脊柱腫瘤血供狀態(tài)評(píng)估及減少手術(shù)出血量方法的研究進(jìn)展

焦勇強(qiáng)，馬樹偉，劉艷成，胡永成，馬英杰，楊智慧

0 引言

脊柱腫瘤患者有神經(jīng)壓迫、脊柱不穩(wěn)定或頑固性疼痛時(shí)，一般選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療是通過直接切除腫瘤組織或姑息性后路椎板切除術(shù)間接進(jìn)行減壓，目的是保留或恢復(fù)神經(jīng)功能，恢復(fù)或改善下床活動(dòng)并減輕疼痛[1-2]。大量失血是脊柱腫瘤手術(shù)的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，識(shí)別預(yù)測(cè)廣泛出血可能性的危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)測(cè)哪些患者需要術(shù)中和術(shù)后大量輸血以及哪些患者需要通過術(shù)前栓塞來控制出血至關(guān)重要[3-4]。大量失血被定義為估計(jì)失血量大于患者總血量的25%[3]。

在脊柱腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，大量出血可影響手術(shù)視野，加大手術(shù)的難度，增加損傷脊髓的可能性或致腫瘤不能完全被切除，影響手術(shù)切除效果[4]。為避免大量失血帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，臨床上有多種術(shù)前評(píng)估腫瘤血供及腫瘤周圍血管分布的方法；這些方法都有自身的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。有多種術(shù)前及術(shù)中減少腫瘤手術(shù)出血的治療手段。本文針對(duì)脊柱腫瘤血供評(píng)估及減少手術(shù)出血量的方法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，匯總并分析脊柱腫瘤血供狀態(tài)的評(píng)估方法，是否能讓患者避免術(shù)前的有創(chuàng)血管造影檢查就能明確腫瘤血供狀態(tài)；并分析各種減少手術(shù)出血量方法的實(shí)用性。

1 脊柱腫瘤血供評(píng)估的方法

外科手術(shù)干預(yù)在脊柱腫瘤的治療中起著至關(guān)重要的作用，隨著外科技術(shù)和儀器的發(fā)展，脊柱腫瘤患者在手術(shù)治療的過程中能獲得更好的結(jié)果，然而由于脊柱腫瘤的豐富血液供應(yīng)，在脊柱腫瘤手術(shù)中大量失血仍然是手術(shù)醫(yī)生需要面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。術(shù)中失血的預(yù)測(cè)是術(shù)前計(jì)劃中不可缺少的一部分，準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)有助于術(shù)中和術(shù)后的管理[5-6]。目前臨床上有多種術(shù)前評(píng)估腫瘤血供及腫瘤周圍血管分布的方法，像動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）、數(shù)字減影血管造影。這些方法對(duì)術(shù)前評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制定手術(shù)計(jì)劃及止血措施如何實(shí)施有很大作用。

1.1 數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography,DSA）的基本原理是將注入造影劑前后拍攝的X線圖像經(jīng)數(shù)字化輸入圖像計(jì)算機(jī)，通過減影、增強(qiáng)和再成像過程來獲得清晰的純血管影像，同時(shí)實(shí)時(shí)地顯現(xiàn)血管影。早在1923年，Berberich和Hirsh首次將造影劑注入血管內(nèi)，成功地利用X射線實(shí)施了人體四肢動(dòng)靜脈造影。1980年DSA由美國威斯康星大學(xué)的Mistretta小組和亞利桑納大學(xué)的Nadelman小組首先研制成功并投入臨床使用[5]。此后，DSA得到了進(jìn)一步研究，在機(jī)器性能、成像方式、方法和速度，圖像的存取、處理與顯示，組織器官的形態(tài)和功能的定性分析，自動(dòng)化和智能化程度等方面都取得了明顯的進(jìn)展。DSA具有對(duì)比度分辨率高、檢查時(shí)間短、造影劑用量少，濃度低、患者X線吸收量明顯降低以及節(jié)省膠片等優(yōu)點(diǎn)[7]。數(shù)字減影血管造影作為確定腫瘤血管分布的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與傳統(tǒng)血管造影相比具有侵襲性小，X線曝光量少等特點(diǎn)，能夠清楚地顯示腫瘤的血供程度、血管侵蝕范圍、新生的腫瘤血管等。一般根據(jù)腫瘤的DSA染色，每個(gè)病灶都被賦予1個(gè)血供等級(jí)（1～3級(jí)）。判定血供的標(biāo)準(zhǔn)是：1級(jí)為乏血供病變，沒有染色或僅有微弱的染色；2級(jí)為中等血供即中等染色，比鄰近椎體染色稍明顯；3級(jí)為富血供，病灶有豐富的染色[8]。當(dāng)DSA在區(qū)別腫瘤良惡性時(shí)大量腫瘤新生血管匯集即為腫瘤細(xì)胞分化程度低，惡性程度相對(duì)較高，腫瘤新生血管較少處則惡性程度相對(duì)較低。

