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    李琦教授運(yùn)用小柴胡湯辨治腫瘤相關(guān)并發(fā)癥舉隅*

    2021-03-27 12:37:35靳寶輝張兆洲
    光明中醫(yī) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:李琦子午流靈樞

    靳寶輝 張兆洲 李 琦△

    在腫瘤治療過程中,腫瘤相關(guān)性并發(fā)癥紛繁復(fù)雜,成為影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后的巨大阻礙,因而越來越多地被關(guān)注和重視。小柴胡湯出自《傷寒論》,是少陽病之主方,和解劑之代表,廣泛應(yīng)用于臨床各科。臨床辨證屬邪犯少陽、樞機(jī)不利、氣血陰陽不和者,皆可小柴胡湯主之。近年來研究已明確其抗腫瘤作用[1],臨床療效確切,且對于腫瘤相關(guān)性并發(fā)癥的治療也收效良好[2]。李琦教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科主任,腫瘤研究所所長,上海中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合研究院執(zhí)行院長,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。他從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤工作20余年,臨床擅長經(jīng)方辨治腫瘤,其效甚驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)摘錄以小柴胡湯為主方辨治腫瘤醫(yī)案2則,以饗同道。

    1 小柴胡湯治療甲狀腺癌伴失眠案

    鄔某,女,48歲,公司職員,甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后1個月余。初診:2019年5月27日。患者2019年4月23日在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)。病理示甲狀腺乳頭狀癌,淋巴結(jié)0/3,脈管侵犯(-),神經(jīng)(-),甲狀腺(被膜)外侵犯(-),術(shù)后服用優(yōu)甲樂50 ng/d?,F(xiàn)癥見:夜寐欠佳,每晚睡眠時間不足5 h,眠淺易醒,多于凌晨12點(diǎn)半至1點(diǎn)醒來,每周5次左右,醒后不易再入眠,伴口干口苦,煩躁易怒,畏寒怕冷,喜熱食,胃納欠佳,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,邊有齒痕,苔稍白膩,左脈細(xì)弱,右脈弦。西醫(yī)診斷:甲狀腺癌術(shù)后;中醫(yī)診斷:石癭。辨為少陽病,肝郁脾虛證。治擬疏肝健脾,解毒抗癌。以小柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯加減:柴胡12 g,黃芩10 g,法半夏12 g,人參9 g,黃芪20 g,白術(shù)15 g,生地黃15 g,白芍15 g,八月札9 g,郁金12 g,桂枝12 g,干姜12 g,山慈菇12 g,甘草9 g。14劑,水煎服。

    2019年6月10日2診,服藥后夜寐逐漸改善,睡眠時間延長至6 h,睡眠加深,凌晨醒來次數(shù)減少至每周3~4次,口干口苦及煩躁易怒減輕,現(xiàn)仍怕冷明顯,舌質(zhì)暗紅,邊有齒痕,苔白,脈細(xì)。原方加附片 15 g,14劑水煎服。

    2019年6月24日3診,患者夜寐情況基本正常,睡眠時間延長至6~7 h,凌晨偶有醒來,但很快再次入睡。畏寒怕冷已除,心煩口苦等不適癥狀漸平。舌質(zhì)淡尖稍紅,苔白,脈細(xì)。原方去桂枝干姜,加山慈菇18 g。此后復(fù)診夜寐安,病情平穩(wěn),隨證治療。

