醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題及其嚴重性研究*

王薇，王洪婧，王樹華

(濰坊醫(yī)學院管理學院， 山東 濰坊 261053)

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解作為解決醫(yī)療糾紛的一種新途徑，因其糾紛調(diào)解方式具有相對柔性、靈活的特點，能有效化解醫(yī)患矛盾、定分止爭，故僅經(jīng)過約十年的發(fā)展，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛多元化解決機制的主渠道[1]。但由于該制度尚處在發(fā)展完善階段，仍存在立法不完善、程序不規(guī)范、制度缺陷等諸多問題?？傮w而言，關(guān)于該領域的問題雖有不少文獻涉及，但目前尚未有研究系統(tǒng)描述該領域內(nèi)問題的全貌并對問題嚴重性進行分析。本研究通過收集2015-2019年的相關(guān)文獻，采用文獻內(nèi)容分析法，描述醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域內(nèi)存在問題及邏輯關(guān)系，對問題的嚴重性進行分析排序，為綜合確定該領域內(nèi)的焦點問題提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以CNKI數(shù)據(jù)庫中的期刊作為文獻統(tǒng)計的主要數(shù)據(jù)源，采用檢索式：主題=“醫(yī)療糾紛”or“醫(yī)患糾紛”or“醫(yī)療損害”or“醫(yī)療事故”，and主題=“人民調(diào)解”or“第三方調(diào)解”or“非訴訟解決”，考慮到醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度近年來處于不斷探索發(fā)展的階段，存在問題變化也較快，將檢索文獻的年限限定于近五年即2015-2019年，共檢出文獻458篇。從上述文獻中剔除非學術(shù)文獻和與研究主題不相關(guān)的文獻后，最終獲得236篇文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻內(nèi)容分析法

利用Excel2010對通過文獻檢索和篩選形成的文獻集進行統(tǒng)一編號和信息提取，形成文獻評閱數(shù)據(jù)庫。評閱指標主要包括文獻基本信息(篇名、期刊名稱、發(fā)表年份、項目資助情況、文章類型等)、作者基本信息(第一作者及通訊作者姓名、職稱、所在單位、合作單位情況等)和問題基本信息(問題內(nèi)容摘錄、問題覆蓋的地域和范圍等)[2]。對摘錄的問題進行歸納整理，最終形成醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題清單。

1.2.2 嚴重性指數(shù)計算方法

表1 不同指標含義及權(quán)重賦值情況

1.2.3 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論

1966年，Donabedian提出從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個方面評價衛(wèi)生服務質(zhì)量?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論在近幾十年中逐漸形成和完善，研究領域也開始不僅局限于衛(wèi)生服務領域，逐步向其他領域擴展。如吳洪濤將其用于食品安全領域研究[3]，吳忠麗將其用于高校教學質(zhì)量評價研究[4]，黃文娟則利用其進行高?？萍紕?chuàng)新政策執(zhí)行研究[5]。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為基礎，借鑒“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”引入外部環(huán)境子模，結(jié)合醫(yī)療糾紛人民調(diào)解程序特點將過程層分為“受理—專家咨詢和鑒定—調(diào)解”三個環(huán)節(jié)，在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題清單基礎上歸納形成該領域問題系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域相關(guān)文獻特征

納入本研究的236篇該領域相關(guān)文獻中有198篇(83.9%)文獻研究主題與本研究主題相吻合，還有38篇(16.1%)文獻與本研究主題相關(guān)。從研究針對的領域來看，223篇(94.5%)文獻覆蓋城鄉(xiāng)，10篇(4.2%)針對城市或以城市為主領域，3篇(1.3%)針對農(nóng)村或以農(nóng)村為主領域。作者所在單位層次以國家級和省級居多，共185篇，占78.8%。文獻發(fā)表時間從2015-2019年分別為56篇、59篇、47篇、36篇、38篇。

2.2 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題邊界分析

對文獻集的文獻進行評閱，收集醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域內(nèi)問題。隨著評閱文獻數(shù)量的增加，收集到問題的數(shù)量迅速增加，到第49篇文獻時，收集的問題數(shù)量達到26個，之后曲線坡度趨于平緩。評閱至第134篇文獻收集到第29個問題，此后問題數(shù)量不再增多，可以認為通過現(xiàn)有文獻的評閱對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域內(nèi)存在問題的收集已經(jīng)達到飽和。

圖1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域內(nèi)問題邊界分析

2.3 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題的嚴重性

根據(jù)前述問題嚴重性指數(shù)的計算公式，計算出醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域內(nèi)存在的29類問題各自的嚴重性指數(shù)。將得出的不同問題的嚴重性指數(shù)值進行歸一化處理后排序(見表2)。從結(jié)果可以看出，我國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域內(nèi)嚴重性排序前三位的問題依次為：問題1，調(diào)解人員數(shù)量不足，專業(yè)素質(zhì)不強，結(jié)構(gòu)層次不合理，工作積極性不高；問題2，調(diào)解經(jīng)費保障不足，部分醫(yī)調(diào)委經(jīng)費由利益相關(guān)機構(gòu)提供；問題24，調(diào)解中立性不強，公信力不高。

