脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響研究

鮑啟忠 朱康 楊光 王曉桐 馬胡晶 尹金旺

【關(guān)鍵詞】 老年 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口 脛前減張切口 鎖定加壓鋼板 踝關(guān)節(jié)功能 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To study the effect of anterior tibial decompression incision combined with locking compression plate internal fixation on ankle function and complications in elderly patients with distal tibial and fibular fracture. Method： A total of 100 cases of elderly patients with distal tibia and fibular fracture treated in our hospital from January 2016 to January 2020 were selected retrospectively. According to the operation methods， 100 patients were divided into two groups： anterior tibial decompression incision combined with the locking compression plate internal fixation group （tibial decompression incision group） and small incision in the distal tibia combined with locking compression plate internal fixation group （distal tibial incision group）， 50 cases in each group. The perioperatic period indexes， ankle functions， clinical effects and postoperative complications of two groups were statistically analyzed. Result： The time of treatment of swelling after operation and the healing time of fracture of the anterior tibial decompression incision group were shorter than those of the distal tibial incision group （P<0.05）. After operation， the scores of pain， line of foot， function scores and total score of ankle joint of the anterior tibial decompression incision group were higher than those of the distal tibial incision group （P<0.05）. The excellent rate of ankle function recovery in the anterior tibial decompression incision group was 94.00%， which was higher than 78.00% in the distal tibial incision group （P<0.05）. The postoperative complications rate of the anterior tibial decompression incision group was 18.00%， which was lower than 46.00% of the distal tibial incision group （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of elderly patients with distal tibial and fibular fracture， the anterior tibial decompression incision combined with locking compression plate internal fixation is more effective than small incision in the distal tibia combined with locking compression plate internal fixation in improving ankle function and reducing postoperative complications.

[Key words] Elderly Distal tibial and fibular fracture Small incision in the distal tibia Anterior tibial decompression incision Locking compression plate Ankle function Complications

First-author’s address： Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.016

老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折較為復(fù)雜，由于大部分老年患者合并骨質(zhì)疏松，因此一旦發(fā)生骨折，就會呈粉碎性，具有顯著的骨缺損，同時骨折區(qū)還具有較差的軟組織條件，此外，大部分老年患者合并內(nèi)科疾病，所有這些均加大了治療難度[1]。通常情況下，骨折在保守治療下會畸形愈合，并有關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥出現(xiàn)，無法使老年患者對健康的需求得到有效滿足[2]。外固定治療具有較高的骨折畸形愈合、松動等發(fā)生風(fēng)險[3]。常規(guī)脛前切口內(nèi)固定治療極易引發(fā)骨外露、皮膚壞死等并發(fā)癥[4]。為了減少老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥，臨床用脛前減張切口取代常規(guī)脛前切口[5]。本文研究了老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折治療中脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年1月-2020年1月本院收治的老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)X線、MRI檢查等確診為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折;（2）均符合脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折;（2）合并心功能不全;（3）有手術(shù)禁忌證。依據(jù)手術(shù)方法分為脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)組（脛前減張切口組）與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)組（脛骨遠(yuǎn)端切口組），每組50例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 脛骨遠(yuǎn)端切口組 術(shù)前檢查患者軟組織受損情況，常規(guī)拍攝前后位、側(cè)位X線片，對其他合并癥進行合理控制等。患者取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，將一長度為3～6 cm的切口縱向開在內(nèi)踝尖向近端方向，用骨膜剝離器剝離向近端，插入并推進鎖定加壓鋼板。調(diào)整鎖定加壓鋼板的位置，使其位于脛骨中央帶，X線機透視下對骨折端進行閉合復(fù)位，并將鎖定加壓鋼板螺釘固定。將小切口開在脛骨近端，3枚螺釘固定，將切口開在遠(yuǎn)端經(jīng)內(nèi)踝處，用4枚螺釘固定。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，持續(xù)1周，并為傷口換藥拆線。將患肢抬高，有利于水腫消除。術(shù)后1 d將負(fù)壓引流管拔出，并鼓勵患者，使其患肢不負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后8～12周，待患者具有較好的骨痂生長后，開始讓患肢部分負(fù)重訓(xùn)練，直到骨折愈合。

