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    魏江磊治療痹證經(jīng)驗(yàn)探析

    2021-03-27 02:46:22夏振威魏江磊中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院上海0805上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院上海00
    江西中醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:痹證正氣瘀血

    ★ 夏振威 魏江磊(.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 上海 0805;.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 00)

    中醫(yī)認(rèn)為痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲機(jī)體,閉阻經(jīng)絡(luò),阻礙氣血運(yùn)行,導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大等癥狀的一類疾??;對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。魏江磊教授是上海市名中醫(yī),師從國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)、顏德馨,擅于治療臨床疑難雜癥,有多年治療風(fēng)濕頑痹患者的臨床經(jīng)驗(yàn),且療效確切,現(xiàn)對(duì)其經(jīng)驗(yàn)探析如下。

    1 病因病機(jī)

    1.1 正氣虧虛為本 《內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛?!北宰C患者,必有正氣不足,風(fēng)、寒、濕等外邪才有入侵之機(jī);感邪后正邪交爭(zhēng),正氣充盛能驅(qū)邪外出,而正氣不足,邪氣留戀膠著于筋骨肌肉之間,痹阻經(jīng)絡(luò),脈道澀滯故而引起疼痛等各種癥狀。正如《類證治裁·痹證》曰:“諸痹良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯、氣血凝澀,久而成痹?!苯?jīng)脈痹阻、氣血不通暢日久,則臟腑失榮;正氣虧虛若明顯,邪實(shí)入里,可成臟腑痹,因此正氣虧虛是痹病發(fā)生及病情演變的根本因素。

    1.2 諸邪致痹,“瘀”邪為要 風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣入侵留戀于肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉等處,致經(jīng)絡(luò)閉阻,不通則痛,是痹證的基本病機(jī),因此可以說諸邪皆可致痹證,故有醫(yī)家或從風(fēng)、寒、濕,或從濕熱,或從痰熱等論治。王清任提出“痹證有瘀血”說,魏老師宗于此觀點(diǎn),認(rèn)為痹病不管因何邪而起,從其影響氣、血、津、液運(yùn)行輸布,閉阻經(jīng)脈,致絡(luò)脈瘀滯開始,瘀邪已是核心病理要素并貫穿始終[1]。這也與田雨、夏璇等諸多現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)不謀而合[2-5]。魏老師強(qiáng)調(diào)此瘀邪,不僅是脈絡(luò)臟腑等組織中停滯的有形瘀血,更要注意血液運(yùn)行遲緩,血流不暢的病理性的血瘀狀態(tài),二者互為因果,相互影響,要在疾病發(fā)生發(fā)展過程中動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí),深入理解。

    結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,所謂“血瘀”就是由于血瘀和血管的流變性質(zhì)異常產(chǎn)生了“血行失度”或血液循環(huán)障礙并導(dǎo)致全身或局部血行低下或功能紊亂的疾病狀態(tài)[6-7]。痹證發(fā)病后,經(jīng)脈痹阻,痰瘀互結(jié),血液處于“濃、黏、聚、凝”的高凝狀態(tài),可引起全身或局部的血液循環(huán)和微循環(huán)障礙,而產(chǎn)生疼痛、結(jié)節(jié)等一系列癥狀。因此治療痹證時(shí)應(yīng)特別重視瘀邪,當(dāng)病情進(jìn)展,遷延難愈,甚至內(nèi)舍臟腑,變陣叢生時(shí),則是瘀邪作祟。

    1.3 “脈絡(luò)瘀滯”為病機(jī)關(guān)鍵 魏老師認(rèn)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)已經(jīng)非常確切,痹病早期治療效果尚可,一旦病程日久,為何會(huì)遷延不解?對(duì)其病情演變?cè)敿?xì)分析,可知在痹證將成而未成之時(shí),依靠適當(dāng)藥物及自身的康復(fù)能力往往能驅(qū)除風(fēng)、寒、濕、熱等致病之邪,血脈通暢,則病情得以緩解;如致病之邪長(zhǎng)期存在或治療不當(dāng),出現(xiàn)痹證,絡(luò)道阻滯,血滯為瘀,津停為痰,此時(shí)再單純依靠祛風(fēng)散寒或清熱之藥則往往難以奏效,而血脈不暢通,外邪亦難以祛除;痹證日久,痰瘀膠著不化,正氣若不足,病邪可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑;邪氣不散,又會(huì)加重正氣損耗,生機(jī)衰退,氣血失常,最終表現(xiàn)為氣血虧虛為本,而痰瘀膠結(jié)為標(biāo)之象。