表2 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域相關(guān)文獻的基本特征

表3 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題的嚴重性排序

2.4 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題系統(tǒng)

將通過文獻歸納分析得到的該領域內(nèi)的29類問題，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為基礎，將問題按照結(jié)構(gòu)層、過程層、結(jié)果層歸類。過程層內(nèi)按照調(diào)解的程序劃分為“受理—專家咨詢和鑒定—調(diào)解”三個環(huán)節(jié)。此外借鑒“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”增加外部環(huán)境子模，形成問題系統(tǒng)(見圖2)。從圖2可見，該領域內(nèi)問題存在于結(jié)構(gòu)層、過程層、結(jié)果層、外部環(huán)境層等各個層面。其中結(jié)構(gòu)層有11個問題，過程層有12個問題，結(jié)果層有2個問題，外部環(huán)境層存在4個問題。

圖2 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題系統(tǒng)

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域內(nèi)問題的嚴重性分析

通過對2015-2019年該領域文獻進行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度在我國依然處在探索發(fā)展階段，從人力財力物力資源配置、組織管理機制、運行過程、調(diào)解結(jié)果到外部環(huán)境因素等各個環(huán)節(jié)都存在諸多問題。因此，通過全面歸納分析文獻，明確該領域內(nèi)不同問題的嚴重性程度，找出影響其發(fā)展的最嚴重的問題，可以為進一步識別該領域焦點問題以及為提出針對的政策建議提供有力的理論依據(jù)。通過前述嚴重性排序結(jié)果可見排序前三位的問題為問題1、問題2、問題24。

3.1.1 調(diào)解人員數(shù)量不足，專業(yè)素質(zhì)不強，結(jié)構(gòu)層次不合理

調(diào)解人員隊伍建設不足是制約醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度發(fā)展的瓶頸，首先，多數(shù)地區(qū)均存在調(diào)解人員尤其是專職調(diào)解人員數(shù)量不足的問題，調(diào)解力量的緊缺使得醫(yī)調(diào)委無法應對大量醫(yī)療糾紛解決的需求，不能主動及時開展糾紛調(diào)解工作[6-7]。其次，調(diào)解人員需同時具備醫(yī)學、法學甚至是心理學知識才能更好的開展調(diào)解工作。但目前大多數(shù)調(diào)解人員是從熱心調(diào)解工作的退休法律工作人員、退休醫(yī)學專業(yè)人員以及人民調(diào)解員中選拔。這些人員中有的懂法不懂醫(yī)，有的懂醫(yī)不懂法，大都不屬于復合知識結(jié)構(gòu)型人才，專業(yè)素質(zhì)不強；而且調(diào)解人員中退休人員居多，加之經(jīng)費保障不足使得醫(yī)調(diào)工作普遍待遇偏低，難以吸引年輕的專業(yè)人才，導致調(diào)解隊伍年齡結(jié)構(gòu)不合理，不利于長期持續(xù)發(fā)展[8]。因此，要促進醫(yī)調(diào)制度發(fā)展，提高醫(yī)調(diào)服務質(zhì)量，首先要加強醫(yī)調(diào)隊伍建設。應完善調(diào)解人員培訓制度，加強對調(diào)解人員的專業(yè)知識培訓，培養(yǎng)復合知識結(jié)構(gòu)型人才；提高調(diào)解人員待遇，增強工作人員積極性，同時吸引年輕的專業(yè)人才進入醫(yī)調(diào)隊伍，提升整體人才素質(zhì)水平。

