姚魁武通調(diào)氣血法治療高血壓性頭脹

鄭旭彤，姚魁武，肖 燁，董金典

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽(yáng) 550025）

高血壓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[1]，近年我國(guó)成人發(fā)病率高達(dá)23%[2]。在高血壓的諸多癥狀中以眩暈和頭痛為多見，但也有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為頭脹[3]。許多醫(yī)生會(huì)過于看重“眩暈”“頭痛”與高血壓的對(duì)應(yīng)性，忽略了頭脹亦是高血壓的一個(gè)重要癥狀。關(guān)于高血壓的中醫(yī)病因病機(jī)，眾說紛紜、各執(zhí)己見，對(duì)于高血壓性頭脹的治療思路也各不相同[4-5]。通調(diào)氣血法是中醫(yī)的重要治法之一，主要通過暢氣機(jī)、和陰血的方法以調(diào)理氣血的失衡，達(dá)到氣血調(diào)和。姚魁武教授為主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師薛伯壽教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，為現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)秘書長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)診治高血壓性頭脹，認(rèn)為氣血失調(diào)是此病癥的重要病機(jī)，善用通調(diào)氣血法。筆者有幸?guī)煆囊浣淌?，現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師運(yùn)用通調(diào)氣血法治療高血壓性頭脹的思路與經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合2 則臨床病案進(jìn)行探析。

1 對(duì)高血壓性頭脹的認(rèn)識(shí)

姚魁武通過臨證發(fā)現(xiàn)，當(dāng)季節(jié)變換交替及患者情緒不暢時(shí)容易引起血壓的波動(dòng)，其癥狀多表現(xiàn)為頭脹，尤其多見于初春之時(shí)。因春為肝所主，喜條達(dá)而惡抑郁?！端貑枴吩唬骸澳娲簹鈩t少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變?！贝送馔醣摹饵S帝內(nèi)經(jīng)素問注》亦曾說道：“陽(yáng)氣不出，內(nèi)郁于肝，則肝氣混糅，變而傷矣?！奔串?dāng)逆春氣或逆肝氣之時(shí)，容易引起血壓的波動(dòng)出現(xiàn)頭脹的癥狀。所以高血壓性頭脹多見于春秋季節(jié)及患者情緒不暢之時(shí)，而且頭脹的嚴(yán)重程度和血壓值并沒有成一定的正比例關(guān)系。有的患者血壓并不是很高，但頭脹癥狀明顯，有的患者高血壓已達(dá)3 級(jí)但頭脹較輕，所以頭脹的嚴(yán)重程度還是因人而異的，這可能與每個(gè)人的體質(zhì)或耐受程度有關(guān)。

姚魁武認(rèn)為頭脹的病機(jī)與眩暈、頭痛有所不同。眩暈的病機(jī)分虛實(shí)[6-7]，其中氣血陰陽(yáng)之虛皆可引起眩暈，而實(shí)證以痰濁為主，所謂無虛無痰不作眩[8]。此外，亦有許多醫(yī)家認(rèn)為眩暈與肝之風(fēng)陽(yáng)關(guān)系密切[9]，所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。高血壓性頭痛的病機(jī)則是以肝陽(yáng)上亢、肝火熾盛為主[10]?；鹪谎咨?，當(dāng)肝陽(yáng)或肝火上沖于頭則會(huì)引起頭痛，同時(shí)亦容易引起眩暈以及頭脹。而高血壓性頭脹的病機(jī)則為氣血失調(diào)，氣機(jī)不暢、氣郁不行則易引起血壓的波動(dòng)，而陰血的正常運(yùn)行亦會(huì)受阻，氣血失和，頭脹的癥狀便會(huì)出現(xiàn)。臨證時(shí)常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等柴胡劑以及越鞠丸、黃芪赤風(fēng)湯等經(jīng)方，以單用或合用的形式組為基礎(chǔ)方，同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行加減，治療高血壓性頭脹療效顯著。

2 氣血失調(diào)是高血壓性頭脹的重要病機(jī)

