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    從脾虛論治耳鳴的病機與辨治

    2021-03-27 11:02:35王任煒
    光明中醫(yī) 2021年22期
    關(guān)鍵詞:耳竅清陽運化

    蔣 曼 胡 革 常 衛(wèi) 王任煒

    耳鳴指患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺,但外界并無相應(yīng)的聲源或電刺激存在,一般持續(xù)5 min以上[1]。有研究[2]調(diào)查顯示耳鳴的患病率約17%,且隨著年齡不斷的上升,患病率也隨之提高,在老年人中耳鳴的患病率高達33%,并且由于現(xiàn)代社會工作壓力的增加、生活飲食不節(jié)制、噪聲污染增加等原因,其患病率逐年增加。耳鳴往往屢見疊出,經(jīng)久難愈,可對耳鳴患者的日常生活、社交活動、工作狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等日?;顒赢a(chǎn)生嚴(yán)重的影響,導(dǎo)致聽力減退、睡眠失調(diào)、焦慮抑郁等癥狀,給耳鳴患者的身心健康帶來極大的痛苦。目前由于耳鳴產(chǎn)生的基本機制尚不清楚,臨床上沒有特效的治療方法和措施。2019年歐洲指南[1]指出目前治療方案主要是立足于消除耳鳴及適應(yīng)耳鳴兩方面,主要治療方案包括藥物治療、人工耳蝸、認(rèn)知行為療法、針灸治療、習(xí)服療法、聲治療、助聽器等。

    中醫(yī)常稱耳鳴為“苦鳴”“蟬鳴”“耳中鳴”等。中醫(yī)認(rèn)為臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂,氣血運行失調(diào),陰陽交替不順接均可發(fā)為耳鳴。腎開竅于耳,耳的功能依賴于腎中先天精氣的充養(yǎng),若腎中精氣不足,耳竅失于充養(yǎng),則出現(xiàn)耳鳴;但腎藏精,為先天之本,脾主運化,為后天之本,先天之本賴于后天之本氣血精微的滋潤充養(yǎng),若作為后天之本的脾氣虛弱,難以運化水谷精微,腎失于濡養(yǎng),髓海失充,耳失滋養(yǎng),發(fā)為耳鳴。如今社會生活節(jié)奏的加快,工作壓力的增大,飲食生活的不規(guī)律,容易損傷脾的正常生理功能,導(dǎo)致脾失健運,不能運化水谷,不能疏散布運水谷精微,耳竅失于氣血精氣滋養(yǎng)而發(fā)為耳鳴,又因脾虛清陽之氣不能升發(fā)耳竅,濁陰上逆,濕邪上犯停聚耳竅,亦致耳鳴。故從脾虛角度來論治耳鳴是至關(guān)重要的。

    1 耳與脾的關(guān)系

    1.1 耳與脾的經(jīng)絡(luò)關(guān)系《靈樞·口問》云:“耳者,宗脈之所聚也”?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”。 經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)部氣血和精氣運行的一個重要通路,能夠起到聯(lián)絡(luò)五臟六腑、四肢九竅的作用,起到調(diào)節(jié)陰陽、貫通上下、溝通表里的功效,進而調(diào)節(jié)臟腑生理功能及平衡,是耳竅發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。人體經(jīng)絡(luò)與耳的關(guān)系密切,或直接或間接地與耳脈相順承,十二經(jīng)脈的氣血充沛,經(jīng)脈暢通流利,則耳竅聰靈?!鹅`樞·經(jīng)脈》篇云:“胃足陽明之脈……上耳前”“足陽明之筋……從頰結(jié)于耳前”?!端貑枴た姶獭吩疲骸靶翱陀谑肿闵訇?、太陰、足陽明之絡(luò),此五絡(luò)皆會于耳中”。足太陰脾經(jīng)通過絡(luò)脈與耳竅相會,并且通過相表里的胃經(jīng)與耳脈間接相溝通;《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰: “六經(jīng)為川,腸胃為海,九竅為水注之氣”。脾胃消化吸收的水谷精微,化生氣、血、精、津液,經(jīng)六經(jīng)輸布于九竅,九竅得以濡養(yǎng),則九竅各生理功能健旺,而耳為九竅之一,由此可見耳與脾有著緊密的關(guān)系。

