國醫(yī)大師李佃貴基于濁毒學(xué)說分期辨治潰瘍性結(jié)腸炎

王慶澤，李雪可，劉建平，劉曉萌，焦 紅，王玉婷，崔澤華（.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院，石家莊 0500）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）可歸屬中醫(yī)“久痢”“腸澼”“泄瀉”等范疇。國醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為本病病位在大腸，與脾胃相關(guān)，本病源于脾胃本虛，濁瘀毒標(biāo)是其病機的關(guān)鍵。主要由于情志、飲食、勞倦等原因誘發(fā)，初病多實，久病多虛或虛實夾雜，該病病機多為脾胃虛弱日久，運化失司，水濕困阻，阻止氣機，郁而成濁，日久成毒，進(jìn)而濁毒侵襲腸腑，損傷腸道脂膜血絡(luò)，終而發(fā)病出現(xiàn)膿血[1-2]。由此可見，濁毒在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中既是一種病理產(chǎn)物，還是一種致病因素[3]，該病的病機演變及局部病理變化與內(nèi)癰有相似之處，故李佃貴指出脾胃虛弱為發(fā)病之本，濁毒內(nèi)蘊為發(fā)病之標(biāo)，癰瘍內(nèi)生為局部病理變化。濁毒源于脾胃本虛，中期以標(biāo)實為主，但遷延日久，又常虛實并見，多由濁毒久蘊，耗傷陰液，陰損及陽，損傷脾陽正虛邪戀所致，這也是疾病后期常需攻補皆施，寓攻于補的治法依據(jù)[4]。茲將李佃貴基于濁毒學(xué)說分期辨治UC 的經(jīng)驗簡介如下。

1 濁毒學(xué)說相關(guān)理論及潰瘍性結(jié)腸炎的治療原則

濁毒學(xué)說中的“濁毒”包含2 個方面，其一，是指致病因素，即對人體五臟六腑以及奇經(jīng)八脈造成嚴(yán)重?fù)p害的因素；其二，是指病理產(chǎn)物，即由于某些原因引發(fā)機體陰陽失調(diào)，五臟六腑之功能紊亂，氣血運行不暢，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物不能排除體外，淤積日久而成濁毒。此外，“濁”字本義是指飽含泥沙雜物的污水，即污濁臟亂之意，早在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》就有記載：“清邪居上，濁邪居下。”《溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為“濁邪害清也”?，F(xiàn)代醫(yī)家多將痰濕和濁邪并稱，多認(rèn)為兩者本質(zhì)相同。濕較濁輕，積濕成濁，則為痼疾；濁較濕重，化濁為濕，則為時邪。筆者認(rèn)為濕和濁相輔相成，兩者不可割裂看待：“濕為濁之漸，濁為濕之極”；濁邪包含內(nèi)外兩層涵義，于內(nèi)為異于人體的病理產(chǎn)物，于外即大自然中的污濁之氣?！岸尽迸c“濁”其實異名而同類，多因兩者相兼為病，故合稱“濁毒”，然兩者可于細(xì)微之處見差別，濁分虛實，年少氣血充，形滿氣力壯，亦或多食肥甘厚味，亦或濕熱中阻等多為實；然年老體弱氣血弱，亦或多病久病肝腎虧而致的濁則為虛。但是“毒”卻無虛實之別。李佃貴通過多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，濁毒可謂有實而無形，可隨氣之升降無處不到，周流全身，諸如經(jīng)絡(luò)四肢、皮膚孔竅、紐利關(guān)節(jié)等。因此當(dāng)濁毒邪猖，邪必克正，流走于腸間便會導(dǎo)致UC 的發(fā)生。故李佃貴治療UC 時，提出濁毒內(nèi)蘊是致病關(guān)鍵，應(yīng)以化濁解毒法貫穿始終，同時應(yīng)注重顧護(hù)胃氣，因為脾胃虛弱是發(fā)病之本，腸道之癰瘍只是局部病理表現(xiàn)。在治療方面，應(yīng)先辨明疾病所處時期，再辨證型，終查兼證，最后病證統(tǒng)一，標(biāo)本兼治，疾病乃愈。