2.1 氣血郁滯，不暢則脹頭脹是血壓波動(dòng)時(shí)的常見癥狀，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“脹”多由氣郁或氣滯引起。而頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，肝經(jīng)上行與督脈交于頭部，加之高血壓病位多在肝，故高血壓性頭脹與肝氣郁結(jié)最為相關(guān)。而氣血之間關(guān)系緊密，常以帥與兵、子與母相稱，氣能行血，氣郁易致血行不暢，反過來血瘀亦易引起氣行不順，日久而郁，所以氣血的瘀滯是相輔相成的。張子和在《儒門事親》中提出“肝氣郁則氣血壅，氣血壅則上下不通”[11]。氣血郁滯這一病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中增加血管負(fù)荷從而影響血壓的說法相類似。所以氣血郁滯會(huì)引起血壓的波動(dòng)，當(dāng)病位在上，不暢則脹，自會(huì)感覺到頭脹，這是高血壓性頭脹的重要病機(jī)。

2.2 肝郁血虛，不盈則脹肝氣郁結(jié)多伴有陰血失和。正如丹溪所說“氣有余便是火”，所以肝郁遷延易化火，從而傷及陰血[12]。但此處所說的肝郁化火與肝陽(yáng)上亢、肝火熾盛之證有所不同，不能一概而論。前者以氣郁之證為主，火勢(shì)不重卻能耗傷陰血，而后兩者以熱證為主，多伴隨眩暈等癥。反之，因肝為體陰而用陽(yáng)，當(dāng)肝之陰血不足，肝體不得濡養(yǎng)，則會(huì)影響肝的生理功能導(dǎo)致肝氣疏泄不利，使得肝郁之證加重，進(jìn)而肝郁血虛，最終出現(xiàn)高血壓性頭脹之癥。所以肝郁血虛，不盈則脹，亦為高血壓性頭脹的重要病機(jī)之一。

3 通調(diào)氣血法是治療高血壓性頭脹的重要治則

氣和血構(gòu)成了人體基本的物質(zhì)基礎(chǔ)，它們相互作用，共同影響著人體的生理活動(dòng)[13]。蒲輔周先生曾提出“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”。姚魁武在臨證時(shí)非常重視對(duì)人體氣血功能的調(diào)理，主要通過以下兩種方式。

3.1 調(diào)氣行氣臨床上高血壓性頭脹多見于氣血失和，以氣郁為主，但許多醫(yī)家在治療上多重用平肝熄風(fēng)類藥物。姚魁武師從國(guó)醫(yī)大師薛伯壽，而薛伯壽傳承了蒲輔周的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“和合思想”，并以其為主要的學(xué)術(shù)思想，其中“和合”思想的重要組成部分為解郁[14]。所以導(dǎo)師在臨床用藥時(shí)多以“和合思想”為思路，即以合其不和，以致和合[15-16]。治療高血壓性頭脹時(shí)不能一味地使用平肝熄風(fēng)類藥物，而要以解郁為主，可兼加少量活血藥。因肝陽(yáng)本就郁積在里而不動(dòng)，若陽(yáng)郁未解而平抑肝陽(yáng)的力度過大，可能會(huì)使陽(yáng)郁更甚，癥狀反會(huì)加重。而解肝郁的同時(shí)加入少量活血藥，意為行血以暢氣郁，以達(dá)調(diào)氣行氣之功，使頭脹緩解。在臨床上，姚魁武常用芎術(shù)丸，方中5 藥共奏行氣解郁之效。川芎、蒼術(shù)配伍以活血化濕，意為陰血活而郁自解，從而緩解頭脹。此外，導(dǎo)師亦常用四逆散、柴胡舒肝散等柴胡劑以及黃芪赤風(fēng)湯等經(jīng)方以調(diào)氣行氣。