1.2.2 脛前減張切口組 術(shù)前準(zhǔn)備、體位、麻醉方法同脛骨遠(yuǎn)端切開組，將切口開在內(nèi)踝尖向近端方向，在切口中段延伸向外側(cè)2～4 cm。將皮膚、淺筋膜切開，然后向內(nèi)游離皮瓣，方向為沿著筋膜間隙。在肌腱鞘內(nèi)側(cè)2～3 mm將深筋膜切開，并向內(nèi)后對皮瓣進行游離。牽引解剖復(fù)位骨折，用內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板固定，將同種異體骨移植到骨缺損區(qū)。術(shù)后5～7 d將游離皮片移植到脛前創(chuàng)面。術(shù)后處理脛骨遠(yuǎn)端切開組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪6個月，統(tǒng)計分析兩組圍術(shù)期指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。踝關(guān)節(jié)功能依據(jù)美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，包括患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛（0～40分）、患足力線（0～10分）、功能（0～50分）三項，總分0～100分，AOFAS評分：0～59分為差，60～74分為可，75～89分為優(yōu)，90～100分為優(yōu)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 脛前減張切口組50例患者，年齡62～78歲，平均（68.42±5.74）歲;女23例（46.00%），男27例（54.00%）;骨折類型：穩(wěn)定型31例（62.00%），不穩(wěn)定型19例（38.00%）;骨折分型：A型12例（24.00%），B型13例（26.00%），C型25例（50.00%）;骨折部位：脛骨24例（48.00%），腓骨26例（52.00%）;致傷原因：交通事故26例（52.00%），高處墜落17例（34.00%），直接暴力7例（14.00%）;合并癥：慢性支氣管炎18例（36.00%），高血壓11例（22.00%），糖尿病10例（20.00%）。脛骨遠(yuǎn)端切口組50例患者，年齡63～79歲，平均（69.14±5.14）歲;女22例（44.00%），男28例（56.00%）;骨折類型：穩(wěn)定型30例（60.00%），不穩(wěn)定型20例（40.00%）;骨折分型：A型13例（26.00%），B型14例（28.00%），C型23例（46.00%）;骨折部位：脛骨23例（46.00%），腓骨27例（54.00%）;致傷原因：交通事故25例（50.00%），高處墜落16例（32.00%），直接暴力9例（18.00%）;合并癥：慢性支氣管炎17例（34.00%），高血壓10例（20.00%），糖尿病12例（24.00%）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 脛前減張切口組術(shù)后消腫治療時間、骨折愈合時間均短于脛骨遠(yuǎn)端切口組（P<0.05）;兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能比較 手術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，兩組患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛、患足力線、功能評分及總分均高于手術(shù)前，且脛前減張切口組均高于脛骨遠(yuǎn)端切口組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 脛前減張切口組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.00%，高于脛骨遠(yuǎn)端切口組的78.00%（字2=5.316，P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 脛前減張切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，低于脛骨遠(yuǎn)端切口組的46.00%（字2=16.010，P<0.05），見表4。

3 討論

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療一方面能對老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者完整的骨膜進行保護，另一方面還不會對軟組織血運造成破壞，從而為患者骨折愈合提供有利條件[9-10]。本研究結(jié)果表明，脛前減張切口組術(shù)后消腫治療時間、骨折愈合時間均短于脛骨遠(yuǎn)端切口組（P<0.05）。原因為大部分老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者伴骨質(zhì)疏松，因此發(fā)生骨折后呈粉碎性，復(fù)位骨折后極易有骨缺損發(fā)生，而脛前減張切口聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療對骨折端的血供具有較小的影響，同時術(shù)中在骨缺損處進行骨折間隙植骨，能為骨折愈合提供有利條件[11]。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。原因為不同手術(shù)方法具有類似的操作難度，患者具有類似的創(chuàng)傷，與常規(guī)切口相比，雖然脛前減張切口的切口中段弧形延伸向外側(cè)，但是并不會在較大程度上增加患者術(shù)中失血量、延長手術(shù)時間及住院時間[12]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果良好，能為患者骨折愈合提供有利條件，可減少術(shù)后并發(fā)癥 [13-15]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，兩組患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛、患足力線、功能評分及總分均高于手術(shù)前，且脛前減張切口組均高于脛骨遠(yuǎn)端切口組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。脛前減張切口組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.00%，高于脛骨遠(yuǎn)端切口組的78.00%（P<0.05）。說明與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折具有較好的臨床療效。原因為脛前減張切口技術(shù)通過對皮瓣進行局部推移，能較少破壞骨的完整性，從而促進臨床療效的提升，最終對患者術(shù)后生存質(zhì)量進行改善[16-18]。本研究結(jié)果表明，脛前減張切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%，低于脛骨遠(yuǎn)端切口組的46.00%（P<0.05）。說明與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折具有相對較少的皮膚壞死、骨折畸形等術(shù)后并發(fā)癥。原因為脛前減張切口直接擴張手術(shù)切口，與常規(guī)切口相比具有較大的減張范圍，因此能對皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生進行有效預(yù)防[19-20]。

綜上所述，老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折治療中脛前減張切口較脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)小切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)更能有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文編輯：程旭然）