宮曉燕辨治孤立性肺結(jié)節(jié)病機(jī)思路

李麗杰，宮曉燕，王 爽

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是一種臨床常見的肺部結(jié)節(jié)性微小病變，影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm 的單發(fā)類圓形、局灶性、密度增高、邊緣清楚并不伴有肺不張的肺部陰影[1]。肺結(jié)節(jié)主要包括炎性假瘤、肺結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤或早期肺癌等肺部病變[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大部分無癥狀人群在體檢中行胸部CT 檢查出肺結(jié)節(jié)的概率達(dá)14%～35.5%[3-4]。關(guān)于孤立性肺結(jié)節(jié)病的治療方案，主要以長期復(fù)查胸部CT 隨訪為主，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長或變化達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)即可手術(shù)切除[5-7]。而對于結(jié)節(jié)直徑較?。ǎ? mm）的不具備手術(shù)指征的，中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)具有縮小結(jié)節(jié)大小、防止結(jié)節(jié)惡變、緩解患者恐慌心理及提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢[8-10]。

本病臨床上缺乏典型癥狀，總結(jié)目前常見的臨床表現(xiàn)分為三種：可能表現(xiàn)為時(shí)有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；部分患者可乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體質(zhì)量減輕等，也有患者為體檢查出而無臨床癥狀；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺。筆者在跟隨宮曉燕教授臨證學(xué)習(xí)中，臨床上也遇到很多肺結(jié)節(jié)患者，在服用中藥治療后肺結(jié)節(jié)影得到有效控制甚至減小或消失。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無與肺結(jié)節(jié)直接相對應(yīng)的病名，現(xiàn)代多根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸納為“咳嗽”“喘證”“息賁”等范疇[11-13]，也有根據(jù)其病機(jī)將其歸納為“瘰疬”“癥瘕”“痰證”“虛勞”等范疇[14-15]；亦有根據(jù)其形態(tài)將其歸為“肉癭”“積聚”“痰核”范疇[16]。綜合考慮其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)，宮曉燕認(rèn)為應(yīng)將其歸為“肺積”范疇：1）從病因而言，因積聚而成，“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”；2）從癥狀而言，《難經(jīng)·五十六難》最早提出“肺積”之名，“肺之積，名曰息賁……喘咳，發(fā)肺壅”，即“息賁”指代肺積，也就是形容呼吸急促，氣逆上奔的癥狀，若長時(shí)間無改善，產(chǎn)生發(fā)熱、惡寒及喘咳等癥狀，從而造成肺部阻塞[17]；3）從其病理形態(tài)而言，本病隱匿日久，久病入絡(luò)，邪毒氣滯痰凝血瘀交阻而成，不易祛除。

1 正虛標(biāo)實(shí)，審因論治

關(guān)于肺積的病因包括外因及內(nèi)因，外感為六淫邪毒包括吸煙、大氣污染、油煙、職業(yè)因素，以及情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等是肺結(jié)節(jié)的常見病因。肺為嬌臟，肺氣通于天，人稟氣于自然環(huán)境，經(jīng)口鼻直接與空氣相通，外邪易隨呼吸進(jìn)入肺部，損害肺部、耗傷肺氣發(fā)生病變?！度彘T事親》言：“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼熱寒之飲，或受風(fēng)暑燥寒火濕之邪。”

肺積的病機(jī)為正氣虧虛，邪毒氣滯痰凝血瘀交阻。其形成和發(fā)展的基本多為肺炎、慢性支氣管炎等肺部疾患遷延不愈，遇誘因引觸，或因環(huán)境所致，長期接觸工業(yè)、化工或霧霾邪毒，隱匿于肺，耗損肺氣，此時(shí)正氣已虛，而后外感六淫邪毒所致，故其治療扶正為本，解毒為要；飲食不節(jié)，或素體脾虛，或木郁克土，脾胃運(yùn)化失常，津液失于疏布，凝聚成痰；長期情志失調(diào)，肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，津聚為痰；氣郁日久化火，肝經(jīng)火旺，木火刑金，肺經(jīng)郁熱，或素體陰虛，內(nèi)生虛火，煎灼煉液成痰；痰氣交結(jié)，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻肺脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部結(jié)節(jié)。肺積的病位在肺，責(zé)之于肝，久及脾、腎。氣機(jī)郁滯是發(fā)病的先導(dǎo)，脾失健運(yùn)是肺積發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，散結(jié)祛瘀應(yīng)貫徹疾病始終。宮曉燕認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)為正氣虧虛，氣滯濕濁痰凝血瘀交阻。本虛為正氣虧虛，含肺氣陰兩虛、脾氣虧虛，實(shí)為邪毒、氣郁、痰凝、血瘀。