李佃貴提出2種祛邪方法，首先清理濁毒之源頭，第一，芳香瀉濁解毒法：其機制為以芳香之性散郁結(jié)，化濁邪，除泥垢，主要藥物為砂仁、蒼術(shù)、半夏、佩蘭、藿香等。第二，健脾祛濕解毒法：其機制為顧護(hù)脾胃后天之本，使脾胃得健，則濕濁毒邪不得以生，故以健脾祛濕為化濁解毒的治本之法。主要藥物有白術(shù)、茯苓、山藥、烏藥等。第三，清熱化濁解毒法：主要藥物有黃芩、梔子、龍膽草、黃連、黃柏等苦寒藥物，該法需注意若大量運用苦寒藥物，易涼遏瘀滯、損傷脾胃，臨證宜加用香附、烏藥、桂枝、木香等溫通理氣之品，以佐制藥物寒涼之性，從而達(dá)到運脾化濕、祛邪不傷正的目的。第四，化痰滌濁解毒法：主要藥物有黃連、瓜蔞、半夏、陳皮、秦皮、白頭翁、梔子等。第五，攻毒散濁解毒法：主要藥物有全蝎、蜈蚣、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等。第二種祛邪方法即給濁毒之邪以出路，第一，通腑泄?jié)峤舛痉?，主要機制為運用通降之中藥，使腑氣得通，濁毒隨大便排出體外，臨床常用方劑為小承氣湯加減。第二，滲濕化濁解毒法，主要機制為令濁毒之邪從下焦排出，使得濁毒從小便而去，臨床中多用六一散加減，常用藥物為茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、薏苡仁、甘草等。

2 分期辨證論治

該病初發(fā)階段多為急證、實證，濕熱濁毒之邪侵襲大腸，腸道粘膜血絡(luò)受損，故見粘液膿血、腹痛腹瀉等癥狀；后期的緩解階段常常由于先后天受損，導(dǎo)致元氣不足，脾胃運化無力，導(dǎo)致濁毒不除，病邪留戀，癥見少氣懶言，腹痛腹瀉，面色蒼白，精神倦怠，腹痛喜溫等。癥狀以膿血便為主者，多因濁毒蘊腸，脂膜血絡(luò)受損。以泄瀉為主者，實證為濁毒蘊腸，大腸傳導(dǎo)失司；虛證為脾虛濁甚，運化失健。以腹痛為主者，實證多為濁毒蘊腸，氣血失調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；虛證為土虛木旺，肝脾失調(diào)，腸絡(luò)失和。根據(jù)所處階段不同、證型不同，結(jié)合UC 發(fā)作期與緩解期相交而作的特點，在臨床上常分階段用藥，以期標(biāo)本同治。

2.1 發(fā)作期濁毒類證辨治

2.1.1 濕熱并重 腹痛腹瀉，口干口苦，里急后重，肛門灼熱，大便帶有粘液膿血，小便短赤灼痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)?？蓪⒅鞣脚c葛根芩連湯合用，可酌加黃連、黃芩、白頭翁等。

2.1.2 熱結(jié)血燥 腹部灼痛甚，心煩易怒，口干口渴，大便次數(shù)多，色紫紅膿血，舌紅苔黃燥裂，脈滑數(shù)?？蓪⒅鞣脚c增液湯合用，并酌加麥冬、五味子、黃芩等。

2.1.3 肝郁氣滯 腹部脹滿，兩脅疼痛，腹痛即瀉，瀉后痛減，善嘆息，噯氣，多因情志因素誘發(fā)本病，大便質(zhì)稀，伴有粘液膿血，舌紅，苔膩，脈弦細(xì)?？蓪⒅鞣脚c痛瀉要方合用，可酌加柴胡、佛手、木香、延胡索等。

2.1.4 寒濕凝滯 腹部拘急冷痛，惡寒怕冷，大便溏薄，伴有赤白粘凍，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦?？稍谥鞣交A(chǔ)上酌加附子、干姜、肉桂、吳茱萸等。