    由魏老師對(duì)痹證的病程分析可見,痹證的演變離不開瘀血為患,祛邪更賴于血脈通暢。因此可認(rèn)為“痹者閉也”即氣血不通之意,病機(jī)中“脈絡(luò)瘀滯”是關(guān)鍵病機(jī),治療上應(yīng)注重活血通絡(luò)。

    2 臨床治療

    2.1 扶正祛邪兼顧 根據(jù)病因可知正氣虧虛是痹證發(fā)病的內(nèi)在條件,而外邪是誘發(fā)因素。因此魏老師在治療中強(qiáng)調(diào)扶正祛邪兼顧,行標(biāo)本兼顧之法。針對(duì)本虛,痹證初發(fā),腠理疏松,衛(wèi)表不固者,處方中常加桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)或加黃芪以益氣實(shí)表、防風(fēng)祛風(fēng)散邪;病程稍長(zhǎng),氣虛痰瘀已成者,加蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾,川芎、丹參活血化瘀;病程較長(zhǎng),肝腎虧虛者,或加附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽,或加地黃、鹿茸填補(bǔ)腎陰,或加杜仲、巴戟天補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕。針對(duì)標(biāo)實(shí),重在祛除風(fēng)、寒、濕、熱等外邪,其痛游走不定,謂之行痹,治當(dāng)祛風(fēng),一般選用羌活、獨(dú)活,重者加用蘄蛇;其痛冰冷刺骨,謂之痛痹,重在散寒,輕者選桂枝、細(xì)辛,重者改為川烏、草烏;其痛重著固定,謂之著痹,勝濕為上,常規(guī)用茯苓、薏苡仁,不效重用半夏、蒼術(shù);其痛灼熱,謂之熱痹,當(dāng)需清熱,一般可加知母、芍藥,重者改生石膏、絡(luò)石藤等。

    2.2 活血通絡(luò)為主 基于外邪侵襲機(jī)體,導(dǎo)致氣血閉阻,而成痹證的認(rèn)識(shí),血瘀是痹證起病后發(fā)生發(fā)展的重要病因,“脈絡(luò)瘀滯”是關(guān)鍵病機(jī),魏老師認(rèn)為活血通絡(luò)應(yīng)是治療核心點(diǎn)。在多年治療疑難雜癥,運(yùn)用活血通絡(luò)法實(shí)踐中,魏老師追根溯源,鉆研古訓(xùn),對(duì)活血之法有深刻領(lǐng)悟,認(rèn)為完整、科學(xué)、有效的“活血”應(yīng)涵蓋理氣、化瘀、通絡(luò)三要素[8]。

    理氣者,蓋氣血相生相用,血賴氣之推動(dòng)、固攝、生化,正如《本草綱目》曰:“氣者血之帥也。氣升則升,氣降則降;氣熱則行,氣寒則凝”,《血證論》曰:“人身之生,總之以氣統(tǒng)血”。因此,活血當(dāng)先理氣,氣機(jī)通暢才能為活血通絡(luò)法提供先機(jī),魏老師認(rèn)為理氣不是指單純意義上使用理氣行氣之藥,一切消除影響氣機(jī)通暢的原發(fā)及繼發(fā)因素都可以歸為理氣,如寒凝氣滯而溫煦推動(dòng)、熱灼氣散而清熱收斂、痰瘀澀氣而破血逐痰、氣虛血瘀而補(bǔ)氣行氣等治法都應(yīng)該屬于理氣范疇。因此,治療痹證,尤其病程較長(zhǎng)者,魏老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)不應(yīng)只重局部病邪,應(yīng)著眼整體狀態(tài),化瘀即重在消除瘀邪,主要是改善血瘀狀態(tài),即血液在脈道中運(yùn)行遲緩、阻滯、凝聚的狀態(tài)。針對(duì)瘀血成因,魏老師認(rèn)為活血化瘀,一者要調(diào)暢氣機(jī),正如上所述,氣機(jī)失調(diào)必然影響到血液運(yùn)行,因此應(yīng)用補(bǔ)氣行氣、調(diào)整寒熱等措施調(diào)暢氣機(jī)是化瘀的重要條件;二者適當(dāng)加用活血藥物,改善血液運(yùn)行,防止血瘀影響氣機(jī)運(yùn)行及血瘀狀態(tài)加重停滯脈絡(luò)臟腑而成瘀血。通絡(luò)即祛除瘀血,保證血液通道的暢通無阻。正如《醫(yī)論十三篇》曰:“譬如江河之水,浩浩蕩蕩,豈能阻塞,惟溝澮溪谷水淺泥淤,遂至壅遏?!毖鲋兀}絡(luò)或離經(jīng)之血、污穢之血積存體內(nèi)而為瘀血,只有通過破血散血才能消除瘀血,保障脈絡(luò)通暢。

