jīng)善治經(jīng)筋病，尤其經(jīng)絡(luò)循行之處，對于局部經(jīng)氣調(diào)整效果更佳。若經(jīng)筋病病程日久，則可造成氣血虧虛，因此太陽經(jīng)為病，多可選擇本經(jīng)或同名經(jīng)原穴同用，可調(diào)整補益且推動本經(jīng)氣血運行[21]，補而不滯，因此腕骨與京骨同用；若臨床中患者腰痛不僅局限于正中線，其旁開處亦有疼痛，則可在后頂對側(cè)旁開2～3分傍刺1針，針尖指向疼痛方向，加強調(diào)整督脈氣血之功，因督脈旁開5分以內(nèi)仍屬督脈氣血灌滲濡養(yǎng)區(qū)域。本病例后雖復(fù)查腰椎核磁，異常骨性結(jié)構(gòu)未及明顯好轉(zhuǎn)，但局部氣血瘀滯復(fù)行得通，疼痛及壓迫癥狀好轉(zhuǎn)，因此治療不應(yīng)只拘泥結(jié)構(gòu)改變，功能改善亦有臨床意義。

5 小結(jié)

針灸治療遵循經(jīng)絡(luò)辨證是王居易教授畢生追求與踐行的唯一準(zhǔn)則[22-23]。因此對于后頂穴的認識與臨床應(yīng)用結(jié)合其提出的經(jīng)絡(luò)診察法進行辨經(jīng)論治。王居易教授認為后頂穴作為督脈重要穴位之一，精確的穴位定位是起效基礎(chǔ)，因此通過手法“揣穴”，一定程度上摒棄骨度分寸，通過經(jīng)絡(luò)診察對穴位個性化定位；同時還創(chuàng)造性的發(fā)揮手法作用，強調(diào)后頂穴在治療經(jīng)筋病時手法的重要性，同時配合了患者的呼吸與搓針有機結(jié)合，極大激發(fā)督脈氣血運行，增強了臨床的操作性。王居易教授生平臨證先將病證籠統(tǒng)分為內(nèi)科病證和經(jīng)筋病證[3]，而兩者在經(jīng)絡(luò)診察時所辨經(jīng)選經(jīng)的規(guī)律截然不同；因此王居易教授認為后頂穴屬督脈，更大的臨床效果在于治療經(jīng)筋病，有益氣活血溫陽之功，但對于已發(fā)生明顯結(jié)構(gòu)異常或退變的經(jīng)筋病，后頂穴雖不能改善或逆轉(zhuǎn)其異常結(jié)構(gòu)，但可通過疏通局部氣血達到緩解癥狀之功。然而其不具備“化濕”之功，因此病機中“濕”還需通過經(jīng)絡(luò)診察調(diào)整太陰經(jīng)內(nèi)科病證治療思路來進一步解決。本文中3例驗案雖皆為腰痛，臨床思路卻大相徑庭，體現(xiàn)出同病異治，后頂穴雖作為治療的主穴，但因病機不同，呈現(xiàn)出不同經(jīng)絡(luò)診察的結(jié)果，故配伍相對應(yīng)的腧穴，收效顯著。因此在應(yīng)用后頂穴治療經(jīng)筋病時[24-26]，王居易教授不拘泥于“以痛為腧”之常法[3]，不主張以“臟腑辨證”來指導(dǎo)針灸臨床，反對針灸治療“生搬硬套”，提倡積極應(yīng)用經(jīng)絡(luò)診察，重視六經(jīng)特性，做好病證與經(jīng)絡(luò)異常的對接，極大程度地闡明了后頂穴主治范圍以及中醫(yī)起效機制。因此對于經(jīng)絡(luò)辨證的診療思路由后頂穴“可窺一斑”，以期將此診療模式更加廣泛地應(yīng)用于針灸臨床，以期提高針灸療效。