仝小林論治痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變

安學(xué)冬，金 德，段麗云，趙藝如，趙生慧,2，周容戎，段瑩瑩,2，連鳳梅*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在10%～50%[1-2]，其發(fā)病機(jī)制主要包括炎癥反應(yīng)、自身免疫損傷等[3-5]，表現(xiàn)為四肢麻木、發(fā)涼、疼痛，歸屬于中醫(yī)“痹病”“麻木”“不仁”范疇，現(xiàn)多稱之為消渴痹病，其癥狀以疼痛最為頑固，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。治療主要在于控制血糖及緩解疼痛，但作用有限[6-8]?！镀諠?jì)方》云：“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩痛?！闭劶跋什【茫?、陽氣不足，病及四肢，精血、陽氣不能達(dá)及，表現(xiàn)為手足麻木、疼痛、發(fā)涼，久則手足萎廢不用。臨床研究顯示，陰虛血瘀證及痰凝血瘀證最為多見[9]，中醫(yī)治療包括針灸、穴位貼敷、熏洗、內(nèi)治法等[10-18]。仝小林教授學(xué)驗(yàn)豐富，以糖絡(luò)并治、助陽透寒的原則治療痛性消渴痹病。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 陽虛寒凝血瘀為痛性消渴痹病病機(jī)

對于疾病分類，仝小林認(rèn)為久病入絡(luò)、久病耗氣傷血，針對大血管與微小血管同病的特點(diǎn)將其分為“脈病”和“絡(luò)病”，統(tǒng)稱為“絡(luò)脈病”[19]。對于糖尿病，按其病程發(fā)生發(fā)展的變化分為“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段[20]。整體而言，糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥，包括消渴痹病屬于“虛、損”階段，絡(luò)病范疇。

消渴痹病總以氣虛血瘀為基本病機(jī)，氣血虛弱為本，氣滯血瘀為標(biāo)，痛甚明顯者涉及寒入骨髓，表現(xiàn)為陽虛寒凝血瘀。具體而言，考慮飲食、情志等因素，目前消渴患者多表現(xiàn)為胃腸積熱?；疾∪站茫瑹嵝皞蚝臍?，以脾臟最為明顯，其運(yùn)化功能減退，則“脾病不能為胃行其津液”，胃之通降、降濁功能受損，又致食積生熱。而脾胃為中焦飲食水谷、精、氣、血運(yùn)輸?shù)臉屑~，脾胃功能受損，輸轉(zhuǎn)功能減退，最明顯的為肝氣不能條達(dá)，表現(xiàn)為口干、口苦、便秘、情志不佳等；同時(shí)，脾為生痰之源，脾之運(yùn)化功能減退，則體內(nèi)痰濕橫生，阻滯經(jīng)絡(luò)的通路，影響氣血的運(yùn)行，出現(xiàn)瘀滯，表現(xiàn)為“不通”；脾主四肢，如若脾氣虧虛，氣血不能達(dá)至四末，失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)為“不榮”；脾的溫煦四肢的功能減退，久則殃及腎陽，寒氣凝聚，病久根深蒂固，因寒而瘀，肢體疼痛、麻木、發(fā)涼等均是寒凝血結(jié)所致，亦表現(xiàn)為“不通”，出現(xiàn)疼痛，實(shí)則經(jīng)絡(luò)寒的表現(xiàn)。總之，“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生”，既表現(xiàn)為不通，亦涉及不榮，患者表現(xiàn)出疼痛難忍，或伴有麻木、發(fā)涼，甚則肌肉瘦削，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

2 糖絡(luò)并治，助陽透寒為治療總則

消渴痹病總歸是消渴病的并發(fā)癥，控制血糖為第一要務(wù)，治療總則須標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，寒熱并用，臨床應(yīng)用過程中要“糖絡(luò)并治”貫全程，扶正補(bǔ)虛要求“衡”。針對痛性消渴痹病氣虛、血瘀、寒凝的特殊病機(jī)，具體需要補(bǔ)益中焦脾氣，活血通絡(luò)，溫陽散寒。從“絡(luò)病”角度辨治消渴痹病，多選用黃芪桂枝五物湯為基本方，寒凝痛顯者則加烏頭湯?？倸w糖絡(luò)并治，助陽透寒。

2.1 黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)黃芪桂枝五物湯出自于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之?！比浇M成：黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚，右五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。《金匱要略論注》：“此由全體風(fēng)濕血相搏，痹其陽氣，使之不仁。故以桂枝壯氣行陽，芍藥和陰，姜、棗以和上焦榮衛(wèi)，協(xié)力驅(qū)風(fēng)，則病源拔，而所入微邪亦為強(qiáng)弩之末矣。此即桂枝湯去草加芪也，立法之意，重在引陽，故嫌甘草之緩小，若黃芪之強(qiáng)有力耳?！贝搜运闹蝗?，因邪氣閉阻，陽氣不能通達(dá)所致，需用桂枝類行陽氣，加以芍藥、姜、棗補(bǔ)益，合力驅(qū)風(fēng)除痹?！督饏T要略方論本義》：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛(wèi)兼理，且表營衛(wèi)里胃腸亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也?！贝艘嘌苑稣栆孕醒盹L(fēng)養(yǎng)肌以除痹。