    按:腫瘤相關(guān)性失眠(Cancer Related Insomnia, CRI),又稱腫瘤相關(guān)性睡眠障礙或癌因性失眠,是指腫瘤患者因睡眠時間、睡眠質(zhì)量的缺乏,甚則影響正常生活的一種主觀性體驗(yàn),其主要臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡著易醒、醒后難以入睡以及伴或不伴多夢、醒后疲乏等[3]。腫瘤相關(guān)性失眠是腫瘤臨床治療中常見難治并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響腫瘤治療及預(yù)后[4]。腫瘤相關(guān)性失眠在中醫(yī)學(xué)歸屬“不寐”范疇,失眠的病因病機(jī)復(fù)雜,總括起來主要分為陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、氣血失衡、神失所養(yǎng)等。中醫(yī)的天人合一思想認(rèn)為人與自然是和諧統(tǒng)一的整體,人體的生理變化也順應(yīng)自然界變化,《靈樞·口問》載:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?,夜半則行于陰;陰者主夜,夜者臥……陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣”。人體順應(yīng)自然界晝夜陰陽消長而寤寐,一旦天人相應(yīng)的平衡遭到破壞,晝夜陰陽失衡則發(fā)為失眠。而子午流注理論作為中國時間醫(yī)學(xué)的代表,以“天人合一,天人相應(yīng)”為理論基礎(chǔ),將時辰與人體氣血流注相結(jié)合,12個時辰對應(yīng)人體12條經(jīng)脈,氣血于寅時由肺經(jīng)流注,卯時流注大腸,依次為胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、胃、心包、三焦、膽,丑時流注肝經(jīng),再至肺經(jīng),周而復(fù)始[5]。

    李琦教授將子午流注理論與腫瘤相關(guān)性失眠辨治相結(jié)合,不同的時辰,機(jī)體的氣血津液按照一定的規(guī)律流注到不同的臟腑經(jīng)絡(luò)中,根據(jù)子午流注規(guī)律,選擇不同經(jīng)絡(luò)主方,對機(jī)體的治療也會產(chǎn)生不同的療效。本案患者眠淺易醒,多于凌晨12點(diǎn)半至1點(diǎn)醒來,子時(晚上23點(diǎn)至凌晨1點(diǎn))為膽經(jīng)主時,“凡十一臟取決于膽”膽主決斷,協(xié)調(diào)臟腑功能,維持氣血運(yùn)行正常。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“夜半而陰隴為重陰”。子時陰極陽生,在此陰陽交替之時易出現(xiàn)“陽不入陰”而發(fā)失眠[6]。李琦教授根據(jù)子午流注理論,以小柴胡湯治療少陽膽經(jīng)循行時間之夜寐易醒最為恰當(dāng),患者服藥1個月后夜寐基本恢復(fù)正常。口苦、心煩等其他癥狀亦緩解,其后復(fù)診病情穩(wěn)定。

    此外,李琦教授善于經(jīng)絡(luò)辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合,甲狀腺位于頸部,根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·經(jīng)別》及《靈樞·經(jīng)筋》描述,少陽經(jīng)脈、少陽經(jīng)別及少陽經(jīng)筋在頸側(cè)部前后交叉,少陽為頸部所過之處[7],這也是李師將小柴胡湯作為甲狀腺癌基礎(chǔ)方的另一重要原因。且臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者常伴有情志不暢、胸脅苦滿等少陽樞機(jī)不利之癥[8],小柴胡湯作為“和法”之代表,寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,調(diào)暢三焦氣機(jī),溝通表里內(nèi)外,故常將小柴胡湯作為甲狀腺癌治療主方,收效顯著。

    2 小柴胡湯治療宮頸癌伴雙手手指脹痛案

    張某,女,35歲,教師,宮頸癌術(shù)后。初診:2017年1月9日。患者2016年3月初因陰道不明原因出血1次于上海仁濟(jì)醫(yī)院就診,宮頸活檢示鱗狀細(xì)胞癌,于2016月3月16日行化療1次(安素泰+順鉑),4月8日行腹腔鏡下廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),后繼續(xù)原方案化療4周期,末次化療時間2016年9月2日?,F(xiàn)癥見雙側(cè)手指夜間脹痛不適,偶有麻木,夜半痛甚,晨起脹痛緩解,伴腰膝酸痛,口苦,潮熱,心煩,胃納欠佳,夜寐欠安,二便調(diào)。舌體胖大,質(zhì)稍紅,苔白膩,脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:宮頸癌術(shù)后;中醫(yī)診斷:血痹。辨證為少陽少陰合病,肝腎虧虛證。治擬小柴胡湯合黃芪桂枝五物湯加減:柴胡12 g,黃芩 12 g,法半夏15 g,黨參30 g,白芍15 g,知母15 g,黃柏12 g,桂枝12 g,黃芪30 g,細(xì)辛9 g,甘草6 g。28劑水煎服。

