卒中相關(guān)性肺炎治療六法探討*

李子午 汪亞群 曾怡龍 孫 迪 楊桂芬

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）由Hilker教授于2003年首次提出[1]，目前的治療尚以抗生素為主，但存在一些弊端。中醫(yī)學(xué)尚無與之對應(yīng)病名，臨證多以“中風”“咳嗽”“咳喘”“肺癰”進行辨證。汪亞群主任中醫(yī)師在總結(jié)古人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認為卒中相關(guān)性肺炎初起多為痰濕、痰熱傷肺，中期外合新邪，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，后期出現(xiàn)氣陰不足征象?，F(xiàn)將其常用治法簡介如下，以供參考。

1 化痰祛濕法

SAP發(fā)病多因舊邪痰濕犯肺、阻滯氣道所致。出現(xiàn)咳喘痰多，痰白黏稠，舌苔膩，伴腦卒中癥狀。汪氏常用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，輔以息風之品等進行治療。

如治沈某，男，73歲。2020年9月17日突發(fā)右側(cè)肢體不利，不能言語，急診查頭顱CT示：右側(cè)腦室旁、半卵圓中心軟化灶，予相應(yīng)治療后于11月9日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，血常規(guī)顯示白細胞12×109/L，中性粒細胞比例86.7%，中性粒細胞10.4×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白13.6mg/L，肺部CT顯示兩肺滲出性改變。診見：咳嗽咳痰，喉中有痰鳴聲，痰多色白，能咯出，有泡沫，氣急胸悶，大便溏薄，胃脘作脹，右側(cè)肢體活動不利，舌苔白膩，脈滑。診斷：卒中相關(guān)性肺炎，痰濕阻肺證，治當化痰祛濕，兼以息風止咳。處方：法半夏、茯苓、陳皮、炒萊菔子、瓜蔞皮、葶藶子、炒黨參各15g，紫蘇子、款冬花、炒蒼術(shù)各12g，炒白芥子9g，川貝母3g，皂角刺8g，海浮石、海蛤殼各30g，炒白術(shù)20g，石菖蒲6g。4劑。濃煎150ml。二診：仍咳嗽咳痰，痰多色白，大便稀，體溫在37.5～37.9℃波動。上方加天南星、桔梗各6g，貓爪草15g，僵蠶9g，加強化痰功效。4劑。三診：體溫正常，咳痰、咳嗽頻次均減少，大便轉(zhuǎn)暢。繼續(xù)調(diào)治1周后，患者咳嗽基本好轉(zhuǎn)，痰少，能咯出。

2 清熱化痰法

SAP因痰熱蘊肺，出現(xiàn)咳喘痰多，痰黃稠濁，或伴有膿血，舌苔黃膩，伴腦卒中癥狀。汪氏常用清金化痰湯合葦莖湯加減，助以息風藥進行治療。

如治華某，男，90歲。2019年1月19日突發(fā)右側(cè)肢體乏力，可抬起，言語不利，口角歪斜，查頭顱MRI提示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血灶，頭顱CTA報告腦干左側(cè)、雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室多發(fā)腦梗，左側(cè)大腦后動脈P2段局部管腔輕中度狹窄，予以相應(yīng)治療。于2019年6月底轉(zhuǎn)入我科進行康復(fù)治療。轉(zhuǎn)入時，患者言語欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右上肢肌力3級，右下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌力正常，坐位平衡2級，站位平衡不能建立。7月18日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，咳嗽咳痰，痰多黃稠，氣急胸悶，舌苔厚膩，脈弦滑數(shù)。查血常規(guī)顯示白細胞11.9×109/L，中性粒細胞比例71.9%，中性粒細胞8.5×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白9.8mg/L。診斷：卒中相關(guān)性肺炎，痰熱內(nèi)蘊證。治以清肺化痰。處方：黃芩、知母、浙貝母、桃仁、款冬花各12g，梔子、桑白皮、瓜蔞皮、葶藶子、蘆根各15g，枇杷葉、金蕎麥、薏苡仁、魚腥草各30g，川貝母2g，桔梗6g，厚樸、枳實、化橘紅各9g。3劑。濃煎150ml。二診：患者體溫36.8℃，黃痰減少，能咯出，仍咳嗽，繼續(xù)予上方治療12天。藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，痰明顯減少，復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常。