3.1.2 調(diào)解經(jīng)費保障不足，部分醫(yī)調(diào)委經(jīng)費由利益相關(guān)機構(gòu)提供

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度自創(chuàng)立伊始，便明確規(guī)定調(diào)解不收取任何費用。根據(jù)《人民調(diào)解法》規(guī)定，地方政府、村委會居委會等基層組織以及企事業(yè)單位應該為人民調(diào)解工作提供必要的工作經(jīng)費。但由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一，加之政府對醫(yī)調(diào)工作的重視程度不夠，導致各地政府對調(diào)解經(jīng)費保障程度不同，多數(shù)地區(qū)調(diào)解工作經(jīng)費保障不足，部分經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)經(jīng)費保障不足的問題尤為突出[9]。此外還有部分地區(qū)如海南、寧波、甘肅等地，在政府支持不足的情況下，規(guī)定醫(yī)調(diào)委的工作經(jīng)費由保險經(jīng)紀公司承擔，從醫(yī)療責任險保費中按比例扣除[10]，實質(zhì)上就是由醫(yī)院、保險公司等利益相關(guān)機構(gòu)承擔調(diào)解運行經(jīng)費。這種做法也使得醫(yī)調(diào)委在開展調(diào)解工作時不能很好的保證中立性，從而影響醫(yī)調(diào)委的權(quán)威性及公信力。緩解醫(yī)調(diào)工作經(jīng)費緊張問題，應完善調(diào)解經(jīng)費保障機制，明確政府在保障醫(yī)調(diào)工作經(jīng)費上的職責；各地各級政府也應提高對醫(yī)調(diào)工作的重視程度，確保醫(yī)調(diào)工作經(jīng)費得以落實，從而使醫(yī)調(diào)工作順利開展。同時也應避免由利益相關(guān)第三方承擔醫(yī)調(diào)工作經(jīng)費，以保障醫(yī)調(diào)工作的中立性。

3.1.3 調(diào)解中立性不強，公信力不高

醫(yī)調(diào)委是由政府推動，在司法行政部門指導下建立的調(diào)解醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解組織[11]，身份相對獨立，不受衛(wèi)生行政部門管轄，所以人民調(diào)解的中立性要強于衛(wèi)生行政部門組織的行政調(diào)解。加之自2018年以來《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》以及《醫(yī)療糾紛人民調(diào)解指引(試行)》等法規(guī)文件對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的性質(zhì)和程序做出規(guī)范，也有助于提高醫(yī)調(diào)工作的中立性和公信力。但由于一方面醫(yī)調(diào)委在調(diào)解過程中容易受多方利益相關(guān)主體的影響，如政府行政部門行政干預過多，保險公司從利益角度出發(fā)存在“惜賠”現(xiàn)象，患方為高額索賠而采取“醫(yī)鬧”行為過度維權(quán)；另一方面調(diào)解運行機制本身發(fā)展仍不完善，調(diào)解人員在調(diào)解時也存在著過分追求調(diào)解成功結(jié)果，不嚴格遵循定責和賠償標準，存在“和稀泥”現(xiàn)象等問題，以上多方面原因?qū)е抡{(diào)解結(jié)果中立性不強[12-13]。加之受人民調(diào)解協(xié)議缺乏強制執(zhí)行力[14]，調(diào)解結(jié)果履行不力等原因影響，使調(diào)解的權(quán)威性不強，公信力不高[15]。因此應提高調(diào)解隊伍專業(yè)素質(zhì)；完善調(diào)解程序和定責標準，規(guī)范調(diào)解人員行為[16]；健全調(diào)解監(jiān)督制度，建立追責機制；明確醫(yī)調(diào)工作的獨立性，不受任何單位和個人的外來干預。

3.2 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解域內(nèi)問題間作用機制

從系統(tǒng)觀出發(fā)梳理醫(yī)療糾紛人民調(diào)解領域問題系統(tǒng)，可以勾勒出該領域內(nèi)存在問題的全貌，分析問題間的邏輯關(guān)系和作用機制。從前述問題系統(tǒng)示意圖可以看出本領域內(nèi)各個層面各個環(huán)節(jié)均存在問題，而且這些問題呈現(xiàn)出內(nèi)外交織、縱橫交錯、相互作用的特點。首先，外部環(huán)境直接影響內(nèi)部要素。比如由于政府對醫(yī)調(diào)工作的重視不足和相關(guān)立法的不完善，作用于結(jié)構(gòu)層則出現(xiàn)人力財力物力等資源的配置不足、主體法律地位不明確以及監(jiān)督管理機制存在的諸多問題。因此在重視醫(yī)療糾紛人民調(diào)解體系和運行機制建設的同時必須要注意政治、法律等外部社會環(huán)境因素的影響，明確政府對醫(yī)調(diào)工作的支撐職責，加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解相關(guān)立法，營造適合醫(yī)調(diào)工作發(fā)展的社會環(huán)境。其次，在內(nèi)部要素中，遵循“結(jié)構(gòu)”影響“過程”進而導致“結(jié)果”的規(guī)律。由于資源配置不足和管理機制不完善，導致調(diào)解過程存在調(diào)解運行機制不健全、調(diào)解專業(yè)性不強等問題，最終造成調(diào)解公信力不高的結(jié)果。

綜上所述，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度仍處在發(fā)展階段，各環(huán)節(jié)還有諸多需要完善和解決的問題，在系統(tǒng)描述問題全貌的基礎上聚焦該領域內(nèi)最嚴重的問題，并通過追溯問題產(chǎn)生的根源并提出對策，才能更好地促進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的發(fā)展，使之更有效的發(fā)揮其調(diào)和醫(yī)患分歧和爭議，解決醫(yī)療糾紛的作用。