方中以黃芪為君益氣固表，補(bǔ)益一身正氣，亦包括經(jīng)絡(luò)之氣?！兜门浔静荨费裕骸包S芪補(bǔ)氣，而氣有內(nèi)外之分。氣之衛(wèi)于脈外者，在內(nèi)之衛(wèi)氣也；氣之行于肌表者，在外之衛(wèi)氣也。”桂枝散寒，溫通四肢經(jīng)脈，《本草再新》言其“溫中行血……治手足發(fā)冷作麻、筋抽疼痛”。白芍養(yǎng)血斂陰，柔筋止痛，《別錄》云其亦可“通順血脈”。桂枝與黃芪配伍，可益氣，可行氣，可生血，亦可助血；桂枝與白芍配伍，乃調(diào)和營衛(wèi)之佳對。生姜辛溫，疏散風(fēng)邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養(yǎng)血益氣以資黃芪、白芍之功。臨床實(shí)踐過程中對于絡(luò)痹顯著者也可加雞血藤、首烏藤等活血通絡(luò)之良品。諸藥共奏益氣、溫陽、行血、緩急、調(diào)和之功。

2.2 痛甚以烏頭湯為補(bǔ)充當(dāng)患者感覺以痛、涼難忍為主時(shí)，多表現(xiàn)為陽虛寒凝血瘀，本虛以陽虛甚，標(biāo)實(shí)以寒凝血瘀重，非力專、功強(qiáng)之藥不能奏效。仝小林每用烏頭湯。烏頭湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”對于消渴痹病疼痛明顯之寒入骨髓，經(jīng)脈痹阻不能，氣血不暢，關(guān)節(jié)劇烈疼痛者，烏頭湯溫經(jīng)祛寒除痛。方中烏頭味辛，性熱，其溫經(jīng)散寒，除濕止痛，凡凝寒痼冷皆能開之通之?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其：“除寒濕痹……破積聚寒熱。”《長沙藥解》曰：“烏頭，溫燥下行，其性疏利迅速，開通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷，凡歷節(jié)、腳氣、寒疝、冷積、心腹疼痛之類并有良功?！睂τ跒躅^的臨床應(yīng)用，重者初始用30 g，隨癥可加至60 g。麻黃可散風(fēng)寒，疏腠理，透毛竅，以祛寒濕。白芍宣痹行血，并配甘草以緩急止痛。黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛，亦制麻黃過散之性，最小劑量為30 g，隨烏頭用量增加可加至90 g。白蜜甘緩，以解烏頭之毒。諸藥相伍，使寒濕去而陽氣宣通，關(guān)節(jié)疼痛解除而屈伸自如。臨床應(yīng)用過程中注意烏頭須先煎久煎，留其熱性，祛其毒性。

2.3 治療注意事項(xiàng)對于消渴痹病，血糖控制最為關(guān)鍵；黃芪桂枝五物湯劑量要大，因患者本虛明顯，又因疼痛寒駐骨髓，輕藥不足以透達(dá)，辨證準(zhǔn)確前提下須大量使用并活用烏頭等大熱之品，量大力專方能奏效；同時(shí)消渴痹病纏綿難治，患者須長期服藥，應(yīng)注重扶正、顧護(hù)胃氣，加之長期應(yīng)用風(fēng)藥和溫燥之品容易化燥傷陰，可重用白芍等以助陰；患者多因痛甚導(dǎo)致焦躁失眠，又可消耗正氣，加劇疼痛，佐以煅龍骨、煅牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品改善睡眠，可間接緩解疼痛。