2 扶正為本，解毒為要

觀察孤立性肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)及其病理因素，宮曉燕認(rèn)為肺氣虧虛為肺結(jié)節(jié)發(fā)病的基礎(chǔ)，外感邪毒為肺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)鍵。肺結(jié)節(jié)為有形之邪，為虛實(shí)夾雜之病證，本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)。《外科證治全書》亦有記載“息賁，肺之積……肺虛痰熱壅結(jié)所致?！薄峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》言“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！北咎摓榉螝怅巸商?、脾氣虧虛，又外感六淫邪毒乘或長期接觸工業(yè)、化工或霧霾邪毒，隱而不發(fā)，停聚于肺，耗傷肺氣，遇誘因引觸而發(fā)；或邪毒直中肺臟，肺氣郁閉，肺失宣肅，阻滯氣機(jī)。邪毒損傷絡(luò)脈，嬌臟失于濡養(yǎng)，肺氣不能布散津液，氣不疏津，津液停滯即化為濕濁內(nèi)停于肺；久則肺氣虧耗，氣虛無力鼓動(dòng)血行，陰虛津不養(yǎng)血，血液黏稠，瘀血內(nèi)生，阻滯肺絡(luò)，久則成結(jié)塊。毒、郁、痰、瘀相互搏結(jié)，漸而成塊，隨著結(jié)節(jié)增大，進(jìn)一步耗損正氣，病癥漸重。宮曉燕認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療當(dāng)以扶正為本，解毒為要，外感六淫，宣肺為先；夾邪夾毒，解毒為要，常用的藥物有白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、連翹、虎杖、豨薟草等。

3 開郁為先，調(diào)暢氣機(jī)

肺為五臟六腑之華蓋，主氣，其氣肅降[18]；肝主疏泄，其氣升發(fā)[19]。肝氣升發(fā)、肺氣肅降則全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血上下貫通。宮曉燕認(rèn)為氣郁為本病的病機(jī)關(guān)鍵，長期情志失調(diào)，肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)；此外，一部分患者因體檢查出肺結(jié)節(jié)以及長期復(fù)查隨訪而產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，上灼肺津，肺失宣降，木火刑金，久則氣滯痰凝血瘀發(fā)為肺積。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，木郁則化火，循徑上灼肺津，肝火犯肺，久則痰結(jié)血瘀而結(jié)；同時(shí)肝郁亦可橫克脾土，致脾失健運(yùn)，氣血生化乏源而無法充養(yǎng)肺臟，日久而成他病。故“氣郁”是本病發(fā)生的先導(dǎo)。在辨證治療上，宮曉燕認(rèn)為，治療本病開郁為先，調(diào)暢氣機(jī)尤為重要，治療當(dāng)以清肝降火，調(diào)暢氣機(jī)，化痰散結(jié)，解木郁之火，金免火刑，常用的藥物有柴胡、香附、枳實(shí)、夏枯草、白芍、白茅根、生地黃、桑葉等。