DSA的醫(yī)源性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)師在診斷及治療脊柱疾病患者時(shí)的重要考慮因素。脊柱DSA存在神經(jīng)并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)性，并使患者長時(shí)間暴露于危險(xiǎn)劑量的輻射中的可能性。術(shù)前栓塞質(zhì)量對(duì)術(shù)中出血量的影響并不顯著。未來的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究可能更好地描述脊柱腫瘤術(shù)前栓塞的益處。

首先DSA可顯示腫瘤的血供、腫瘤與重要血管的關(guān)系、尤其是顯示臨近有無脊髓節(jié)段性營養(yǎng)動(dòng)脈，為手術(shù)方案的制訂提供幫助。其次，外科醫(yī)師通過血管造影可以了解腫瘤病灶所造成的血管移位。第三，通過造影導(dǎo)管可以行脊髓脊神經(jīng)根動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，高分辨率的數(shù)字減影血管造影是識(shí)別脊髓脊神經(jīng)根動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈所必需的。雖然通過主動(dòng)脈造影可找到血管腫瘤染色和獲得供血?jiǎng)用}的概況，但主動(dòng)脈造影一般沒有必要，除非肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈選擇性插管未能實(shí)現(xiàn)。短暫的主動(dòng)脈造影對(duì)脊柱血管顯示不理想，而且需要使用更多的造影劑，會(huì)加重腎功能的損害。數(shù)字減影血管造影的缺點(diǎn)是有創(chuàng)操作，對(duì)一些乏血供腫瘤不需要進(jìn)行栓塞治療的患者會(huì)造成傷害。

1.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是一種快速數(shù)據(jù)采集成像技術(shù)，使用造影劑（如釓劑或碘化劑）作為示蹤劑，然后對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行快速連續(xù)掃描[8-9]。在CT中碘造影劑濃度和組織圖像強(qiáng)度之間的關(guān)系是線性的，CT圖像強(qiáng)度在一個(gè)成像體積內(nèi)是均勻的，并且CT強(qiáng)度測(cè)量值是標(biāo)準(zhǔn)化的，便于在多個(gè)成像系統(tǒng)之間進(jìn)行比較[6,9]。1979年，Axel率先倡導(dǎo)從動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT資料中了解組織的血流灌注情況，開創(chuàng)了功能性CT成像的先河。CT灌注成像（CT perfusion imaging,CTPI）是一種功能成像方法，于1991年由Miles首先提出的，指在靜脈團(tuán)注對(duì)比劑時(shí)，對(duì)選定的感興趣區(qū)域（region of interest,ROI）進(jìn)行連續(xù)多次同層掃描，獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線（time-density curve,TDC），來反映對(duì)比劑在器官內(nèi)的濃度變化，間接反映了組織器官灌注量的變化。目前臨床常用三維重建的CT血管造影圖像可以提供類似于手術(shù)解剖的視圖，幫助診斷和術(shù)前規(guī)劃，在進(jìn)行復(fù)雜脊柱手術(shù)前比較常使用[6]。