2.2 緩解期濁毒類證辨治

2.2.1 氣陰兩虛 腹痛隱隱，口干舌燥，五心煩熱，完谷不化，神疲肢倦，下利清谷，舌紅絳少津，苔少或花剝，伴齒痕，苔膩，脈細(xì)弱。可將主方與四君子、黃連阿膠湯合用，重用白術(shù)、黃芪、山藥、阿膠等。

2.2.2 脾腎陽虛 腹部冷痛，形寒肢冷，腰膝困乏，脘腹喜溫喜按，大便質(zhì)稀清冷，次數(shù)多，甚至滑脫不禁，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱?？蓪⒅鞣脚c四神丸、真人養(yǎng)臟湯合用，重用補骨脂、肉豆蔻、高良姜、吳茱萸、五味子等。

3 方藥經(jīng)驗與心得

潰瘍性結(jié)腸炎多由脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食失司，同時感受外邪等因素，導(dǎo)致納運失常，飲食水谷停滯，日久化濁，積濁成毒，濁毒內(nèi)蘊于胃腸之間，與瘀血積氣相相互博結(jié)，造成大腸脂膜血絡(luò)的損傷，化腐化膿。李佃貴根據(jù)這一病因病機，結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗以及對藥物藥性的理解，形成了多組經(jīng)驗方藥。

3.1 自擬化濁解毒清瘍基礎(chǔ)方 本方由白頭翁、秦皮、黃連、廣藿香、佩蘭、苦參、地榆、當(dāng)歸、白芍、廣木香、五倍子、訶子肉、薏苡仁、茯苓、白術(shù)、甘草組成。方中白頭翁、秦皮、黃連性味苦寒，長于清濕熱毒邪，澀腸止瀉，故為君藥；廣藿香、佩蘭性味芳香，化濕邪、醒脾氣，配合燥濕澀腸之苦參，共為臣藥；地榆、當(dāng)歸、白芍、廣木香重在活血調(diào)氣，養(yǎng)陰斂瘡，以期“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”；五倍子、訶子肉具有收澀之性，可澀腸安絡(luò)止瀉；薏苡仁、茯苓、白術(shù)祛濕健脾；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾疏肝，泄?jié)峤舛?，斂瘡生肌之功?/p>

3.2 用藥經(jīng)驗 濁毒釀膿化瘍，常重用白頭翁、黃連、地錦草、半枝蓮、半邊蓮等清熱解毒之品化濁解毒，苦寒降泄，以清余邪。泄瀉下利，日久不愈，可用五味子、烏梅、金櫻子、五倍子等藥物的酸收之性以固腸斂瘡，從而達(dá)到澀腸止瀉的目的。瘡面潰瘍出血，難以愈合，多用白及、兒茶、青黛、仙鶴草、大黃炭、血余炭來斂瘡固澀，促進(jìn)局部瘡瘍愈合；此外，黏膜較薄，不易愈合生長，可加生地黃、女貞子、旱蓮草、知母養(yǎng)陰生津護(hù)膜。里急后重者多用活血理氣之品，如木香、佛手、當(dāng)歸、香櫞、丹參、赤芍、白芍、三七粉、姜黃、郁金、雞血藤、柴胡。脾氣下陷，多用黃芪、升麻、葛根、茯苓等，一可健脾祛濕，二可扶正驅(qū)邪，另外，黃芪多生炙品共用，可升脾氣、斂瘡肌。食積者，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽；腹痛甚者，重用白芍、白芷、延胡索、蒲黃、虎杖；便血重者，重用地榆、槐花；粘液多者，加五味子、陳皮、山藥、白芍、砂仁；膿血甚者，加赤芍、地榆、雞血藤、牡丹皮、敗醬草；久瀉者，重用烏梅、五倍子、訶子肉以止瀉，加用吳茱萸、補骨脂、肉豆蔻溫腎培元，女貞子、熟地黃、枸杞子滋養(yǎng)腎陰；血熱甚者，加用黃芩、側(cè)柏葉、牡丹皮、黃柏、知母、紫草等；血虛甚者，可加阿膠、雞子黃、大棗、熟地黃、山茱萸、紫河車等；陰虛燥熱甚者，加知母、白薇、黃柏、青蒿、地骨皮。另外，李佃貴運用防風(fēng)治療UC 頗有心得，首先，利用其升發(fā)之性，一來升陽止瀉，二來發(fā)散諸邪以止瀉；其次，以風(fēng)之性散脾之濕，進(jìn)而達(dá)到健脾祛濕升清止瀉之妙用；其三，防風(fēng)的辛散之性，可以令肝氣得疏，脾氣得運，實在巧妙。臨證運用防風(fēng)多量小質(zhì)輕，以6 g 左右為佳，效果不錯。

