內(nèi)固定治療胸椎后縱韌帶骨化的效果及對并發(fā)癥發(fā)生的影響

黃健 麥宗梨 謝永輝

【摘要】 目的：探討內(nèi)固定治療胸椎后縱韌帶骨化的效果及對并發(fā)癥的影響。方法：選取2017年1月-2020年1月在本院接受治療的90例胸椎后縱韌帶骨化患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組45例。對照組應(yīng)用后路全椎板切除減壓治療，研究組應(yīng)用后路360°環(huán)形減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)情況、手術(shù)后6個(gè)月療效以及手術(shù)前和手術(shù)后3、6個(gè)月的JOA評分。結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后3、6個(gè)月，研究組JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后6個(gè)月，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸椎后縱韌帶骨化患者采用內(nèi)固定治療，可以增強(qiáng)療效，安全性較高，降低胸椎后縱韌帶骨化患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸椎后縱韌帶骨化 內(nèi)固定 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To investigate the effect of internal fixation on ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine and its effect on complications. Method： A total of 90 patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine in our hospital from January 2017 to January 2020 were selected， and they were divided into study group and control group according to random number table， 45 cases in each group. The control group received posterior total laminectomy and the study group received posterior 360° circumferential decompression and pedicle screw internal fixation. The incidence of complications， surgical situation were compared between two groups， curative effect of 6 months after surgery and JOA scores before surgery and 3， 6 months after surgery were compared between two groups. Result： The incidence of complications， intraoperative blood loss and surgery time of the study group were lower than those of the control group ，the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in JOA score between two groups （P>0.05）; the JOA scores of the study group at 3， 6 months after surgery were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation in patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine can enhance the efficacy， improve the safety， reduce the incidence of postoperative complications in patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine， and it is worthy of further application and promotion.

[Key words] Ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine Internal fixation Complications

First-authors address： Yangjiang Third Peoples Hospital， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.037

在臨床上，胸椎后縱韌帶骨化（OPLL）是一種不多見且不清楚病因的病理現(xiàn)象，有研究報(bào)道，胸椎后縱韌帶骨化的發(fā)生率在0.8%左右[1]。胸椎后縱韌帶骨化癥呈進(jìn)行性加重狀態(tài)，造成較重的脊髓損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至癱瘓，給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響[2]。目前，臨床治療胸椎后縱韌帶骨化患者的唯一方法是手術(shù)[3]。不過，因?yàn)榇笏鑴?dòng)脈無法延伸至胸椎脊髓，因此，胸椎脊髓屬于缺血區(qū)，在手術(shù)中，很容易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，進(jìn)而加重病情，同時(shí)，胸椎具有后凸的特點(diǎn)，在脊柱外科中，手術(shù)治療胸椎后縱韌帶骨化是難度大、具有挑戰(zhàn)的手術(shù)[4]。本院胸椎后縱韌帶骨化患者采用內(nèi)固定治療，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年1月在本院接受治療的90例胸椎后縱韌帶骨化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過各項(xiàng)檢查并拍攝胸椎正側(cè)位X線片，胸椎薄層CT平掃及矢狀位重建，胸椎MRI，確診為胸椎后縱韌帶骨化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重感染;（2）合并精神障礙和認(rèn)知功能障礙;（3）肝腎功能不全;（4）臨床資料不完整;（5）合并糖尿病、貧血、高血壓、低血壓;（6）有手術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對照組，每組45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用后路全椎板切除減壓治療。（1）全身麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，定位手術(shù)節(jié)段，消毒鋪巾;（2）在脊髓后正中作一切口，剝離雙側(cè)軟組織，將胸椎后縱韌帶骨化部位的關(guān)節(jié)突、肋骨、椎板和橫突充分顯露;（3）應(yīng)用咬骨鉗、骨刀和磨轉(zhuǎn)，將骨化黃韌帶、部分肋骨、椎板、關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除，并充分減壓;（4）對創(chuàng)口進(jìn)行沖洗、關(guān)閉，并放置負(fù)壓引流。