隨著動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT的廣泛應(yīng)用，標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)力學(xué)（血流量、血量、平均通過時(shí)間）指標(biāo)已經(jīng)產(chǎn)生，可能有助于在多部位臨床研究中的應(yīng)用[9]。動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流量和血量比正常椎體部位有明顯增大，平均通過時(shí)間比正常椎體增快即能說明該腫瘤為富血供腫瘤，增大的越多，平均通過時(shí)間越快，相對(duì)術(shù)中出血就會(huì)比較大。目前的一些研究都是基于正常椎體與腫瘤椎體的對(duì)比，來提示腫瘤是否為富血供腫瘤，將來研究可以探討血流量或者血量的具體數(shù)值可否代表腫瘤血供[10-11]。有的實(shí)驗(yàn)只是比較了肌肉組織與骨腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT灌注參數(shù)的差別，并沒有比較正常骨組織與骨腫瘤組織的灌注參數(shù)差別，而且樣本量相對(duì)較少[12]。進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查不僅會(huì)讓患者增加腎臟負(fù)擔(dān)，而且因?yàn)闄z查時(shí)間延長患者接受輻射也會(huì)延長，這在一定程度上限制了它的使用[11,13]。碘造影劑的禁忌證可能限制接受這些研究的患者人數(shù)，而且其僅能顯示較大血管尚不能全面評(píng)價(jià)腫瘤血供，這在一定程度上限制了應(yīng)用[14]。

1.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）是分析靜脈注射造影劑（如釓劑或碘化劑）后目標(biāo)組織的時(shí)間增強(qiáng)圖樣。這是通過在沒有造影劑增強(qiáng)的情況下獲取基線圖像，然后在造影劑到達(dá)目標(biāo)組織期間和之后隨時(shí)間（通常是幾分鐘）采集一系列圖像來實(shí)現(xiàn)的 。早在1989年Erlemann等報(bào)道了通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像評(píng)估水溶性造影劑注射后實(shí)時(shí)顯示某個(gè)區(qū)域的信號(hào)強(qiáng)度變化，判斷骨腫瘤良惡性可能性[15]。1995年Verstraete等報(bào)道了通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線的初始增強(qiáng)率、斜率值等區(qū)分軟組織腫瘤與軟組織水腫。1997年Kawai等報(bào)道了通過動(dòng)態(tài)核磁評(píng)估骨腫瘤血管分布的變化了解腫瘤對(duì)化療的敏感度。

目前DCE-MRI早已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦灌注研究，包括各種腦腫瘤的分類，如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。在顱腦以外疾病的診斷和治療中也有大量的研究揭示了DCE-MRI起到了非常大的作用，例如DCE-MRI能夠區(qū)分椎體和非椎體骨髓的良惡性病變。Tokuda等[16]通過對(duì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)分布的分析，評(píng)價(jià)病變椎體灌注MR成像的診斷價(jià)值。根據(jù)病變椎體TIC曲線計(jì)算增強(qiáng)的最大上升斜率、絕對(duì)最大增強(qiáng)、相對(duì)最大增強(qiáng)和到峰值增強(qiáng)時(shí)間對(duì)這些參數(shù)進(jìn)行分析比較，在骨質(zhì)疏松和病理性壓縮性骨折的鑒別中，這些都是有意義的參數(shù)。此外伴有或不伴有病理性壓縮性骨折的轉(zhuǎn)移病灶的最大上升斜率明顯高于不伴有壓縮性骨折的良性病灶，還描述了DCE-MRI監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)化療和放療的反應(yīng)的能力，以及在切除前檢測(cè)腫瘤范圍的能力。TIC中最大上升斜率、絕對(duì)最大增強(qiáng)、相對(duì)最大增強(qiáng)和到峰值增強(qiáng)時(shí)間這些參數(shù)都是與正常椎體進(jìn)行對(duì)比后相對(duì)的比值大小反應(yīng)腫瘤血供情況。一般大于1就提示為富血供腫瘤，比值越大提示腫瘤的血供越豐富，相對(duì)術(shù)中出血量就越大。因個(gè)體差異，每個(gè)人椎體血供在動(dòng)態(tài)核磁中顯示的數(shù)值是不一樣的。通過單純的數(shù)值大小判斷該腫瘤是否為富血供腫瘤是不準(zhǔn)確的[16-17]。

DCE-MRI的優(yōu)勢(shì)在于它提供了關(guān)于腫瘤病變的解剖學(xué)、生理學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)信息。已有的研究采用敏感性效應(yīng)（T2*法）或馳豫效應(yīng)（T1法）測(cè)定造影劑一次性注射后局部腦血容量（rCBV）的變化，得出使用T1 DCE-MRI灌注技術(shù)在評(píng)估腫瘤血供方面敏感度和特異性更高[17]。