4 強(qiáng)調(diào)脾胃，后天為本

宮曉燕在辨證治療時(shí)強(qiáng)調(diào)重視脾胃，脾為“后天之本”，一為氣血生化之源，脾運(yùn)則將水谷化為精微，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，反之脾胃氣虛，則臟腑失養(yǎng)；二是運(yùn)化水濕，脾胃健運(yùn)則水道調(diào)暢，反之則水濕不歸正化，釀生痰濕，痰氣阻滯，血行不暢，痰凝于肺，痰濕即成。飲食不節(jié)，或素體脾虛，或木郁克土，脾胃運(yùn)化失常，津液失于疏布，凝聚成痰；氣郁日久化火，肝經(jīng)火旺，木火刑金，肺經(jīng)郁熱，或素體陰虛，內(nèi)生虛火，煎灼煉液成痰；痰氣交結(jié)，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻肺脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部結(jié)節(jié)。宮曉燕強(qiáng)調(diào)治療本病時(shí)重視健脾運(yùn)、化痰下氣為主，脾運(yùn)則可運(yùn)化水濕，氣化成津液，則肺宣降有序，亦可以運(yùn)化水谷精微，則氣血充足，濡養(yǎng)于肺，常用的藥物有厚樸、紫蘇、陳皮、佛手、半夏等。

5 散結(jié)祛瘀，貫徹始終

宮曉燕認(rèn)為，毒、郁、痰、瘀四者交阻凝結(jié)為肺積形成和發(fā)展的主要病理因素。邪毒襲肺，隱于肺內(nèi)；日久肝郁脾虛，滯久成痰，痰久化瘀，毒、郁、痰、瘀四者交阻凝結(jié)，閉阻于肺絡(luò)，日久而成結(jié)節(jié)。因此在辨治時(shí)散結(jié)祛瘀應(yīng)貫徹始終。散結(jié)祛瘀包括行氣散瘀法，臨床常用香附、郁金、枳殼等；化痰散結(jié)法，常用白芥子、紫蘇子、浙貝母、瓜蔞、黃芩、魚腥草等；久病入絡(luò)，久咳必瘀，亦可加入活血化瘀藥，如丹參、桃仁、川芎、蜂房等以助祛邪。

6 病案舉例

患者，男，57 歲。2018 年12 月7 日初診，主訴：咳嗽、咳痰半年余，加重伴呼吸困難半月余。既往高血壓、冠心病病史，半年前感寒后咳嗽、咳痰，半月前感寒后上癥加重，現(xiàn)咳嗽，咳少量白黏痰，呼吸困難，時(shí)心悸，心中煩悶，怕冷，乏力，口干、口苦，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：聽診雙肺可聞及濕啰音。胸部CT（自備，吉大一院，2018 年10 月29 日）示：雙肺中央型肺氣腫并肺大泡；右肺上葉后段葉胸膜下、中葉內(nèi)側(cè)段、下葉前基底段炎癥可能性大；右肺小結(jié)節(jié)，大小約0.5 cm；右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉前段、下舌段纖維索條影；右肺下葉前基底段多發(fā)鈣化灶。中醫(yī)診斷：肺積（半表半里證）。西醫(yī)診斷：肺炎；肺結(jié)節(jié)；肺大泡；肺氣腫。治宜和解少陽，透達(dá)表邪，化痰止咳。處方以小柴胡湯加減：柴胡10 g，黃芩20 g，姜半夏6 g，桑白皮15 g，金銀花15 g，平地木15 g，浙貝母10 g，地龍10 g，白前10 g，前胡10 g，炙紫苑10 g，款冬花10 g，僵蠶10 g，紅景天20 g，佩蘭15 g，首烏藤30 g，酸棗仁30 g，合歡皮30 g，珍珠母30 g。6 劑，上藥水沖服，300 mL，日2 次口服。2018 年12 月28日三診：患者咳嗽減輕，咳少量白痰，胸悶、氣短，乏力，仍有心悸，腰部酸痛，雙下肢沉重，納可，眠差，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。聽診雙肺可聞及濕啰音?；颊叻戏胶?，少陽邪氣已去，外邪已漸解，寒毒之邪尚存，已從半表半里證轉(zhuǎn)為肺腎不足兼有邪毒之證，治宜祛除邪毒，補(bǔ)益肺腎。方藥組成：黃連3 g，黃芩10 g，白芍20 g，金蕎麥20 g，茵陳20 g，炙百部15 g，枇杷葉15 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷20 g，首烏藤30 g，酸棗仁30 g，合歡皮30 g，炙遠(yuǎn)志15 g，柏子仁10 g。7 劑，上藥水沖服，300 mL，日2 次口服。2019 年2 月20 日五診：患者諸癥減輕，不咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，易出，時(shí)有心悸，眩暈，口干，納可，眠差，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。聽診雙肺可聞及濕羅音。胸部CT（自備，吉林省一汽總醫(yī)院，2019 年2 月20日）示：雙肺肺炎及纖維索條；右肺下葉肺大泡；右肺微小結(jié)節(jié)（＜0.3 cm）；心包積液；左側(cè)胸膜增厚?；颊叻蒙戏胶罂人园Y狀明顯減輕，表邪已解，治宜化痰散結(jié)，滋陰止咳。患者高血壓病史，此次就診出現(xiàn)眩暈，故兼以平眩降壓。方藥組成：白花蛇舌草30 g，半枝蓮10 g，連翹20 g，紅景天20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，白前10 g，前胡10 g，炙紫苑10 g，款冬花10 g，桑白皮15，天麻15 g，石決明30 g，鉤藤20 g，首烏藤30 g，酸棗仁30 g，珍珠母30 g，炙遠(yuǎn)志15 g。8 劑，上藥水沖服，300 mL，日2 次口服。3 月后電話隨訪，患者癥狀已痊愈，復(fù)查胸部CT（吉林省一汽總醫(yī)院，2019 年5 月1 日）示：雙側(cè)肺氣囊；雙肺紋理增強(qiáng)；少量心包積液。