1.2.2 研究組 采用后路360°環(huán)形減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。（1）全身麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，定位手術(shù)節(jié)段，將病變節(jié)段作為中心，并對減壓范圍進(jìn)行確定，在脊髓后正中作一切口，按順序?qū)⑵つw、皮下、筋膜層依次切開，剝離椎旁肌，將關(guān)節(jié)突、棘突、椎板顯露出來;（2）在需要進(jìn)行減壓節(jié)段的上下節(jié)段中，放入椎弓根螺釘固定，在兩側(cè)小關(guān)節(jié)中，使用高速磨鉆切開椎板，在一側(cè)裝置連接棒準(zhǔn)備固定，并在對側(cè)，將剩余的后縱韌帶接觸的椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，應(yīng)用咬骨鉗或磨鉆去除（在此操作中，一定要注意，保護(hù)節(jié)段血管，分離神經(jīng)根），保留肋椎關(guān)節(jié)和橫突關(guān)節(jié)，不用切除肋骨，對側(cè)操作同上;（3）顯露后縱韌帶，在硬膜前方，需留出一薄層骨皮質(zhì)，仔細(xì)探查后縱韌帶，分離硬膜，切除骨化的后縱韌帶，并取出;（4）如果胸椎后縱韌帶骨化較大，需在分離后，對前方椎體進(jìn)行壓迫，使其塌陷在椎體的松質(zhì)骨內(nèi);（5）重新裝置椎弓根螺釘，并連接棒，進(jìn)行后外側(cè)植骨;（6）對于硬脊膜，使用明膠海綿覆蓋，逐層閉合傷口，并放置引流管，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)后，兩組均應(yīng)用4～6 d的激素，消除水腫和炎癥，同時(shí)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。術(shù)后2 d，拔除引流管，如果患者出現(xiàn)腦脊液漏，需晚1～2 d拔除。手術(shù)后2周，患者需佩戴支具適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組發(fā)生并發(fā)癥的情況，包括腦脊液漏、傷口感染、血腫。（2）對兩組手術(shù)情況進(jìn)行比較，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（3）觀察兩組神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)用改良JOA評分法，對患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評價(jià)，滿分為17分，上肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）+感覺（上肢+軀干+下肢，6分）+下肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）+膀胱功能（3分）=17分。下肢運(yùn)動(dòng)功能：0分為不可以獨(dú)立站立行走;1分為走平地需要扶持（高度障礙）;2分為走平地不需要扶持，但是上下樓梯時(shí)，用手抓欄桿（中度障礙）;3分為可以快步行走，但不利索（輕度障礙）;上述情況正常是4分。膀胱功能：尿閉，0分為失禁（高度障礙）;1分為排尿費(fèi)力、總有不盡感、時(shí)間長、尿痛（中度障礙）;2分為排尿延遲、尿頻（輕度障礙）;上述情況正常3分。感覺：0分為有明顯感覺障礙;1分為有輕度感覺障礙或者是麻木;上述情況正常2分，下肢、軀干、上肢評分方法相同。上肢運(yùn)動(dòng)功能：0分為不可以抬動(dòng)胳膊;1分為抬動(dòng)胳膊需要扶持（高度障礙）;2分為輕微抬動(dòng)胳膊（中度障礙）;3分為可以抬動(dòng)胳膊，不過不利索（輕度障礙）;4分為上述情況正常。（4）比較兩組手術(shù)后6個(gè)月的療效。顯效：能夠正常生活，恢復(fù)工作能力，癥狀消失;有效：能夠正常生活，維持輕體力勞動(dòng)，癥狀明顯改善;無效：癥狀沒有改善甚至加重，日常生活與體力活動(dòng)受限?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男20例，女25例;年齡35～70歲，平均（58.7±5.2）歲。研究組男21例，女24例，年齡36～69歲，平均（59.8±7.4）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.753，P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組JOA評分比較 手術(shù)前，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后3、6個(gè)月，研究組JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組療效比較 手術(shù)后6個(gè)月，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