血管造影作為確定腫瘤血管分布的“金標(biāo)準(zhǔn)”，既具有診斷性又具有治療性（與栓塞術(shù)結(jié)合使用），而且通常被認(rèn)為是安全的，但它的缺點(diǎn)是耗時(shí)，昂貴，也有一定風(fēng)險(xiǎn)。比較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振（DCE-MR）灌注和DSA在確定脊柱腫瘤血管分布方面的作用及相關(guān)性是有意義的。Mazura等[18]回顧性分析10例患者11個(gè)病變椎體，行DCE-MR灌注檢查后行DSA檢查。處理后的MR數(shù)據(jù)用于計(jì)算血流量比，比較病變和相鄰正常椎體的血流量。這個(gè)高度的相關(guān)性是非常讓人欣喜的,這項(xiàng)技術(shù)可以讓患者避免使用血管DSA造影就能明確腫瘤血供情況，但進(jìn)一步更大樣本量的對(duì)比研究還是有必要的，以確定兩種技術(shù)是不是對(duì)等的。

使用DCE-MRI還可以確定微血管功能的相關(guān)參數(shù)，對(duì)客觀評(píng)價(jià)血管性疾病患者有重要意義。該方法具有無與倫比的潛力，可以無創(chuàng)地同時(shí)測(cè)量多個(gè)相關(guān)參數(shù)，隨后研究疾病病理生理學(xué)，客觀地評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度以及新治療策略的有效性，但DCE-MRI在臨床應(yīng)用的過程中需要更高的標(biāo)準(zhǔn)化、更深入的驗(yàn)證、更多的重復(fù)性實(shí)驗(yàn)以及更短的測(cè)量時(shí)間[19-20]。

2 減少術(shù)中出血量的方法

手術(shù)是治療脊柱腫瘤的一個(gè)重要方法，術(shù)中出血是影響手術(shù)操作及治療效果的一個(gè)重要影響因素。目前臨床幾種減少術(shù)中出血的方法如：經(jīng)動(dòng)脈椎體腫瘤血管栓塞、經(jīng)皮或者經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA（Covidien,Medtronic,Dublin,Ireland/N-butyl cyanoacrylate）、抗纖溶藥物的應(yīng)用、控制性蓄意低血壓等方法。這些方法對(duì)術(shù)中控制出血都有非常大的作用，可以提高手術(shù)切除效果，改善患者的術(shù)后。

2.1 經(jīng)動(dòng)脈椎體腫瘤血管栓塞

栓塞治療可以定義為將一種物質(zhì)引入血管或血管床，以阻塞或減少流向某個(gè)區(qū)域或器官的血流。術(shù)前栓塞是治療脊柱腫瘤的有效方法，它可以減少術(shù)中失血，減輕疼痛，改善神經(jīng)癥狀，栓塞的目標(biāo)是完全栓塞所有供應(yīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}[21]。Dawbarn等早在1904年對(duì)治療性栓塞進(jìn)行描述，并在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表了將石蠟和凡士林注射入腫瘤動(dòng)脈的描述，以減少手術(shù)前腫瘤的血液供應(yīng)。1953年Seldinger技術(shù)出現(xiàn)，隨之介入放射學(xué)科開始出現(xiàn)并發(fā)展。今天使用的各種各樣的栓塞治療方法在20世紀(jì)60年代和70年代開始發(fā)展[22]。