4 濁毒學(xué)說支持的其他UC 治法

4.1 灌腸療法 應(yīng)用化濁解毒之中藥灌腸，藥物通過腸壁吸收進(jìn)入血液循環(huán)，能夠起到藥專力宏，直達(dá)病所之效。尤其對于病變局限、病位靠近直腸或遠(yuǎn)端結(jié)腸的患者，灌腸能夠較快緩解癥狀，抑殺致病菌[3]，起到抗炎、保護(hù)黏膜、抑制免疫反應(yīng)、調(diào)整機體內(nèi) 環(huán)境等作用[4]，進(jìn)而改善局部病理變化。臨床常用苦參、黃柏、白頭翁、地榆、兒茶，再依據(jù)癥狀酌加他藥，如大便次數(shù)多者加五倍子；出血多者加白及；濕熱重者加大黃、秦皮等.

4.2 臍療 臨床上常辨證用藥，發(fā)作期以化濁解毒、和胃通絡(luò)為主，常用組方為苦參、茵陳、地錦草、兒茶、當(dāng)歸、丹參、陳皮、白豆蔻、藿香、白芍；緩解期以溫中健脾、化濕止瀉為主，常用組方為茯苓、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、小茴香、肉桂、紅景天、白芍、防風(fēng)；將上藥共研粗末，陳醋及姜汁調(diào)膏，貼敷于腹部，并用紅外線微波照射，促進(jìn)皮膚對藥物的吸收。外治法是治療UC 不可或缺的方法，與內(nèi)治共施，可獲倍效。

5 日常防護(hù)

在調(diào)治疾病的同時，更應(yīng)該注意日常防護(hù)，防止疾病復(fù)發(fā)或加重，故李佃貴提出“三季論”[5]，囑患者注意季節(jié)變化，因為UC 發(fā)病與季節(jié)變化呈正相關(guān)，且濁毒之邪侵犯人體多在驚蟄、大暑、寒露這三季發(fā)生，因此要掌握發(fā)病時間節(jié)點，提前預(yù)防疾病的發(fā)生，從而防患于未然。另外平時飲食應(yīng)以清淡、高熱量低脂肪、容易消化且松軟的食物為主，少吃或不吃生冷油膩、辛辣刺激的食物，避免刺激胃腸，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。日常生活中，患者要保持心情舒暢，避免情緒激動、過度勞累，將調(diào)治和養(yǎng)護(hù)作為一體，從而達(dá)到降低UC的復(fù)發(fā)率、提高治愈率以及提升患者生活指數(shù)的目的。

6 病案舉例

張某，男，35 歲。2018 年7 月22 日初診。因間斷腹痛腹瀉伴有黏液膿血便2 年，加重半月來就診?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉，且便中帶有黏液、膿血，每日4～5 次，于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院查電子結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。病理為黏膜呈炎性反應(yīng)，可見糜爛、水腫。期間間斷口服美沙拉嗪藥物、潑尼松等藥物治療，病情時輕時重，便中膿血明顯減少，但是仍有腹痛腹瀉。半月前因飲食不節(jié)，腹痛腹瀉加重，就診于我院，刻下癥見：腹痛腹瀉，每天5～6 次，伴里急后重，心煩易怒，口干口苦，咽干乏力，食欲欠佳，納少，寐一般，小便利。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。查體：腹平軟，左下腹及小腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，余未見異常。此為濁毒侵入腸道，導(dǎo)致氣機阻滯，進(jìn)而腸道肉腐成膿。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉。證型：肝郁脾虛，濁毒蘊腸。治法：健脾疏肝，泄?jié)峤舛荆瑪刊徤?。處方：白頭翁15 g，黃連12 g，敗醬草15 g，白豆蔻（后下）12 g，砂仁（后下）15 g，扁豆15 g，藿香12 g，佩蘭12 g，當(dāng)歸12 g，茯苓12 g，白術(shù)9 g，仙鶴草15 g，白芍15 g，木香12 g，地榆15 g，三七粉（沖服）2 g，五倍子12 g，訶子肉15 g。7 劑，水煎，取汁300 mL，分早晚溫服。配合耳針治療，選穴：大腸、脾胃、內(nèi)分泌、神門、交感。并用中藥硬膏穴位貼敷。中藥硬膏處方：延胡索15 g，茯苓20 g，小茴香6 g，吳茱萸9 g，兒茶12 g，赤芍20 g，白芍20 g，五味子15 g，敗醬草15 g，五倍子10 g。上藥共研粗末，用姜汁調(diào)膏，敷貼神闕穴，外加紅外線輔助照射，每天1次，每次4 小時。

