腹膜透析非感染性腹痛中醫(yī)治療探析

★李海群 肖璐 顏詩(shī)帆 王茂泓

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腹膜透析是慢性腎衰竭發(fā)展至終末期的常用治療方法，因可最大程度的保留殘余腎功能，血液動(dòng)力學(xué)改變小而被廣大患者所接受。但腹膜透析亦有一定的并發(fā)癥，其中非感染性腹痛較為常見，多是由于傷口愈合不良、腹膜粘連，或灌液過快、溫度過高、高糖滲透液及PH過低等因素導(dǎo)致［1］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取止痛對(duì)癥處理，長(zhǎng)期治療則缺乏有效方法。中醫(yī)認(rèn)為，腹膜透析非感染性腹痛屬于“腹痛”范疇。一般認(rèn)為，其病機(jī)多為濕熱中阻，或氣血虧虛等，常治以清熱利濕，或益氣補(bǔ)血等，但療效甚微。王茂泓主任中醫(yī)師認(rèn)為腹膜透析非感染性腹痛病機(jī)多為“肝脾不調(diào)，水瘀互結(jié)”，屬厥陰病，故從厥陰入手以當(dāng)歸芍藥散加減治療，具體介紹如下。

1 對(duì)水瘀互結(jié)證與厥陰病的認(rèn)識(shí)

《靈樞·癰疽》言：“腸胃受谷……中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！北砻髁私蜓獌烧弋愇锒?，都為中焦運(yùn)化水谷精微所生，津可化血?！鹅`樞·決氣》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，也說(shuō)明津液可以直接轉(zhuǎn)化為血，為生血的物質(zhì)之一?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中的“夫水者，循津液而流也”，說(shuō)明水為津液的一種存在形式［2］?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》述：“故奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”及《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》云：“亡血家不可發(fā)汗?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中指出：“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”，又說(shuō)：“水病而不離乎血，血病而不離乎水，血積既久，亦能化為痰水”，《金匱要略·水氣病脈證并治》中云：“血不利則為水”，均說(shuō)明瘀能生水、水可致瘀。水、瘀二者相互影響而產(chǎn)生，從而形成水瘀互結(jié)這一基本病機(jī)。

厥陰為陰極之臟，陰極故而陽(yáng)生，挾腎水之寒以克脾土者，厥陰也；承心火之熱以生脾土者，亦為厥陰［3］。導(dǎo)師認(rèn)為，三陰傳變，一般是遞進(jìn)關(guān)系，從太陰至少陰，再至厥陰。太陰之上，以濕土主令，故太陰脾臟為病，多為濕邪泛濫為患，而太陰寒濕，在于陽(yáng)明虧虛，陽(yáng)氣不足，無(wú)燥以濟(jì)。病入太陰，脾陽(yáng)虧虛，陰邪內(nèi)傳，脾屬中土，可制陰水，土濕盛則腎水寒，甚則腎水不制。因中氣匱乏無(wú)力，如防水之堤松潰，寒水則無(wú)物可以相制，向上侵凌君火而心火微弱，在下則寒冰不解。少陰以癸水孕育肝木，腎水寒冷，水寒難以生木，則厥陰木氣下陷，郁而化火動(dòng)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)火郁，風(fēng)火相煽，反耗腎精。故厥陰之經(jīng)，陰盡血枯，氣機(jī)逆亂，血行瘀滯，其母為癸水，子為丁火，風(fēng)性善動(dòng)數(shù)變，上協(xié)心火之氣則熱，下秉腎水之氣則寒，熱勝則火旺而耗氣，寒勝則水旺而土崩，故太陰水濕及少陰封藏不利，皆從屬厥陰。

厥陰肝木，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水氣內(nèi)停；又血藏于肝，風(fēng)動(dòng)火郁，耗傷津液，則易瘀滯不行?？梢娝龌ソY(jié)證與厥陰肝木密切相關(guān)。

2 對(duì)腹膜透析非感染性腹痛的認(rèn)識(shí)

目前臨床對(duì)于腹膜透析非感染性腹痛缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，其致病機(jī)理的研究更是乏善可陳。導(dǎo)師王茂泓認(rèn)為腹膜透析非感染性腹痛病位在腹部，與厥陰密切相關(guān)，涉及太陰、少陰，病機(jī)根本為肝脾不調(diào)，水瘀互結(jié)。其發(fā)病與腹膜透析術(shù)及慢性腎衰竭患者氣血不足的體質(zhì)狀態(tài)有關(guān)。腹膜透析術(shù)為有創(chuàng)性治療，對(duì)腹部皮膚、粘膜、肌肉及腹膜有實(shí)質(zhì)性損傷，術(shù)中往往造成出血，郁于經(jīng)絡(luò)血脈，加之傷口愈合之初，可有少量滲血，一時(shí)難以吸收，皆可成為病理產(chǎn)物——瘀血。術(shù)后大量透析液注入腹腔，腹透液非人體生理之水，水入不化即成為內(nèi)停之水飲，而成水、瘀交織之勢(shì)，故腹膜透析非感染性腹痛的發(fā)病機(jī)理主要是血瘀、水飲，加上肝脾不調(diào)、氣血不足，以致脈絡(luò)阻滯或失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”或“不榮則痛”。病位有氣分、血分之別。在氣為太陰、少陰寒濕不化；在血為厥陰血少血瘀。