栓塞治療是讓一個(gè)范圍內(nèi)的所有動(dòng)脈和靜脈閉塞，可以達(dá)到創(chuàng)傷出血停止，消除動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤，栓塞曲張的精索靜脈，栓塞子宮纖維瘤，腫瘤手術(shù)的術(shù)前栓塞等。各種永久性和臨時(shí)性栓塞材料層出不窮，有的適合大血管，有的適合小血管，新的栓塞劑也不斷開發(fā)。血管栓用于大血管作為永久性閉塞裝置，明膠海綿或自體血凝塊也可用于大血管作為一種更臨時(shí)的閉塞解決方案，明膠海綿作為粉末狀可用于小血管閉塞。線圈有許多不同的尺寸，有些適合大血管，有些適合小血管的閉塞。此外，在材料、形狀、柔韌性、表面性能等方面也存在許多不同的設(shè)計(jì)，各種永久性顆粒用于小血管的永久性阻塞。非球形聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）顆粒已經(jīng)使用了超過25年，最近又出現(xiàn)了一些不同的球形顆粒，如PVA微球、三烯丙基微球、水凝膠-聚乙烯微球、藥物洗脫微球或放射性微球。液體栓塞劑包括硬化劑如無水乙醇和十四烷基硫酸鈉，粘合劑如氰基丙烯酸正丁酯、凝血酶和乙烯醇[23]。

在醫(yī)學(xué)成像的基礎(chǔ)上，進(jìn)行計(jì)劃好的血管內(nèi)栓塞手術(shù)，選擇合適的微導(dǎo)管盡可能遠(yuǎn)地放置于節(jié)段性動(dòng)脈的背側(cè)支，以避免非目標(biāo)栓塞。如果背側(cè)支不能置管，則盡可能遠(yuǎn)地在節(jié)段動(dòng)脈內(nèi)注射顆粒，有脊髓供應(yīng)的節(jié)段性動(dòng)脈不應(yīng)栓塞，顆粒被注入足夠的流量以防止回流。PVA顆?；驊腋≡诜请x子造影劑中的明膠海綿最常用于術(shù)前栓塞，有時(shí)與近端線圈栓塞聯(lián)合使用。微線圈可置于節(jié)段性動(dòng)脈側(cè)支的近端，以保護(hù)這些動(dòng)脈不受顆粒栓塞的影響，在栓塞過程中進(jìn)行對(duì)照血管造影，以確定有脊髓供應(yīng)的節(jié)段的血管通暢，并應(yīng)監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)癥狀的變化。栓塞后的血管造影是用來評(píng)估和分級(jí)栓塞技術(shù)的成功與否，通過圖像觀察腫瘤血管充盈程度的降低程度。

術(shù)前栓塞是PVA顆粒和明膠海綿的應(yīng)在預(yù)定手術(shù)前0～48小時(shí)進(jìn)行，理想的手術(shù)是在栓塞后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，以減少可能的腫瘤血運(yùn)重建，手術(shù)延遲可能導(dǎo)致術(shù)中出血量增加?？傮w說術(shù)前栓塞應(yīng)該是富血供性腫瘤的一種公認(rèn)的做法，有一系列的適應(yīng)證、技術(shù)和療效報(bào)告。充足的雙側(cè)血管內(nèi)栓塞和栓塞后早期手術(shù)對(duì)手術(shù)的效果起到?jīng)Q定性作用[24]。

2.2 經(jīng)皮或者經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA

Onyx膠是由乙烯乙烯醇聚合物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）和鉭粉混合而成，NBCA（N-butyl-2 cyanoacrylate，正丁基-2-氰丙烯酸鹽）是一種液體組織粘合劑，其性狀透明，可自由流動(dòng)。經(jīng)皮或者術(shù)中直視經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA是直接將Onyx或NBCA注入腫瘤，起到減少術(shù)中出血的目的[25]。為了減少術(shù)中出血，術(shù)前血管內(nèi)栓塞已被用于減少富血供性腫瘤的手術(shù)失血量，然而由于患者腫瘤的供血?jiǎng)用}狹窄、有動(dòng)脈粥樣硬化或者供養(yǎng)動(dòng)脈在解剖上是曲折的，這時(shí)就不可能對(duì)它們進(jìn)行超選擇性插管，也就不能進(jìn)行充分栓塞，術(shù)前血管內(nèi)栓塞并不總是可行的。在術(shù)前栓塞失敗的情況下為了減少腫瘤血液的供應(yīng)，可考慮經(jīng)皮或經(jīng)椎弓根將Onyx/NBCA注入腫瘤。