    1.2 耳與脾的生理關(guān)系《素問·玉機真臟論》言:“脾脈者土也,孤臟以灌四傍者也”。《脾胃論·氣運衰旺圖說》亦曰: “脾胃乃元氣之本,臟腑經(jīng)絡(luò)之源,脾胃強健……則精、氣、神皆出,九竅通利也”。脾為機體后天之本,人體元氣之根,氣血生化之源;脾主運化水谷精微,化生氣血,充養(yǎng)先天之氣,散布營養(yǎng)周身,灌溉滋養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅,耳竅得氣血精氣濡養(yǎng),氣血充足,則耳竅清靈;脾主升清,清氣上布,濁陰下降,為調(diào)節(jié)周身氣機之樞,氣機升降相宜,陰平陽秘,氣機清靈,則耳竅氣機通利,痛安從來。脾之生理功能健運,臟腑功能活動得以維持,精微物質(zhì)上奉于耳,則耳得氣血精氣濡養(yǎng),耳竅清靈,氣機運行調(diào)達,耳之司五音及平衡功能健旺。

    2 病機分析

    “飲食不節(jié),而病生于腸胃”“脾在志為思……思傷脾”“形體勞役則脾病”“飲食勞倦則傷脾”;飲食不節(jié),饑飽不定,過食生冷辛辣,嗜食肥甘厚膩,形勞體倦,起居無常,憂思過度均可導(dǎo)致脾胃功能受損,脾胃虛弱,則納運失司,升降失調(diào);脾虛則不運,氣血乏源,不能輸布營養(yǎng)周身,臟腑失養(yǎng),臟腑官竅功能衰退。古代醫(yī)家李東垣認(rèn)為“脾胃既傷,元氣不充,百病由生”,元氣乃生命活動之源泉,而脾乃元氣充養(yǎng)之源,脾之功能受損,氣血生化無源,升降失司,元氣失充,臟腑失養(yǎng),機體不足以維系基本生命活動及抵擋防御病邪外襲,可發(fā)而為病,故治病應(yīng)注重調(diào)理脾胃功能的恢復(fù)。

    “脾不及,令人九竅不通”。脾胃虛弱,氣血虧虛,耳竅失養(yǎng);清陽不升,濁陰上逆,耳竅閉塞;脾失運化,濕邪內(nèi)生,耳竅蒙蔽均可發(fā)為耳鳴。脾為后天之本,主腐熟水谷,輸送水谷精微,化生氣血精氣,上注于心肺,經(jīng)肺氣宣發(fā)布散滋養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸。耳得氣血精微的涵養(yǎng),經(jīng)脈豐盈,氣血充沛,耳之功能旺盛,耳竅聰靈?!鹅`樞·口問》: “耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛……脈有所竭者,故耳鳴”。脾胃虛弱,腐熟運化水谷功能減弱,化生氣血不足,氣血津液不能上奉于耳,耳中經(jīng)脈空虛,耳竅失于濡養(yǎng),可發(fā)為耳鳴。且脾虛水濕運化功能減弱,濕邪困阻于脾,聚濕生痰,隨氣機升降上犯清竅,致使水濕停聚于耳竅,耳竅蒙蔽,耳竅失于清靈,亦可發(fā)為耳鳴。《素問·脈解》云:“陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也”“耳為清陽之竅, 唯清陽之氣易達之”。耳竅居上,為清竅,性喜清陽之氣,耳竅功能的正常發(fā)揮有賴于清陽之氣充養(yǎng);脾胃位于中焦,為氣機升降之樞,清氣上布、濁陰下降皆賴于脾胃升清降濁功能的健運,脾胃強健,升降有序,清升濁降,生生不息,耳得清陽之溫煦,清氣之充灌,則清靈聰敏,聽覺敏捷[3]。若脾胃升降相因,則耳之清陽之氣充盈,濁陰不能上犯,耳竅清空,則耳竅聰敏;若脾胃虛弱,致使陰陽升降失樞,氣機郁滯,清陽虛弱不能上布,濁陰盛上不能下沉,造成耳竅失于清氣滋養(yǎng),耳失清空,故耳內(nèi)嗡鳴作響。