    3 臨床用藥特色

    魏老師治療的各種痹證中以久病、頑癥居多。《臨證指南醫(yī)案》指出:“久病入絡(luò)”“風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò),且數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯散可效”“治則須以搜剔動(dòng)藥”。對(duì)于病久難愈患者,魏老師特別推崇蟲類活血藥物,認(rèn)為其屬血肉之品,功擅通絡(luò),運(yùn)用得當(dāng),能有效改善絡(luò)脈而止痛。另外對(duì)于頑癥,常規(guī)藥物效果不理想時(shí),非大毒之藥不能起沉疴。

    3.1 蟲類活血藥

    3.1.1 全蝎、蜈蚣全蝎、蜈蚣二者均有息風(fēng)鎮(zhèn)痙,攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛的功效?!队耖彼幗狻酚涊d全蝎:“穿筋透節(jié),逐濕除風(fēng)。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“蜈蚣走竄之力最速,內(nèi)向臟腑,外向經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處,皆解開之。”在血脈瘀阻,脈道閉塞,疼痛明顯時(shí),二者協(xié)同使用可顯著增強(qiáng)通絡(luò)散結(jié)之力,病情嚴(yán)重者改為粉劑以增強(qiáng)療效。

    3.1.2 蘄蛇蘄蛇祛風(fēng),通絡(luò),止痙?!独坠谥苏摗吩唬骸爸物L(fēng),引藥至于有風(fēng)疾處?!薄侗静菥V目》記載:“其能透骨搜風(fēng),截驚定搐,為風(fēng)痹、驚搐、癩癬、惡瘡要藥,取其內(nèi)走臟腑,外徹皮膚,無處不到也?!蔽豪蠋熣J(rèn)為其不僅有很強(qiáng)的活血通絡(luò)之力,而且祛風(fēng)之效甚佳。治療行痹癥狀時(shí)隱時(shí)發(fā),走竄不定者,可直達(dá)病所,為活血藥之先鋒。

    3.2 大毒藥物

    3.2.1 馬錢子馬錢子苦、寒、有大毒,具有散結(jié)消腫、通絡(luò)止痛之功效。張錫純對(duì)其倍加推崇,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載其:“開通經(jīng)絡(luò),透達(dá)關(guān)節(jié),遠(yuǎn)勝于他藥也。”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫及鎮(zhèn)痛作用[9-11]。因其毒性較大,常提取有效成分應(yīng)用于中成藥,而鮮有醫(yī)生臨床使用,魏老師卻常用其治療諸多疑難雜癥,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、偏頭痛等,收效甚佳。對(duì)于痹證,魏老師認(rèn)為其是止痛之王牌,對(duì)于病程較久,疼痛明顯,常規(guī)用藥效果不佳者,用之立竿見影,但為避免其毒副作用,應(yīng)避免輕易使用且每日用量應(yīng)嚴(yán)格控制在0.5 g以內(nèi),可膠囊包裹吞服,亦可合諸藥煎服。

    3.2.2 雷公藤雷公藤味苦、辛,性涼,大毒,《滇南本草》稱其“入肝脾十二經(jīng),行十二經(jīng)絡(luò)”,具有“治筋骨疼痛,風(fēng)寒濕痹,麻木不仁,癱瘓痿軟,濕氣流痰”等功效?,F(xiàn)代藥理研究雷公藤可通過多靶點(diǎn)、多途徑調(diào)節(jié)免疫,廣泛應(yīng)用于免疫系統(tǒng)疾病,有“中草藥激素”之稱[12]。在臨床中,魏老師治療免疫指標(biāo)明顯異常的患者,常加用雷公藤多苷片(10 mg/片),每日4~6片。待癥狀明顯緩解,免疫指標(biāo)穩(wěn)定后逐步減量至停藥。