直接經(jīng)皮穿刺技術(shù)已被證明是有用的，該方法的優(yōu)點(diǎn)是通過直接穿刺將選定的栓塞劑打入腫瘤，繞過脊髓供養(yǎng)動(dòng)脈。直接穿刺也是有風(fēng)險(xiǎn)的，包括重要瘤周結(jié)構(gòu)的意外栓塞、肺栓塞、細(xì)胞毒性水腫、脊髓梗死和外滲導(dǎo)致脊髓受壓。通過NBCA直接注射補(bǔ)充經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)來減少腫瘤的血運(yùn)供應(yīng)，可以減少手術(shù)失血并增加富血供性脊柱腫瘤的手術(shù)切除的安全性和穩(wěn)定性。然后行全椎體切除術(shù)時(shí)出血明顯減少，與經(jīng)皮注射相比，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可以直接觀察椎體減壓和椎體暴露的情況。

經(jīng)皮栓塞術(shù)或經(jīng)椎弓根注射Onyx/NBCA為術(shù)前栓塞效果不理想的患者提供了輔助，以減少失血，從而改善手術(shù)的視野和預(yù)后，大大提高術(shù)前栓塞的范圍和完整性。這項(xiàng)技術(shù)為降低原發(fā)和繼發(fā)多血管脊柱腫瘤的術(shù)中出血提供了一種新的方法，并可作為術(shù)前血管內(nèi)栓塞失敗病例的替代方案。

2.3 抗纖溶藥物的應(yīng)用

圍手術(shù)期靜脈注射抑肽酶、氨甲環(huán)酸（TXA）和氨基己酸（EACA）等抗纖溶藥物在一定程度上能減少術(shù)中出血。自20世紀(jì)90年代以來，抗纖溶藥物，作為一種控制出血的手段得到了廣泛的應(yīng)用，并被廣泛用于減少脊柱外科手術(shù)中的失血和輸血。在手術(shù)過程中，纖維蛋白溶解短暫增加和增強(qiáng)，導(dǎo)致脊柱手術(shù)圍手術(shù)期失血量增加?？估w溶藥物可以阻斷纖溶酶原與纖維蛋白的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，通過纖溶酶原激活劑抑制纖溶酶原的活化，從而延緩纖溶。已有研究表明抑肽酶可減少輸血需求，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抑肽酶在脊柱手術(shù)中減少失血量的作用是確切有效的[26]。也有文獻(xiàn)通過多中心研究并校正了體重、手術(shù)節(jié)段等因素后，認(rèn)為TXA可明顯減少術(shù)中出血量。相關(guān)的文獻(xiàn)綜述分析表明，抗纖溶藥抑肽酶、TXA、EACA可有效減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期失血量和輸血量，TXA組總有效率明顯高于抑肽酶組和EACA組，而且其中的文獻(xiàn)只報(bào)道了8例血栓栓塞事件，2例發(fā)生在服用抗纖溶藥物的患者身上，另外6例發(fā)生在服用安慰劑的患者身上。因此使用抗纖溶藥物并不是不良事件的危險(xiǎn)因素，尤其是血栓栓塞[27]。

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物，通過競(jìng)爭性阻斷纖溶酶和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用。TXA可以明確減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期的失血量及輸血率，減少因輸血帶來的相關(guān)并發(fā)癥，有利于保護(hù)血液資源，抑制炎性反應(yīng)，節(jié)約醫(yī)療成本。抗纖溶劑能夠減少圍手術(shù)期失血量和脊柱手術(shù)的輸血需求，TXA比抑肽酶和EACA更有效，沒有證據(jù)表明在脊柱手術(shù)中使用抗纖溶藥物是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。靜脈使用抗纖溶藥物可以減少脊柱手術(shù)出血量、引流量，有利于保護(hù)血液資源，降低大出血和輸血引起的并發(fā)癥。但是對(duì)于是否減少脊柱手術(shù)輸血量，由于研究對(duì)象的年齡、性別、手術(shù)方式、樣本量、用藥劑量等差異，導(dǎo)致結(jié)論存在爭議，因此，需要開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。

