劉玉潔從心肺論治緩慢性心律失常

袁金英 ，孫辰瑩，李洪艷，李佳佳，劉德亞，李久軍，閆 昕

（1.唐山市玉田縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 064100；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000）

緩慢性心律失常以心率低于60 次/min 為特點，為心血管系統(tǒng)常見的一組疾病，包括竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏等，輕者可無明顯不適，但重者會威脅到病人的生命[1]。西藥主要應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等，病情嚴(yán)重者則須安裝人工心臟起搏器[2]。劉玉潔教授是全國第五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。筆者隨師臨診，粗得其要。現(xiàn)對其從心肺論治本病的理論方藥進行初步探討。

1 心肺相關(guān)理論與緩慢性心律失常的聯(lián)系

1.1 心肺相關(guān)，心陽為主導(dǎo)心之生理功能的正常發(fā)揮需要心陽的激發(fā)，其功能主要表現(xiàn)在溫通血脈、鼓動血行、溫煦周身等方面[3]。若使心之搏動、心血循行如常必靠心氣的推動，而心氣正常功能的發(fā)揮又必以心陽充足為前提。然而心陽充足與否與肺的功能是否正常又有著密切關(guān)系。若肺氣不足，宗氣虧虛，必然影響心臟，致使心陽匱乏，心血運行乏力，心臟搏動失常。故心肺功能失常致使心陽不足，導(dǎo)致心臟搏動乏力而出現(xiàn)緩慢性心律失常。

1.2 心肺相關(guān)，宗氣為核心心主血，肺主氣?！爸T血者，皆屬于心”“諸氣者，皆屬于肺”（《素問·五臟生成篇》）。心與肺兩臟之間實質(zhì)上是氣血之間互相依存、互相為用的關(guān)系。聚集于胸中之宗氣是聯(lián)結(jié)心肺兩臟的核心。張錫純在其所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里詳盡闡述“宗氣”即“大氣”，不僅為“諸氣之綱領(lǐng)”，并且為“周身血脈之綱領(lǐng)”。張錫純歸納總結(jié)其內(nèi)涵，乃是“充滿胸中”，且于“左乳下跳動不休”之氣，亦是維持人體生命活動的根本元氣，其實質(zhì)即是心肺陽氣[4]。而宗氣的主要生理功能一是“走息道以行呼吸”“大氣”乃呼吸之樞機，能“包舉肺外”，助肺完成正常呼吸功能，實則為肺發(fā)揮功能之原動力；二是“貫心脈以行氣血”，乃心臟搏動、心主血脈的動力，氣血的循行、心搏的強弱、心跳的節(jié)律、肢體的寒溫等均與宗氣的盛衰有關(guān)。徐文偉等提出：宗氣入于心者能直接推動心臟的搏動，維持人體正常的心率與心律，從而維持人心臟的正常泵血功能；宗氣入于脈者，能推動血液在脈中正常循行，其氣足，則血行有力，氣血循行暢通[5]?！峨y經(jīng)·一難》中言“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，則脈行六寸”，闡釋了肺利用宗氣的生成及調(diào)控來完成保持人體生理節(jié)律的功能[6]。心主血脈，心氣是血液循行之原動力，源于肺所主之宗氣。宗氣不足，則心氣乏源，心陽必虛。故宗氣以其“走息道而以行呼吸”和“貫心脈而以行氣血”的功能成為心肺相關(guān)的核心。如宗氣匱乏，其“行呼吸”及“行氣血”無力，心陽必虛，心搏動力受損，導(dǎo)致搏動乏力、節(jié)律失常而出現(xiàn)緩慢性心律失常。

2 緩慢性心律失常的病因病機

緩慢性心律失常主要表現(xiàn)為心悸、胸悶，中醫(yī)將其歸為“心悸”“胸痹”“遲脈證”范疇。對其病因病機，中醫(yī)文獻中有系統(tǒng)而深入的認(rèn)識。張仲景《金匱要略》提出“陽微陰弦，即胸痹而痛”，上焦陽虛、陰邪上乘這一綱領(lǐng)性論述，揭示了心胸患病的根本病機。針對心悸，仲景列出“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”?！秱摗返?01 條載：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！贝藯l雖未提及心悸，但陽虛乃主因。手少陰為心之經(jīng)脈，少陰病初起，里證未現(xiàn)，卻先傷陽，陽虧氣血運行乏力而見心悸，加之復(fù)感于寒，寒滯于脈，則脈必沉遲。現(xiàn)代胡少林、楊宇云、郭雷等從陽虛角度論治緩慢性心律失常，應(yīng)用麻黃附子細辛湯均取得滿意療效[7-9]。3 個條文強調(diào)虛勞、汗后感邪、“太少兩感”等是心悸的主要病因，心陽虛、腎陰虧是其主要病機，并提出溫心陽、補腎陰二大法門，對緩慢性心律失常辨治最有針對性。此后諸家見仁見智，更有發(fā)揮。至近代張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里提出“大氣論”。他認(rèn)為宗氣即“大氣”，本“充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”，因其可“撐持全身”，乃“諸氣之綱領(lǐng)”，所以“獨名為大氣”。由于大氣“以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟”，故“撐持全身”“振作精神”“心思、腦力、百骸、動作”皆賴此氣。而一旦“人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣（大氣）不相接續(xù)”，大氣虛而欲脫，其人除見“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”，因“大氣既陷，而心無所附麗”，故還可見“胸滿怔忡……，其劇者，或六脈不全，或叁伍不調(diào)”。張錫純稱此為大氣下陷證，其主證及脈象與現(xiàn)代緩慢性心律失常大同小異，并強調(diào)此證主因虛勞、久病未愈、過勞、診治失宜、情志失調(diào)等外感及內(nèi)傷諸多因素導(dǎo)致[10]。