3 散寒瀉火法

SAP因外感風寒，入里化熱，實邪波及陽明胃腸，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳喘痰黏，大便秘結(jié)，舌苔厚膩，伴隨腦卒中癥狀。汪氏常用麻杏石甘湯合小承氣湯加減，兼以息風藥進行治療。

裘某，男，60歲?；颊?012年4月16日于某院行冠狀動脈搭橋手術(shù)，術(shù)后突發(fā)右側(cè)肢體活動不利，4月24日頭顱CT顯示左側(cè)大腦半球及右側(cè)半卵圓中心多發(fā)腦梗死灶考慮。為康復(fù)需要，轉(zhuǎn)入我科?；颊哂覀?cè)鼻唇溝變淺，右上肢肱二頭肌、肱三頭肌0級，右下肢各肌群肌力0級，左側(cè)肢體肌力4級，坐站平衡未建立。6月4日，患者因家屬擦洗身體后更換衣物不及時，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，自訴惡寒怕冷，咳嗽無汗，鼻塞流清涕，肢體酸楚，大便干燥，舌苔黃，脈數(shù)。血常規(guī)顯示：白細胞10.4×109/L，中性粒細胞比例88.4%，中性粒細胞9.2×109/L，降鈣素原0.05ng/ml。診斷：卒中相關(guān)性肺炎，外寒內(nèi)熱證。治當散寒瀉火。處方：麻黃、杏仁各12g，石膏30g，甘草、生大黃各6g，牽牛子3g，厚樸、枳實各9g，辛夷、白芷各5g。3劑。濃煎150ml。二診時，患者體溫38.1℃，仍有鼻塞，鼻涕消失，稍咳痰，量少，汗出，大便通暢，舌苔黃厚膩，脈數(shù)。再予上方，加蒼耳子5g，紫菀、款冬花各12g。3劑，濃煎150ml。三診：患者體溫正常，查血常規(guī)正常。

4 潤燥清熱法

SAP因風熱、燥熱邪氣侵襲肺臟，引起肺氣宣降不利，出現(xiàn)咳嗽痰黏，發(fā)熱惡風，口燥咽干，咽癢咽痛，有秋季高發(fā)的特點，伴隨腦卒中癥狀。汪氏常用銀翹散合桑杏湯加減，合以息風藥進行治療。

如治患者吳某，男，85歲。因“左側(cè)肢體活動不利伴言語不利1年余”于門診以“腦梗死后遺癥”收住入院?；颊呱裰厩澹哉Z不利，左側(cè)肢體肌力0級，右上肢肌力4級，右下肢肌力2級。2019年11月12日頭顱CT提示腦干及兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性缺血灶。于2020年10月3日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4℃，咳嗽，咯痰較困難，量少，咽喉癢痛，發(fā)紅，喜多飲水，皮膚觸摸濕潤，舌苔薄膩，脈浮數(shù)。血常規(guī)顯示：白細胞11.8×109/L，中性粒細胞比例90.6%，中性粒細胞10.7×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白10.5mg/L，降鈣素原0.06ng/ml。診斷：卒中相關(guān)性肺炎，燥熱襲肺證。治當潤燥清熱。處方：金銀花、連翹、菊花、杏仁、梔子、沙參、浙貝母、紫菀、僵蠶各12g，荊芥10g，防風、桔梗各6g，桑葉、片姜黃、蘆根、天冬各15g，蟬衣4g，金蕎麥30g。4劑。濃煎150ml。二診：患者出汗較前增加，體溫降至正常范圍，咳嗽仍作，痰咳出容易，飲水量、次數(shù)較前減少，大便可。再予上方加入款冬花12g，藥后咳嗽減少。后復(fù)查血常規(guī)正常。