3.2 補(bǔ)之養(yǎng)之肝以血為體，以氣為用，在調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)不能忽視顧護(hù)陰血，要解肝郁而養(yǎng)肝血，即體用同治。姚魁武在治療時(shí)多使用斂陰、養(yǎng)血、柔肝之藥，認(rèn)為血和則肝調(diào)，血足則肝柔，其中最常用的方子即是四逆散。四逆散是《傷寒論》中的經(jīng)方[17]，亦是通調(diào)氣血的代表方。方中柴胡為君藥，此藥入肝膽經(jīng)以疏泄肝氣，透達(dá)郁陽(yáng)；白芍以養(yǎng)血斂陰，枳實(shí)以行氣散結(jié)，加甘草以益脾及調(diào)和諸藥。其中君藥配伍枳實(shí)一升一降，加強(qiáng)了解郁、條達(dá)氣機(jī)的作用；白芍、甘草同用起柔肝斂陰、緩急止痛之效。故4 藥共奏解郁行氣、通調(diào)氣血之功，既能解郁又能顧護(hù)肝血從而減輕頭脹之感。張介賓也認(rèn)為在肝郁的時(shí)候“肝氣之不可補(bǔ)，而非謂肝血之不可補(bǔ)”。況且津血為有形之陰，陽(yáng)氣為無形之陽(yáng)，津血的代謝影響著氣機(jī)的運(yùn)行，兩者關(guān)系密切，故在解郁行氣的同時(shí)兼調(diào)理津血，以達(dá)氣血條暢、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，頭脹自然能緩解，血壓的波動(dòng)也會(huì)隨之減輕。

3.3 常用方藥四逆散為姚魁武治療高血壓性頭脹的常用方之一，該方以柴胡為主導(dǎo)以疏暢氣機(jī)，4 藥共用以達(dá)通調(diào)氣血之效。姚魁武在運(yùn)用四逆散時(shí)常會(huì)加入少量川芎，因川芎氣溫味辛，經(jīng)屬肝膽，且可上走巔頂，從而達(dá)到氣血通調(diào)，解除頭脹之癥[18]。姚魁武常使用枳殼替換枳實(shí)，因枳實(shí)以破氣為主，枳殼著重于理氣，而解郁為此證的重要治則，所以對(duì)應(yīng)此病癥使用枳殼更為合理。當(dāng)患者沒有明顯的陽(yáng)虛癥狀時(shí)，組方用量比例與原方不同，4 味藥并不為等分，常把白芍用量加至15～18 g，以增加斂陰和血之力，與君藥合用以理氣和血。為了更注重護(hù)養(yǎng)肝血，在四逆散基礎(chǔ)上多配伍生地黃，因生地黃養(yǎng)陰入肝血，可助陰血和。若患者肝血虧虛明顯，可改用逍遙散。

當(dāng)患者血郁明顯時(shí)，姚魁武多會(huì)合用黃芪赤風(fēng)湯以通氣活血?！夺t(yī)林改錯(cuò)》上對(duì)此方評(píng)價(jià)道“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”[19]。姚魁武使用黃芪的用量并不沿襲原方二兩之多，一般使用10～20 g。因?yàn)榛颊弑揪透斡?，若用量過大會(huì)因補(bǔ)氣太過而加重氣郁，而小劑量的黃芪可助赤芍活血以調(diào)理陰血，亦可益氣健脾，避免土壅木郁，從而有利于肝之疏泄[20-24]。姚魁武在治療此病癥時(shí)忌用大補(bǔ)之物，所謂過猶不及，物極必反，治療以和為主。此外，姚魁武常囑咐患者中藥治療的同時(shí)要結(jié)合情志的調(diào)節(jié)，如放松心情，盡量避免過度勞累或精神緊張，平時(shí)可做八段錦、太極等可助調(diào)和心態(tài)的運(yùn)動(dòng)。

4 病案舉例

4.1 病案1王某，男，37 歲。初診日期：2019 年3 月20 日?；颊呷氪阂院笱獕翰▌?dòng)，血壓最高為170/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血壓波動(dòng)時(shí)頭及后頸有脹感，太陽(yáng)穴尤甚，平時(shí)工作壓力大，善太息，納食可，夜眠欠安、多夢(mèng)，夜尿數(shù)，大便正常。舌淡紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷為高血壓；中醫(yī)診斷為頭脹，證屬氣機(jī)郁結(jié)、陰血失和。治以行氣解郁、通調(diào)氣血，方用四逆散加減。處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生地黃15 g，川芎9 g，黃連6 g，肉桂3 g，天麻15 g，葛根15 g，澤瀉20 g，珍珠母30 g（先煎），煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎）。