在強調(diào)大氣下陷的同時，張錫純也強調(diào)“心肺陽虛”，并說若“疑是心肺陽虛，而詢之不覺寒涼，知其為大氣下陷也”，明確二者的鑒別要點。由此說明，張錫純以大氣下陷和心肺陽虛作為心悸的主要病機。

在深刻領(lǐng)悟古代各家論述精義基礎(chǔ)上，劉玉潔通過多年的臨床觀察認(rèn)識到，心膽兩虛、心血不足、肝腎陰虛所導(dǎo)致的心悸多為心動過速，而緩慢性心律失常則多以心陽虛、大氣下陷為主，兼有寒凝、痰、瘀、郁等。故提出心陽虛、大氣下陷是本病的主要病機。

3 立法處方尊古創(chuàng)新

針對心陽虛、大氣下陷，劉玉潔擬定溫補心陽、升提大氣治法，治療用藥上參仲景善用桂枝甘草湯振奮心陽、錫純治療大氣下陷所致心悸善用補養(yǎng)胸中大氣升提之劑，少用發(fā)散及滋膩之品，故以桂枝甘草湯與升陷湯合方化裁，組成經(jīng)驗方律升心康方治療緩慢性心律失常。

律升心康方由桂枝甘草湯合升陷湯加黨參、龍眼肉、山茱萸、丹參組成。該方以桂枝甘草湯通心陽、養(yǎng)心氣，辛溫之桂枝助陽，甘溫之甘草益氣，辛甘化合為陽，使心陽充、血脈通?，F(xiàn)代陳燕等通過實驗研究觀察到，桂枝甘草湯在低劑量和高劑量下有抑制由鹽酸維拉帕米所致大鼠心率減慢的作用[11]。劉建偉等提出升陷湯為治療氣虛下陷的專方[12]。方中重黃芪以補肺，提大氣；輔以入少陽之柴胡、入陽明之升麻舉陷升提，各引下陷之大氣分別從左、右而升；桔梗為向?qū)?，使諸藥之力直抵胸中；伍甘潤之知母，以制黃芪之溫，防升補藥之溫性太過而傷陰；黨參、龍眼肉能增補氣升陽養(yǎng)心之力；山茱萸為張錫純治心悸善用之品[13]，其酸溫滋補、培元固本，更能斂氣分之耗散，防止升者復(fù)陷；伍活血之丹參以通心脈。諸藥共用，針對心肺，直中病所，合方共奏溫補心陽、升提大氣之效，使心陽充，大氣升，心脈暢，心悸消，諸癥除。

4 病案舉例

患者李某，男性，63 歲，心慌、胸悶氣短9 個月，加重2 個月?；颊哂? 個月前因秋收勞作過度后出現(xiàn)心慌、胸悶氣短，伴乏力、頭暈，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查心電圖提示：心動過緩，心率每分鐘49 次，予服用沙丁胺醇片及心寶丸治療后癥狀減輕。2 個月前患者因淋雨著涼后心慌、胸悶氣短突然加重，并伴胸痛，急就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查心電圖示：竇性心動過緩，ST段改變，心率每分鐘37 次。予異丙腎上腺素靜脈泵入及對癥治療后癥狀緩解。后又轉(zhuǎn)診至北京阜外醫(yī)院，診為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，建議予人工起搏器植入治療。患者表示難以接受遂來就診。證見：心慌、胸悶氣短，偶有胸痛、頭暈，自覺乏力，自汗，肢體畏寒明顯，納呆，舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈沉遲。測血壓135/70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率每分鐘47 次。查24 h 動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩，竇性停搏，偶發(fā)室性早搏，ST 段改變，最慢心率每分鐘38 次，最快心率每分鐘71 次，最長R-R間期2.51s（24 h R-R 間期大于2.0 s 的共出現(xiàn)21 次），偶發(fā)室性早搏（24 h 單發(fā)31 次）。西醫(yī)診斷：心律失常，病態(tài)竇房結(jié)綜合征；中醫(yī)診斷：心悸（心陽不足，大氣下陷）。治法：溫補心陽、升提大氣。處方：自擬律升心康方加減。方藥：桂枝10 g，炙甘草15 g，黃芪30 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，知母10 g，炙麻黃9 g，炙附子6 g，細辛3 g，黨參18 g，山茱萸20 g，龍眼肉10 g，丹參30 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，焦麥芽9 g，7 劑，每日1 劑，水煎服。2 診：心慌、胸悶氣短較前減輕，乏力及食欲好轉(zhuǎn)，無胸痛、自汗、肢冷。上方減炙麻黃、炙附子、細辛，繼服7 劑。3 診：夜間偶有心慌，無胸悶氣短、乏力，納可。上方去焦山楂、神曲、麥芽，改桂枝為12 g，加炙麻黃6 g，繼服14 劑?；颊呤厣戏郊訙p用藥3 個月后復(fù)診：自訴心率明顯增加，已無明顯不適。復(fù)查24 h 動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩，偶發(fā)室性早搏，ST 段改變，最慢心率每分鐘51 次，最快心率每分鐘90 次，偶發(fā)室性早搏（24 h 單發(fā)2 次）。1 年后隨訪患者未復(fù)發(fā)。