3 病案舉例

患者朱某，男，53 歲，2016 年2 月29 日于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院首次就診。主訴糖尿病20 年，合并周圍神經(jīng)病變3 年。證見多汗，口干，口渴，自覺雙目發(fā)涼、疼痛，自覺體內(nèi)發(fā)涼、疼痛，雙腿發(fā)涼疼痛、刺痛燒灼感，牙周炎，冷，焦慮（有瀕死感），矢氣多、氣臭穢，咽癢咳嗽，有痰、色白質(zhì)黏，耳鳴如蟬，納可（控制飲食）。眠差，入睡困難，凌晨2～3點(diǎn)方能睡著，睡后易醒，平均1 h 醒1 次。大便1～2次，量少、色黑（查便常規(guī)正常），小便黃，夜尿5～6次。舌紅、細(xì)顫齒痕，脈弦硬?？崭寡?.51 mmol/L。處方：制川烏30 g，桂枝30 g，雞血藤30 g，首烏藤15 g，白芍30 g，蜜甘草15 g，黃芪30 g，生蒲黃9 g，炙淫羊藿15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，生姜30 g，大棗15 g，分早、中、晚睡前服用，每日4 次分服。于2016 年4 月5 日2 診?；颊呷杂X口干、口渴、多汗，腳心、會陰部仍發(fā)涼，雙腳疼痛較前稍有緩解，仍眠差，舌胖齒痕、底瘀，脈澀弦，苔厚膩。輔助檢查示：糖化血紅蛋白6.6%，空腹血糖7.15 mmol/L。處方在首診基礎(chǔ)上，黃芪改為60 g，加酒制山茱萸30 g，仙茅30 g，早、中、晚睡前，每日4 次分服。于2016年5 月3 日3 診?；颊咭琅f多汗，右下肢水腫較重，左下肢輕，下肢發(fā)涼較前稍減輕，腳心涼較重，會陰部里涼外潮熱，雙腿疼痛緩解30%，無焦慮（瀕死感），眠差，舌胖大齒痕、底瘀，脈弦硬。輔助檢查示：空腹血糖7.38 mmol/L。在上方基礎(chǔ)上煅龍骨加至60 g，煅牡蠣加至60 g，加仙茅15 g，浮小麥30 g，蜈蚣1.5 g。2 d 服1 劑。于2016 年6 月6 日4 診。汗略減10%，下肢水腫，下肢及腳心發(fā)涼感減輕30%，雙腿疼痛減輕80%，眠有所好轉(zhuǎn)，舌稍胖、齒痕，薄黃膩、底瘀，脈弦硬略滑、略數(shù)。輔助檢查示：糖化血紅蛋白6.8%，空腹血糖6.84 mmol/L。在上方基礎(chǔ)上加茯苓45 g。2 d 服1 劑。

按：患者病久，舌邊齒痕明顯，脾虛濕盛，自覺發(fā)涼明顯，表明陽氣虧虛，已波及絡(luò)脈，感覺痛甚，患者血糖控制尚可，但陽氣虧虛，寒已入骨髓，所以使用黃芪桂枝五物湯合烏頭湯加減。方中川烏大熱祛大寒；加黃芪補(bǔ)益脾氣，助氣力，桂枝則溫通經(jīng)脈；又加雞血藤、首烏藤等藤類藥物，助其通經(jīng)入絡(luò)之功用，以活血通經(jīng)；考慮疼痛往往影響患者睡眠，故加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之品。2 診，患者仍覺發(fā)涼，疼痛稍有緩解，故持續(xù)使用川烏，又加仙茅助腎陽藥物，補(bǔ)腎陽以溫陽全身。3 診時(shí)患者疼痛減輕明顯，絡(luò)瘀明顯，加上蜈蚣等蟲類藥物，可通絡(luò)止痛，患者疼痛緩解明顯，同時(shí)發(fā)涼減輕，表明患者陽氣在藥物輔助下有所回升，其伴隨癥狀皆有好轉(zhuǎn)，用藥頻次逐減。此病例屬于典型虛、損階段，病及絡(luò)脈、寒入骨髓。用黃芪桂枝五物湯攻補(bǔ)兼施，加烏頭湯助陽祛寒除痹，大熱、活通之品往往會傷津耗氣，故用蜜甘草、生姜、大棗之補(bǔ)益之品，補(bǔ)益兼顧護(hù)津，扶正不忘除痹，通利不忘補(bǔ)虛。

4 結(jié)語

消渴痹病與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變并列為糖尿病的三大微血管并發(fā)癥，為多因素疾病。其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，包括糖脂代謝異常，微血管損害，生長因子代謝紊亂[21-22]，且目前尚無有效治療措施。其中蛋白激酶C 抑制劑、α 硫辛酸、甲鈷胺、血管內(nèi)皮生長因子等對于糖尿病神經(jīng)病變的療效均不顯著，且單純降低血糖對于消渴痹病治療并無優(yōu)勢[23-25]。通過對目前研究的梳理，不同證候消渴痹病的患者中以氣虛血瘀證和陰虛血瘀證的患者居多，這和其發(fā)病機(jī)制為燥熱邪氣易耗氣傷陰的致病特點(diǎn)密切相關(guān)，并且對于治療消渴痹病的不同證候，在用藥規(guī)律上亦是各有側(cè)重[26]。

痛性消渴痹病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，單純控制血糖并不能很好地改善癥狀。仝小林認(rèn)為臨床應(yīng)用過程中要“糖絡(luò)并治”貫全程，扶正補(bǔ)虛要求“衡”。針對痛性消渴痹病氣虛、血瘀、寒凝的特殊病機(jī)，從“絡(luò)病”角度辨治，多選用黃芪桂枝五物湯為基本方，對于寒凝痛顯者則加烏頭湯。總則為糖絡(luò)并治，助陽透寒。