2 診（2019 年3 月27 日）?；颊咴V頭脹、善太息癥狀改善明顯，血壓波動(dòng)頻率較前減少，最高血壓達(dá)145/101 mm Hg，夜眠大致如前。舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上加鉤藤15 g，決明子10 g，炒梔子10 g，牡丹皮10 g。

按：患者為中年男性，肝郁癥狀明顯，故用四逆散以行氣解郁、通調(diào)氣血。方中白芍用量加至15 g，在此基礎(chǔ)上加入生地黃、川芎以加強(qiáng)調(diào)理陰血之力。加黃連、肉桂是取交泰丸之意，寒熱并用以交通心腎、調(diào)整陰陽(yáng)；加天麻以熄風(fēng)通絡(luò)；加葛根以加強(qiáng)緩解其頸項(xiàng)脹感的作用；澤瀉以滲濕健脾；配合煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神，從而改善患者睡眠。2 診根據(jù)患者癥狀，肝郁之象已緩解，但血壓值仍偏高，故在原方上加鉤藤、決明子、炒梔子、牡丹皮，意為四逆散合天麻鉤藤飲加減加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力，從而加大降壓力度。

4.2 病案2趙某，男，38 歲。初診日期：2019 年8月14日?；颊吒哐獕翰?shù)年，治療欠規(guī)律，未系統(tǒng)用藥。近日發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)在140/80～160/100 mm Hg，頭脹甚，情緒低沉，兩脅脹悶，口干口苦，納食可，眠一般，大便正常，舌暗紅、苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷為高血壓；中醫(yī)診斷為頭脹，證屬肝郁化熱，陰血失和。治以解郁清熱、通調(diào)氣血，方用芎術(shù)丸合黃芪赤風(fēng)湯加減。處方：川芎20 g，蒼術(shù)10 g，炒神曲15 g，郁金10 g，生地黃15，葛根15 g，生黃芪10 g，赤芍10 g，防風(fēng)8 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，石菖蒲10 g，天麻15 g，遠(yuǎn)志6 g。

2 診（2019 年8 月21 日）?；颊咴V頭脹癥狀較前緩解，血壓波動(dòng)次數(shù)減少，眼周分泌物較前增多，大便正常，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉。在原方基礎(chǔ)上加野菊花12 g，連翹15 g，去黃芪、石菖蒲。

按：患者為中年男性，氣血郁結(jié)日久有化熱之勢(shì)，故用芎術(shù)丸合黃芪赤風(fēng)湯加減以解郁清熱、通調(diào)氣血。芎術(shù)丸去香附而用郁金，因郁金既能行氣又能活血，而且將川芎用量加至20 g 加強(qiáng)活血之力，并加葛根以通絡(luò)生津，從而解氣血郁結(jié)化熱。患者有化熱之勢(shì)，故加生地黃以清熱養(yǎng)陰。方中合用黃芪赤風(fēng)湯以加強(qiáng)通氣活血之效，加茯苓、澤瀉、石菖蒲以化濕健脾，此為“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之法。加天麻以熄風(fēng)通絡(luò)。加遠(yuǎn)志以安神助眠。2診根據(jù)患者主訴，患者氣血瘀滯較前緩解，但熱象仍未解，故加野菊花、連翹以加強(qiáng)清熱之力。黃芪性溫，而且補(bǔ)氣太過亦易化火，故去之。避免化濕之力太過而傷及陰血，故去石菖蒲。

5 結(jié)語(yǔ)

高血壓性頭脹是高血壓患者的常見癥狀，但亦有許多患者會(huì)誤認(rèn)為這只是普通的勞累表現(xiàn)，這需要患者與醫(yī)生共同正視。重視這一臨床癥狀不但對(duì)改善患者日常生活狀態(tài)有好處，亦能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的演變及發(fā)展。姚魁武通過通調(diào)氣血的方式，使氣血調(diào)和，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，治療高血壓性頭脹的臨床效果顯著，值得我們研習(xí)與領(lǐng)會(huì)。