二診（2018 年7 月29 日）：腹痛腹瀉好轉(zhuǎn)，已無血便，仍有黏液，大便每天3～4 次，仍感乏力，余癥均減輕。上方去黃連、敗醬草，加黃芪15 g，太子參12 g，以補氣養(yǎng)血滋陰。7 劑，日1 劑，水煎服，同時配合耳針及中藥貼敷。

三診（2018 年8 月8 日）：腹痛腹瀉基本消失，大便每天1～2 次，少有黏液，偶有急躁口干，舌暗紅，苔薄微膩，脈弦數(shù)。上方去仙鶴草，加女貞子12 g，墨旱蓮12 g 以滋養(yǎng)腎陰，10 劑，日1 劑，水煎服。

四診（2018 年8 月19 日）：大便每天1～2 次，質(zhì)稀，已無黏液膿血，急躁口干緩解，舌紅，苔薄黃，脈弦。為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，守方治療2 個月，并囑患者調(diào)暢情緒，飲食有節(jié)。后復(fù)查電子腸鏡示：乙狀結(jié)腸黏膜充血。

按：患者青年男性，后天脾胃虛弱，且飲食不節(jié)，致使脾胃運化無力，水濕泛濫，導(dǎo)致濕濁阻滯中焦，積濁化熱，濁熱之邪和瘀血合而成毒，最終濁毒內(nèi)蘊于腸腑，損傷腸壁脈絡(luò)，導(dǎo)致腸道血敗肉腐，而見黏液膿血便。治以健脾疏肝，泄?jié)峤舛?，斂瘡生肌。方中白頭翁、敗醬草、黃連用于清胃腸之濕熱毒邪，同時兼有涼血止痢之用，使?jié)岫镜们?，胃腸得安；藿香、佩蘭芳香化濁；當(dāng)歸、白芍、地榆、三七粉共奏活血養(yǎng)血、斂瘡護(hù)膜之效；仙鶴草、五倍子、訶子肉皆具收澀之性，安腸絡(luò)而止瀉?。话锥罐?、砂仁、扁豆、茯苓、白術(shù)祛濕健脾；木香、三七粉活血理氣，調(diào)氣則后重自除；諸藥合用，共奏健脾疏肝，泄?jié)峤舛?，斂瘡生肌之功。二診時患者諸癥減輕，濁毒稍清，故去黃連、敗醬草，加黃芪、太子參以補氣養(yǎng)血滋陰。三診時諸癥基本消失，但仍有陰虛燥熱之象，故在方中加女貞子、墨旱蓮以滋養(yǎng)腎陰，調(diào)和陰陽。四診時效不更方，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

7 小結(jié)

李佃貴認(rèn)為UC 的發(fā)病多因脾胃后天不足，感受濁毒之邪而發(fā)本病，腸道癰瘍?yōu)榫植坎∽兊囊环N表現(xiàn)形式。治療以給邪以出路和杜絕疾病源頭為原理，進(jìn)行分期辨證論治，發(fā)作期重在泄?jié)峤舛?，緩解期重在健益脾腎，病證結(jié)合，標(biāo)本兼治；同時采用多種中醫(yī)療法輔助治療，內(nèi)外共施，療效顯著。