    4 案例舉隅

    李某,男,53歲,已婚,自由職業(yè)者。2018年1月11日初診?;颊咭颉巴尾考跋轮弁?年余,加重伴活動(dòng)受限1年余”就診?;颊吣贻p時(shí)曾于東北工作,當(dāng)時(shí)因年輕氣盛,寒冷天氣冬泳,曾出現(xiàn)腰背部及關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)治療調(diào)養(yǎng)癥狀緩解。近5年患者右側(cè)臀部及下肢出現(xiàn)鈍痛,麻木不仁,且日益加重,最初考慮坐骨神經(jīng)痛,經(jīng)針灸、理療后改善不明顯,詳細(xì)檢查診斷為類風(fēng)濕,先后采用針灸、西藥、中藥等多種方法治療,仍時(shí)輕時(shí)重。近1年癥狀較前明顯加重,上樓梯及下蹲受限,嚴(yán)重影響生活和工作,多處求診無明顯療效。后由朋友介紹,來我院求診。入院癥見:臀部及下肢酸脹疼痛明顯,屈膝及下蹲困難,疼痛部位可觸及小結(jié)節(jié),壓之痛甚,無畏寒發(fā)熱,無口干口渴,小便清長(zhǎng),大便每日1行,舌暗淡,苔薄白,脈沉細(xì)澀。查體:雙側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍、股四頭肌等處有壓痛,右側(cè)明顯;雙下肢有少許結(jié)節(jié),壓之疼痛明顯;無關(guān)節(jié)畸形,因疼痛活動(dòng)有不同程度的受限。輔助檢查:髖關(guān)節(jié)X線影像檢查:可見髖關(guān)節(jié)間隙毛玻璃樣改變。類風(fēng)濕因子:陰性。中醫(yī)診斷:痛痹(寒滯血瘀證);西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。具體藥物如下:制川烏6 g,制草烏6 g,細(xì)辛3 g,肉桂3 g,延胡索12 g,仙茅15 g,巴戟天30 g,徐長(zhǎng)卿15 g后下,白芍15 g,丹參15 g,全蝎粉2 g,蜈蚣粉2 g,川芎10 g,甘草6 g。另加用生馬錢子0.3 g,硏粉吞服,每日1次。7劑,上方加水煎3次。囑1、2煎口服,第3煎用于足浴,期間注意保暖,避風(fēng)寒,適當(dāng)活動(dòng)。二診,服藥后自覺腰骶部關(guān)節(jié)有溫?zé)岣?,關(guān)節(jié)疼痛酸脹減輕,疼痛仍較前明顯,納尚可,大便通。舌暗,苔薄白,脈澀。考慮陽氣稍復(fù),但瘀血仍較甚。故宗上方加蘄蛇3 g,加強(qiáng)活血通絡(luò)止痛之效。再進(jìn)7劑,用法同前,仍囑生馬錢子0.3 g,膠囊包裹吞服,每日1次。三診:服藥后關(guān)節(jié)疼痛稍減輕,活動(dòng)已較前便利,但雙膝以下有惡風(fēng)之感,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈弦澀。繼續(xù)服用上方,14劑。四診:關(guān)節(jié)疼痛已明顯減輕,但冷風(fēng)吹襲時(shí)有刺痛感,余無不適。上方去白芍、徐長(zhǎng)卿,加黃芪30 g、防風(fēng)10 g,益氣固表。注意保暖,繼續(xù)足浴。后續(xù)治療宗上法,2018年3月21日因頭痛再次就診,追問詳情,述服藥后上述諸證消失,唯雙下肢結(jié)節(jié)壓痛點(diǎn)偶有不適。舌淡,苔薄白,脈弦。建議加強(qiáng)鍛煉,調(diào)攝得當(dāng)。

    按: 該患者年輕時(shí)寒邪侵襲發(fā)病,因正氣尚足治療調(diào)養(yǎng)后很快緩解。 但隨著陽氣虛衰,痹證再發(fā),且病程日久,寒、濕、痰、瘀,阻滯經(jīng)絡(luò),閉阻血脈則疼痛。本已虛、邪尚盛,因此在治療時(shí)扶正祛邪兼顧,采用仙茅、巴戟天、肉桂溫補(bǔ)腎陽,川草烏、細(xì)辛祛除寒濕之邪,而本病脈絡(luò)瘀滯明顯,舊血不去新血不生,使用全蝎、蜈蚣粉重在破血散血,芍藥養(yǎng)血活血顧護(hù)陰液,川芎、延胡索調(diào)暢氣機(jī)以助行血,疼痛明顯,加用馬錢子粉以緩解疼痛。 用藥后陽氣得復(fù),癥狀改善。但瘀血仍較明顯,加用蘄蛇以增強(qiáng)通絡(luò)活血之效,后宗上法反復(fù)調(diào)理兩月有余,后正氣充盛,邪氣得散,病告緩解。

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