5 健脾補肺法

對于卒中相關(guān)性肺炎恢復(fù)期患者，多因病情急危重階段，正氣損耗太過，肺脾兩虛所致。常表現(xiàn)出咳喘少痰，氣短神疲，納呆，脈沉，伴腦卒中癥狀，汪氏常用六君子湯合補肺湯加減，配以息風藥。

如治患者陳某，男，85歲。因“左側(cè)肢體無力5年余”于門診以“腦梗死后遺癥”收住我院?；颊呱裰厩?，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右側(cè)肢體5級?；颊吣X卒中后先后多次肺部感染，于2021年4月再次出現(xiàn)肺部感染，發(fā)熱，體溫波動在37.8～38.2℃，咳嗽痰少，無力咯出，色白，神疲乏力，食欲明顯下降，舌苔薄膩，脈沉細。血常規(guī)：白細胞12.8×109/L，中性粒細胞9.7×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白12.2mg/L。診斷：卒中相關(guān)性肺炎，肺脾兩虛證。治當健脾補肺。處方：炒黨參、炒白術(shù)、鐘乳石各20g，茯苓、桑白皮各15g，黃芪、紫石英各30g，干姜8g，姜半夏、紫菀各12g，肉桂5g。5劑，濃煎150ml。二診：癥狀如故，去姜半夏，加入附子、生曬參各12g，胡椒15g，黃芪增至45g。5劑。三診：患者痰能咯出，咳嗽減少，復(fù)查血常規(guī)為正常。

6 補腎益肺法

SAP因邪氣退卻，正氣羸弱，肺腎不足所致，出現(xiàn)咳喘，痰黏難咯，燥熱乏力，盜汗，苔剝落，伴隨腦卒中癥狀。汪氏常用六味地黃丸合沙參清肺湯化裁，加以息風藥。

如治患者高某，男，58歲。因“失語伴右側(cè)肢體無力7月余”收住我院。患者于2020年1月23日晨起突發(fā)右側(cè)肢體無力，口齒不清，喉中痰鳴，查頭顱MR平掃提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心、放射冠多發(fā)缺血灶?；颊呱裰厩?，伸舌右偏，失語，咳嗽，有痰不易咯出，神疲乏力，夜間汗出較多，飲水量多，大便易干，舌苔有剝落，脈沉細，右側(cè)肢體肌張力1級。血常規(guī)：白細胞9.8×109/L，中性粒細胞7.7×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白20.3mg/L。診斷：卒中相關(guān)性肺炎，肺腎不足證。治當補腎益肺。處方：生地、山茱萸、麥冬、浙貝母、桑白皮、地骨皮、知母、紫菀各12g，山藥、牡丹皮、太子參、北沙參各15g，澤瀉、竹瀝半夏各9g。7劑。濃煎150ml。二診：患者大便稍暢，予上方加天花粉、蘆根各15g，浮小麥30g。7劑。藥后患者痰較前咯出容易，咳嗽減輕。后以此方連續(xù)服用3周，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰明顯減少，大便通，復(fù)查血常規(guī)正常。

7 結(jié)語

在治療卒中相關(guān)性肺炎時，汪氏認為需要分清先后緩急。腦卒中病發(fā)在先，經(jīng)多方調(diào)治進入后遺癥時期，繼發(fā)肺部感染，屬于舊疾發(fā)新病，應(yīng)盡快截斷病情發(fā)展。汪氏認為本病初起以實證為主，多見痰、濕、寒、熱之邪侵犯肺臟，致肺失宣肅，發(fā)而為??；后期則出現(xiàn)肺脾兩虛、肺腎不足等虧虛征象，治當攻補兼施；同時本病的治療當兼顧腦梗的病理基礎(chǔ)，適當配伍活血養(yǎng)血、祛風通絡(luò)之品，以顧周全。