    2017年2月13日2診:患者訴服上方2貼后手指脹痛開始減輕,1周后雙手指脹痛解除,口苦明顯減輕,現(xiàn)仍有潮熱、腰酸,納眠可,二便調(diào)。舌體胖大,質(zhì)稍紅,苔白,脈細(xì)。原方去桂枝、細(xì)辛,加仙茅12 g,淫羊藿12 g,茯苓30 g,白術(shù)15 g,山慈菇30 g。21劑水煎服。

    2017年3月6日3診:患者服上方后潮熱已除,腰酸癥狀改善,近1個月手指脹痛未再發(fā),余無明顯不適。舌體胖大,質(zhì)淡紅苔白,脈細(xì)。原方去仙茅淫羊藿,加懷牛膝12 g。21劑水煎服。此后患者手指脹痛未再反復(fù),病情穩(wěn)定。

    按:化療所致周圍神經(jīng)毒性(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是腫瘤化療過程中常見并發(fā)癥之一,是由化療藥物損傷神經(jīng)引起的一系列神經(jīng)功能紊亂病變,以周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性最常見,患者主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木、觸覺異常、疼痛,可伴有腱反射消失和運(yùn)動失調(diào),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。中醫(yī)古籍無化療所致外周神經(jīng)毒性記載,但可歸屬中醫(yī)“痹證”“血痹”“寒痹”“痿證”“麻木”“不仁”等范疇,《素問·五臟生成》曰:“血凝于膚者,為痹”。《靈樞·九針論》曰:“邪入于陰,則為血痹”。汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》曰:“有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木,有因血虛無以榮養(yǎng)筋肉,以致經(jīng)隧澀而麻木者”。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“麻,氣虛是本,風(fēng)痰是標(biāo);木,死血凝滯于內(nèi),而外挾風(fēng)寒,陽氣虛敗,不能運(yùn)動”。故病因病機(jī)多從“虛”“瘀”“寒”“濕”“毒”論治[10]。本案患者化療4周期后出現(xiàn)雙手指脹痛不適,考慮鉑類和紫杉類藥物誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變?;颊呤种该浲窗l(fā)作夜半尤甚,晨起緩解,具有時間節(jié)律。李教授根據(jù)子午流注理論夜半子時為膽經(jīng)當(dāng)令,予小柴胡湯為主方。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外癥身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?!惫试谀[瘤化療中出現(xiàn)化療所致周圍神經(jīng)毒性者,李教授常輔以黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通脈?;颊咦栽V服藥2 d手指脹痛減輕,1周后脹痛已除,夜寐也因疼痛緩解而逐漸好轉(zhuǎn)。二診時李教授調(diào)整用藥,去溫通止痛之桂枝、細(xì)辛,增加補(bǔ)腎健脾之仙茅、淫羊藿、茯苓、白術(shù)以扶正,解毒抗癌之山慈菇以驅(qū)邪。而后患者諸癥逐漸好轉(zhuǎn),李教授對于腫瘤術(shù)后患者注重從脾腎論治,扶正祛邪兼顧,患者病情逐漸趨于穩(wěn)定,生活質(zhì)量顯著提高。

    3 結(jié)語

    李琦教授臨床善用經(jīng)方治療腫瘤,常以六經(jīng)辨證為綱,同時結(jié)合臟腑辨證、八綱辨證和經(jīng)絡(luò)辨證等[11],并針對有時間節(jié)律之病癥結(jié)合子午流注理論立法擬方。以上2則醫(yī)案無論病位病性主癥等均不同,但都伴腫瘤相關(guān)性并發(fā)癥,且主癥存在時間節(jié)律。夜寐子時易醒,手指脹痛夜半痛甚,臨證中常被忽視。李琦教授從細(xì)微出發(fā),因時施治,以方引經(jīng),臨床收效明顯。李琦教授指出,小柴胡湯之所以廣泛用于腫瘤治療,關(guān)鍵要領(lǐng)會“和”之義。和樞機(jī),利三焦,通達(dá)上下,協(xié)調(diào)升降。腫瘤不管病位病性于上于下,于表于里,于氣于血,于臟于腑,凡氣血不和、臟腑陰陽失調(diào)者皆可與之,關(guān)鍵要洞察細(xì)微,精于辨證,切中病機(jī),靈活加減。

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