胸椎后縱韌帶骨化是一種較為少見且風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大的疾病，主要是由于在胸椎中的后縱韌帶以進(jìn)行性的方式異常生長，并發(fā)生骨化，致使椎管狹窄，進(jìn)而壓迫脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致患者的肢體功能出現(xiàn)障礙[5]。胸椎后縱韌帶骨化的臨床表現(xiàn)種類較多，例如：脊髓或脊神經(jīng)根受壓、脊髓部分受損、脊髓完全橫斷性損傷等。早期，該疾病的主要臨床癥狀表現(xiàn)為大小便失禁、雙下肢無力、軀體束帶感、胸背部疼痛，在中晚期，通過影像學(xué)檢查進(jìn)行定性診斷，可見確定的對應(yīng)脊髓節(jié)段損傷。盡管胸椎后縱韌帶骨化在臨床發(fā)病率較低，但危害較大，保守治療效果較差，又因?yàn)樾刈档慕馄侍攸c(diǎn)，因此，在脊柱外科中，治療胸椎后縱韌帶骨化已成為一個(gè)很大的難點(diǎn)[5]。

傳統(tǒng)治療胸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)思路主要是以下3種：（1）對于脊髓前方骨化物進(jìn)行直接切除;（2）將后方結(jié)構(gòu)打開，進(jìn)行間接減壓;（3）前后聯(lián)合，以解除脊髓壓迫為主要目的[6]。盡管在上述思路下出現(xiàn)的各種手術(shù)方法都可以獲得一定療效，不過，各有利弊，手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，因此，對于如何選擇最佳的手術(shù)方法治療胸椎后縱韌帶骨化，醫(yī)學(xué)界依舊沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新，外科治療有關(guān)于胸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)方式也隨之進(jìn)步[8]。臨床應(yīng)用內(nèi)固定治療胸椎后縱韌帶骨化患者，也獲得了極佳的治療效果[9-10]。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)主要有：（1）對于硬膜前方的后縱韌帶，從后方去除，直接減壓[11-12]。（2）通過應(yīng)用椎弓根螺釘進(jìn)行固定，充分植骨，保證可以重建脊柱的穩(wěn)定性[13-14]。（3）從后方取除椎板，降低切除后縱韌帶骨化時(shí)對脊髓產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。（4）將剩余后縱韌帶所接觸的椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，應(yīng)用咬骨鉗或磨鉆去除，視野清晰，能夠完整暴露后縱韌帶，便于術(shù)者進(jìn)行切除[5，17]。因此，應(yīng)用內(nèi)固定治療胸椎后縱韌帶骨化患者有效且安全，能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，取得理想的椎管減壓效果，促進(jìn)脊椎穩(wěn)定性[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察患者在手術(shù)后的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用內(nèi)固定治療，能夠完全切除后縱韌帶，也沒有發(fā)現(xiàn)植骨不融合的現(xiàn)象，椎弓根也沒有出現(xiàn)斷裂，安全性較高。本研究顯示，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎后縱韌帶骨化患者在治療時(shí)，應(yīng)用內(nèi)固定治療，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。術(shù)者扎實(shí)的手術(shù)操作技巧，充分減壓，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，確保脊髓具有較充足的漂浮空間，保證手術(shù)順利進(jìn)行，優(yōu)化手術(shù)情況。手術(shù)前，兩組JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后3、6個(gè)月，研究組JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎后縱韌帶骨化患者在治療時(shí)，應(yīng)用內(nèi)固定治療，有利于恢復(fù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。通過椎弓根內(nèi)固定裝置，促進(jìn)脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。本研究顯示，手術(shù)后6個(gè)月，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸椎后縱韌帶骨化患者在治療時(shí)，應(yīng)用內(nèi)固定治療，可增強(qiáng)療效。臨床發(fā)現(xiàn)胸椎后縱韌帶骨化患者的發(fā)病機(jī)制主要是胸椎生理性后凸，異常增厚，機(jī)械性壓迫脊髓所引起，因此，應(yīng)用內(nèi)固定治療，有利于提升治療效果。

綜上所述，胸椎后縱韌帶骨化患者采用內(nèi)固定治療，可以增強(qiáng)療效，安全性較高，降低胸椎后縱韌帶骨化患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陸向東，趙斌，趙軼波，等.后路經(jīng)椎間隙脊髓環(huán)形減壓治療嚴(yán)重胸椎后縱韌帶骨化癥[J].中華骨科雜志，2018，38（16）：1016-1024.