按：患者，男性，肺腎不足，邪毒內(nèi)生，氣滯血瘀痰瘀膠固凝滯日久成積，復(fù)感寒邪，寒邪襲肺，肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，肺氣不清，津液不布，凝聚成痰，故見咳嗽，咳白黏痰；寒邪日久入里為半表半里證，故見心中煩悶，口干、口苦；肺氣失宣，不能助心行血，血行不暢凝聚成瘀，故見心悸、眠差；病程遷延，久則及腎，腎氣不足，故見呼吸困難，乏力，怕冷。故治療上應(yīng)透表達(dá)邪，化痰止咳，兼以補(bǔ)益心氣，方用小柴胡湯合補(bǔ)益心氣的藥物加減。柴胡、黃芩和解少陽，透表達(dá)邪；金銀花、桑白皮、浙貝母、平地木清熱化痰，止咳平喘；姜半夏、白前、紫苑降逆止咳；地龍、僵蠶、前胡、款冬花解痙止咳；佩蘭清利濕熱；紅景天、首烏藤、酸棗仁、合歡皮益心補(bǔ)氣，解郁安神。諸藥合用，以解表達(dá)邪，化痰止咳，兼補(bǔ)益心氣。三診患者口干、口苦消失，舌質(zhì)微紅，舌苔薄白，少陽邪氣已去，故去柴胡、金銀花、姜半夏、佩蘭；寒邪日久入里化為郁熱，即為痰熱，故見咳嗽，咳少量白黏痰，難出，雙下肢沉重，濕熱尤在，故予黃連、黃芩、金蕎麥、炙百部、枇杷葉、茵陳祛除濕熱，止咳化痰；仍眠差、多夢，加炙遠(yuǎn)志、柏子仁、白芍以養(yǎng)血斂陰，解郁安神；仍呼吸困難，乏力，腰部酸痛，加杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣。五診患者無咳嗽，口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，患者濕熱已除，肺陰虧虛，恐過用苦寒傷陽，久用滲利傷陰故去黃連、黃芩、金蕎麥、炙百部、枇杷葉、茵陳；予白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、白前、前胡、炙紫苑、款冬花、桑白皮以化痰散結(jié)，止咳；患者眩暈，高血壓病史，故加天麻、鉤藤、石決明以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，患者口干，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)，肺陰虧虛，加生地黃、熟地黃以滋養(yǎng)肺陰。

7 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床篩選肺結(jié)節(jié)檢查手段先進(jìn)，肺結(jié)節(jié)患者逐漸增加，而肺結(jié)節(jié)多無臨床癥狀，西醫(yī)建議患者隔期觀察階段是中醫(yī)藥治療的最佳時(shí)期，一部分患者此階段即可通過中醫(yī)藥治療，肺結(jié)節(jié)減小或完全消失，且對于緩解患者癥狀及恐慌心理也具有較佳療效，對孤立性肺結(jié)節(jié)的治療具有重要參考意義。