    3 從脾辨證耳鳴

    3.1 脾胃虛弱 氣血虧虛脾為后天之本,脾通過其消化吸收飲食物,化生水谷精微,上輸于心肺,化生氣血,周循脈內(nèi),滋補五臟六腑、四肢九竅,以保障臟腑功能及生命活動。耳得氣血溫煦滋養(yǎng),經(jīng)脈充盈通利,氣血充足,耳得聲而能聞。若生活不調(diào),飲食不規(guī)律,饑飽不定,食少事繁,刺促不休,耗傷脾胃之氣,導(dǎo)致脾胃虛弱,脾之運化水谷精微功能減弱,氣血乏源,氣血精微不能上承于耳,耳脈匱乏,耳失榮養(yǎng),則耳鳴作。故治療上應(yīng)注意恢復(fù)脾胃功能,如補中益氣湯加減補中益氣,升陽固表。補中益氣湯為“甘溫除熱”代表方,方中黃芪、人參、白術(shù)性味甘溫,補中益氣固表,升發(fā)清陽;陳皮健脾理氣;當(dāng)歸活血補血;升麻、柴胡升舉陽氣。諸藥共奏補益脾氣,補氣生血,升陽固表之效。且現(xiàn)代研究表明補中益氣湯能夠有效調(diào)理消化道功能,提高細(xì)胞代謝,改善機體免疫功能[4]。

    3.2 脾胃失調(diào) 清陽不升“耳目口鼻,為清陽之氣所奉于天”“飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也,浮者,陽氣散滿皮毛,升者,充塞頭頂,則九竅通利也”。耳居上位,為清陽之竅,耳司聽覺的功能依賴清陽之氣的滋養(yǎng)。脾胃主升清降濁,位居中焦,溝通上下,脾升胃降有常,氣血津液輸布生生不息,氣血豐盈,清升濁降,耳得清陽之氣,耳竅清空,則耳聰靈敏。若脾胃虛弱,升清降濁功能失序,水谷精微不能上布,氣機不暢,清陽不升,濁陰上逆,擁塞清竅,故耳內(nèi)嗡鳴作響。治療宜選用益氣聰明湯、補中益氣湯加減補脾益氣,升清降濁;益氣聰明湯首次記載于《東垣試效方》,主要用于治療脾胃不足之耳鳴及內(nèi)障,具有補益脾氣、升陽舉陷的功效。方中黃芪、人參健脾益氣;柴胡、葛根、升麻、蔓荊子升發(fā)清陽之氣上行頭目;白芍?jǐn)筷幒脱?;黃柏補腎滋水。諸藥合用則補益中氣,清陽上布,氣血上達,耳聰目明。

    3.3 脾胃虛弱 濕濁內(nèi)生脾主運化水濕,喜燥惡濕,脾臟運化功能減弱,容易導(dǎo)致水濕停聚于內(nèi),濕邪又易困脾,反礙脾的運化功能,導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。嗜食肥甘,食滯脾胃,耗傷脾氣,運化不暢,積聚為痰;或脾胃功能受損,水濕不運,聚濕為痰,痰濕隨氣機升降,導(dǎo)致濕邪困阻耳竅,耳失清靈,耳竅蒙蔽,發(fā)為耳鳴。治療當(dāng)以參苓白術(shù)散加減健脾祛濕。參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》,方中人參、茯苓、白術(shù)、山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁共奏健脾益氣滲濕之功,配伍砂仁醒脾和胃,芳香化濕;桔梗引藥上達耳竅,通調(diào)水道,諸藥合用具有補中益氣、滲利濕邪之效。