[2]鞏騰，蘇學(xué)濤，夏群，等.不同內(nèi)固定物聯(lián)合植骨對頸椎管成形后軸性痛并發(fā)癥的影響[J].中國組織工程研究，2018，22（10）：1493-1498.

[3] Quan R，Ya-Li Z，Li W，et al.Clinical trial on the effects of thalidomide on hemoglobin synthesis in patients with moderate thalassemia intermedia[J].Annals Hematology，2018，97（1）：1933-1939.

[4]祁敏，陳華江，徐辰，等.三種不同頸后路術(shù)式治療頸椎外傷合并后縱韌帶骨化患者的療效比較[J].中華外科雜志，2019，57（3）：176-181.

[5]梁昌詳，梁國彥，肖丹，等.C3椎板切除、保留C7棘突的改良椎管成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中華骨科雜志，2018，38（24）：1502-1510.

[6] Ando K，Shimada K，Yamazaki T，et al.Influence of blood pressure on the effects of low-dose asprin in elderly patients with multiple atherosclerotic risks[J].Journal Hypertension，2019，37（6）：1301-1307.

[7]石維，陳雄生.頸椎后縱韌帶骨化自然進(jìn)程及外科干預(yù)的影響[J].中華骨科雜志，2018，38（24）：1537-1544.

[8]桑衛(wèi)華，趙曄，孫洪江.胸椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（8）：2036-2039.

[9]楊曉曦，陳仲強(qiáng).胸椎黃韌帶骨化易感基因及蛋白質(zhì)組學(xué)研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（6）：89-93.

[10]劉佳佳，劉嶺嶺，張家偉，等.布氏桿菌性脊柱炎的CT和MRI表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2020，12（2）：223-227.

[11] Dioverti M V，Saleh O M A，Tande A J.Infectious complications in patients on treatment with Ruxolitinib：case report and review of the literature[J].Infectious Disease，2018，50（5）：381-387.

[12]蘭綱，王細(xì)勇，郭大為，等.手術(shù)治療時(shí)機(jī)對多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（5）：106-109.

[13]王貴江，申滄海，崔濤，等.前后不同入路手術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥療效比較[J].山東醫(yī)藥，2018，58（34）：77-79.

[14]徐廣宇，鄒飛，姜建元，等.頸椎后縱韌帶骨化癥椎管成形術(shù)后骨化物進(jìn)展的CT隨訪研究[J].中華骨科雜志，2018，38（24）：1530-1536.

[15] Doi T，Hirai S，Kaneko M，et al.Bone strength of the proximal femur in healthy subjects with ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Osteoporosis International，2020，31（4）：1-7.

[16]蘇日寶，王培吉，王秀會(huì)，等.快速康復(fù)外科理論在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2018，34（5）：338-341.

[17] Liu G，Ma W，Li M，et al.Operative treatment of terrible triad of the elbow with a modified Pugh standard protocol：Retrospective analysis of a prospective cohort[J/OL].Medicine，2018，97（16）：e0523.

[18]孫垂國，陳仲強(qiáng)，李危石，等.后路椎管后壁切除、局限性后縱韌帶骨化塊切除聯(lián)合去后凸治療胸椎多節(jié)段后縱韌帶骨化癥[J].中華骨科雜志，2019，39（4）：193-200.

[19]錢邦平，黃季晨，邱勇，等.截骨矯形術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎頸胸段畸形的療效分析[J].中華骨科雜志，2018，38（4）：204-211.

（收稿日期：2020-08-25） （本文編輯：張明瀾）