此外，慢性腎衰竭中醫(yī)病機(jī)為“虛、濕、瘀、毒”四個(gè)方面［4］，“虛”為其本，“濕、瘀、毒”為其標(biāo)，“瘀、毒”病機(jī)常貫穿始終。而“虛、濕、瘀、毒”病機(jī)綜合起來(lái)，其實(shí)就是厥陰病的主要病機(jī)表現(xiàn)。所謂“虛”，乃厥陰疏泄過度，精微物質(zhì)下泄，先天消耗殆盡，則為虛；肝主藏血，厥陰血少，疏泄不及，則為瘀；肝脾不調(diào)，濕濁不化，則為濕；濕濁內(nèi)蘊(yùn)成毒，則為毒。

故腹膜透析非感染性腹痛的發(fā)生，是在“虛、濕、瘀、毒”的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝脾不調(diào)，病在氣分則為太陰、少陰寒濕不化，病理因素以水、濕為主；病在血分則厥陰血少血瘀，病理因素以瘀為主，在早期雖有所偏重，但最終在氣血虧虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致水與瘀搏結(jié)，氣機(jī)欲通不通而痛，證屬本虛標(biāo)實(shí)。

3 當(dāng)歸芍藥散在腹膜透析非感染性腹痛中的應(yīng)用

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，其中《婦人妊娠病脈證并治第二十》載：“婦人懷娠腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，《婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉組成，具有調(diào)肝和脾、行血利水之功。原方主治雖為女子腹痛，但其機(jī)理非獨(dú)女科，他病有此病機(jī)者皆可用之。方中當(dāng)歸味甘而重，故能補(bǔ)血生血，其氣輕而辛，又能行血，此為補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為補(bǔ)血之圣藥，治療肝郁血虛之證最為合拍；重用芍藥，主入肝、脾經(jīng)，能養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，“肝為剛臟”，體陰而用陽(yáng)，依賴陰血滋養(yǎng)而柔和，其能補(bǔ)肝血、斂肝陰、泄肝安脾，與當(dāng)歸相配以療肝血不足、血絡(luò)瘀阻之證；川芎辛散溫通，走血海而能活血化瘀，治療血瘀之證；白術(shù)性味甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，功善健脾益氣而燥濕，用于治療脾虛水停之證，兩者與當(dāng)歸、芍藥相配伍，行補(bǔ)氣血、調(diào)和肝脾，具有養(yǎng)肝健脾、活血利水之效；澤瀉為佐使藥，以淡滲利濕，增強(qiáng)利水作用。導(dǎo)師在臨床應(yīng)用時(shí)，改茯苓為土茯苓，解毒除濕、分清泌濁。六藥合用，功在調(diào)和肝脾、活血利水，切中腹膜透析非感染性腹痛之病機(jī)。

4 病案舉隅

楊小玲，女，47歲，于2018年5月31日入院。主訴：反復(fù)雙下肢浮腫10余年，腹膜透析置管術(shù)后11天?；颊哂?0余年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎炎綜合征”，未行系統(tǒng)規(guī)范治療。2018年5月11日就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)雙腎縮小，已進(jìn)入尿毒癥期。5月19日于我院行腹膜透析置管術(shù)，并行腹膜透析治療?？滔掳Y見：左下腹部隱痛和脹痛交作，腹透液清晰，雙下肢輕度浮腫，偶有頭昏感，視物模糊，畏光，腰酸，乏力，稍感口苦，無(wú)胸悶心慌，平素畏寒，易煩躁，納寐安，小便量減少，多泡沫，大便平，舌質(zhì)淡白，苔白滑，脈細(xì)弦而弱。查體：左下腹部可見腹膜透析導(dǎo)管，透析管進(jìn)出水順暢，透析液清亮，無(wú)明顯絮狀物，傷口處敷料干燥，無(wú)明顯滲出。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞：2.60×1012/L，血紅蛋白：79 g/L；生化全套：尿素氮：21.9 mmol/L，肌酐：646 umol/L，尿酸：531 umol/L。入院后檢查排除“腹膜炎”，予促紅細(xì)胞生成素改善貧血、熱敷等對(duì)癥處理，腹痛未減。2018年6月2日予中藥方當(dāng)歸芍藥散化裁，以行血利水、調(diào)肝和脾，方藥如下：當(dāng)歸10 g、白芍20 g、川芎12 g、 炒白術(shù)10 g、澤瀉10 g、土茯苓30 g，5劑（顆粒劑），水沖服，日1劑。

2018年6月4日二診，患者腹部疼痛緩解，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)口干口苦，無(wú)胸悶心慌，納呆，睡眠欠佳，小便量正常，夜尿較多，大便正常。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦細(xì)而弱。繼續(xù)予上方治療。

2018年6月6日三診，患者無(wú)腹痛腹脹，食納較前轉(zhuǎn)佳，睡眠一般，小便日量1200 mL左右，夜尿仍較多，大便平。舌質(zhì)淡，苔薄白略膩，脈細(xì)弱。繼續(xù)服上方7劑，住院期間患者未再出現(xiàn)腹痛癥狀。

按：該患者為腹膜透析非感染性腹痛，臨床發(fā)現(xiàn)發(fā)病者多身體瘦弱，腹壁菲薄，其發(fā)病多由于術(shù)中、術(shù)后造成出血，成為病理產(chǎn)物，以及腹透液內(nèi)停成飲，兩者相互搏結(jié)，呈水瘀互結(jié)之勢(shì)，致氣機(jī)阻滯，不通而痛。導(dǎo)師抓住患者慢性腎衰，病在厥陰，病機(jī)為“肝郁脾弱，水瘀互結(jié)”的特點(diǎn)，予當(dāng)歸芍藥散以調(diào)肝和脾，行血利水，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧，取效顯著。