2.4 控制性蓄意低血壓

控制性降壓指在手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的將平均動(dòng)脈血壓（MAP）減低使手術(shù)視野出血量隨血壓降低而減少，可用于蓄意降低血壓的方法包括控制靜脈回流（例如改變患者體位）、藥理干預(yù)（例如使用揮發(fā)性麻醉藥，靜脈麻醉藥，血管擴(kuò)張藥，或β-腎上腺素受體拮抗劑）和鞘內(nèi)麻醉等。1917年，Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)，隨后其理論不斷得到充實(shí)，技術(shù)日臻完善；1946年，Cardner首先對(duì)嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的患者采用足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓，取得了減少手術(shù)出血的效果，但有組織缺血缺氧的危險(xiǎn)；1948年，Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，但不良反應(yīng)多，且低血壓可控性及可逆性差，掌握困難；20世紀(jì)60年代初，多種短效神經(jīng)節(jié)阻滯藥相繼在臨床使用，因其降壓作用易于控制，且可用升壓藥對(duì)抗，一度為臨床推崇，但同時(shí)阻滯副交感神經(jīng)而產(chǎn)生多種并發(fā)癥，甚至死亡，目前已少用；近年來控制性降壓有采用不同的方式與藥物聯(lián)合使用的趨勢(shì)，揚(yáng)長避短，優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，以使該技術(shù)在臨床應(yīng)用更方便、靈活和安全[28]。

隨著新型降壓藥或降壓方法的引入，先進(jìn)監(jiān)測(cè)技術(shù)的推廣，以及其他防止出血的措施在現(xiàn)代臨床中的聯(lián)合應(yīng)用，蓄意降壓的安全性將得到進(jìn)一步提高。在臨床實(shí)踐中，蓄意性低血壓的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎，將血壓控制在患者個(gè)體情況基線的一定百分比內(nèi)似乎更合理，而不是一個(gè)具體的值，尤其是高血壓和心血管疾病患者。一般將血壓降到平常血壓的70%，但是MAP不小于60 mmHg，在進(jìn)行神經(jīng)減壓時(shí)應(yīng)將MAP維持在80 mmHg以上，以避免神經(jīng)監(jiān)測(cè)異常。一般認(rèn)為將蓄意低血壓與其他防止出血的措施相結(jié)合，可以進(jìn)一步減少異體輸血。

3 小結(jié)與展望

在評(píng)估脊柱腫瘤血供的各種方法中，數(shù)字減影血管造影仍然是該項(xiàng)技術(shù)作為確定腫瘤血管分布的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DCE-MRI是一種成熟的技術(shù)，DCE-MRI比常規(guī)MRI更加準(zhǔn)確地鑒別富血供和乏血供脊柱腫瘤，其變化與DSA密切相關(guān)，為患者提供了一種避免術(shù)前的有創(chuàng)血管造影檢查的選擇[29]。現(xiàn)在仍需要在更大范圍內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定DCE-MRI技術(shù)在選擇術(shù)前栓塞患者中的作用。在減少術(shù)中出血的各種方法中，術(shù)前栓塞仍然是經(jīng)過臨床證明的可靠方法。經(jīng)皮或者經(jīng)椎弓根注射onyx/NBCA為術(shù)前栓塞效果不理想的患者提供了輔助，以減少失血從而改善手術(shù)的視野和預(yù)后[23]。這項(xiàng)技術(shù)為降低原發(fā)和繼發(fā)性富血供脊柱腫瘤的術(shù)中出血提供了一種新的方法，并可作為術(shù)前血管內(nèi)栓塞失敗病例的替代方案。抗纖溶藥物的應(yīng)用和控制性蓄意低血壓也可以在圍手術(shù)期在一定程度上減少出血。此外，由于術(shù)中出血量可能是臨床療效的微弱晴雨表，因此未來的研究應(yīng)將重點(diǎn)放在手術(shù)時(shí)間和是否需要輸血作為術(shù)中出血量之外的預(yù)后指標(biāo)。術(shù)前栓塞材料的選擇在術(shù)前栓塞治療中的作用還沒有得到很好的探討，這和栓塞與手術(shù)之間的最佳時(shí)間范圍一樣，是未來研究的一個(gè)潛在問題[30]。腫瘤切除術(shù)后感染和傷口愈合問題會(huì)增加脊柱腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的不確定性，栓塞可能導(dǎo)致非靶區(qū)組織不同程度的缺血，可以推測(cè)這種相對(duì)缺血可能會(huì)影響愈合過程，因此將栓塞作為創(chuàng)傷愈合問題的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究是很有意義的。