    4 驗案舉隅

    龍某,女,34歲。2019年1月17日就診,主訴右耳耳鳴3個月余,加重5 d?;颊?個月前無明顯誘因突發(fā)右耳耳鳴,耳鳴如蟬,時輕時重,晨起時明顯,曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以營養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)藥物,未見明顯好轉(zhuǎn),5 d前因加班熬夜后感耳鳴加重?,F(xiàn)癥見:耳鳴如蟬,呈持續(xù)性,晨起時明顯,勞累后加重,無明顯聽力下降,無耳悶堵感,無頭暈,倦怠乏力,寐差,納呆,大便干結(jié)。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。查體見:雙耳耳道干潔通暢,鼓膜完整,無充血內(nèi)陷,標(biāo)志清楚,鼓室內(nèi)未見明顯積液。輔助檢查:電測聽:雙耳聽力正常;聲阻抗:雙耳“A”型。有慢性胃病病史。辨證為脾胃虛弱,氣血虧虛證。予補中益氣湯加減,處方如下:黃芪40 g,白術(shù)15 g,陳皮10 g,黨參20 g,當(dāng)歸10 g,升麻9 g,葛根10 g,蔓荊子15 g,柴胡5 g,石菖蒲10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服, 日1劑,早晚溫服。7劑后耳鳴改善,納食較前好轉(zhuǎn),仍有頭暈乏力,擬前方加川芎10 g,繼服7劑。續(xù)服7劑后,耳鳴基本消失,納食可,頭暈乏力好轉(zhuǎn),守方續(xù)服7劑,隨訪半年,耳鳴未見復(fù)發(fā)。

    按:本患者呈持續(xù)性耳鳴,勞累后癥狀加重,伴有倦怠乏力,納呆;同時結(jié)合患者脈證,辨證考慮為脾胃虛弱,氣血虧虛證;患者素有慢性胃病病史,脾胃本虛,且因勞累過度,飲食不調(diào)進一步使脾氣虛弱,運化功能失常,化生氣血津液無源,氣血精氣不足,不能奉養(yǎng)耳竅,耳竅空虛失于濡養(yǎng),故發(fā)為本病,治療以益氣健脾為主,方中重用黃芪補中益氣,黨參、白術(shù)甘溫健脾益氣,當(dāng)歸活血行氣,陳皮理氣化痰醒脾,升麻、葛根、蔓荊子升發(fā)陽氣、上行頭目,柴胡、石菖蒲通竅引經(jīng),甘草調(diào)和諸藥,以期達到健脾益氣,升發(fā)清陽之藥效。脾氣健運,氣血充盈,耳竅充盈通利則耳鳴熄。

    5 總結(jié)

    傳統(tǒng)理論認(rèn)為耳為腎之外候,耳為腎所主,常將耳鳴責(zé)之于腎,但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[5]500例耳鳴患者中,脾胃虛弱者占314例,由此可見耳鳴常常由脾胃虛弱引起。盧兢哲等[6]研究顯示200例患者中,52.5%患者患有脾胃系疾病,且這些患者中88.5%恣食肥甘厚膩,87.5%貪食生冷寒涼,80%患有睡眠障礙;現(xiàn)代生活不調(diào),饑飽不定,刺促不休等原因?qū)е缕⑽柑撊酰砉δ苁軗p,脾失健運,氣血生化無源,氣機升降失調(diào),水濕停聚,耳竅失去充養(yǎng),故耳內(nèi)鳴鳴作響。故治療耳鳴應(yīng)重視脾胃的生理功能,對于脾胃受損者,不能單從腎論治,應(yīng)辨證論治,以調(diào)節(jié)脾胃功能為法,以后天滋養(yǎng)先天。

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