基于“耳為肺之用”理論治療耳鳴驗(yàn)案舉隅

●孫 江 王興臣

耳鳴是指患者自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀。在當(dāng)前快節(jié)奏、高強(qiáng)度的工作、生活壓力下，耳鳴的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡更趨年輕化，因其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，當(dāng)前尚未有明確而有效的治療方法。王興臣教授根據(jù)耳鳴的病因、病位及其表現(xiàn)，將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“耳脹”范疇。其基于對(duì)“耳為肺之用”理論的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為耳鳴所涉及的病位除腎之外，亦與肺臟密切相關(guān)，并提出氣機(jī)失調(diào)——濕阻氣滯于耳竅為其病機(jī)要點(diǎn)，治療重在理肺調(diào)氣，形成了以理肺通竅為主的治療思想?，F(xiàn)以《脾胃論》“耳為肺之用”理論為基，淺談耳鳴的中醫(yī)病機(jī)與上呼吸道感染之間的聯(lián)系，以期能為臨床辨治耳鳴擴(kuò)寬思路，并輯臨床驗(yàn)案1則，以資佐證。

1 耳為腎之竅，肺之用

歷代醫(yī)家認(rèn)為“耳為腎之竅”，由于腎臟功能失調(diào)或虛損而衰，導(dǎo)致司屬之耳竅失靈而為耳鳴，故從補(bǔ)腎填精施治者多，且沿襲至今仍盛而不衰。但《靈樞·本輸》言：“少陽(yáng)（當(dāng)作‘少陰’）屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”認(rèn)為肺與腎經(jīng)脈相連，存在生理聯(lián)系。李東垣云：“耳者，上通天氣，腎之竅也，乃腎之體，而為肺之用，蓋肺長(zhǎng)生于子，子乃腎之舍而肺居其中，而能聽(tīng)音聲也?！笔状蚊鞔_了“耳為肺之用”理論，佐證了肺腎之間存在密切聯(lián)系?！夺樉拇蟪伞るy經(jīng)補(bǔ)瀉》基于五行理論提出：“金者水之母，母能令子虛，謂母不足則不能蔭其子?！闭J(rèn)為肺屬金，腎屬水，金生水，金為水之母，肺陰充足輸精于腎，使腎陰充盛濡養(yǎng)耳竅，若肺病則母氣虛不足以充養(yǎng)于子，母病及子而見(jiàn)耳鳴?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》又云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈。”后《溫?zé)峤?jīng)緯》曰：“肺之結(jié)穴在耳中，名曰籠蔥，專主乎聽(tīng)?！蔽龆[為十二經(jīng)脈流經(jīng)匯聚之處，且為肺經(jīng)經(jīng)脈之氣歸結(jié)之地，而肺為百脈之長(zhǎng)，為十二經(jīng)脈流經(jīng)歸入之府，與耳竅在經(jīng)絡(luò)氣機(jī)上關(guān)聯(lián)密切。

2 肺病之耳鳴，當(dāng)先治肺

耳為清陽(yáng)之竅，喜通惡滯，為氣機(jī)升降出入之處。《素問(wèn)·病能論》曰：“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺，今得肺脈，腎為之病?！倍[下與肺臟相連，并由脈絡(luò)維系貫通?！吨T病源候論·小兒雜病諸候·耳鳴候》云：“小兒頭腦有風(fēng)者，風(fēng)入乘其脈，與氣相擊，故令耳鳴。”認(rèn)為耳鳴發(fā)病機(jī)制為肺衛(wèi)不固，正邪之氣交爭(zhēng)，擾亂氣機(jī)發(fā)為耳鳴?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足……耳為之苦鳴。”指出上焦肺臟之宣肅失調(diào)為耳鳴的病因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，對(duì)于鼓膜正常的患者，咽鼓管是中耳與外界環(huán)境溝通的唯一管道。當(dāng)出現(xiàn)上呼吸道感染時(shí)，中耳內(nèi)、中耳外出現(xiàn)氣壓差，使咽鼓管的通氣功能出現(xiàn)異常，部分正常交換的氣體被黏膜吸收，中耳內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓，影響鼓膜機(jī)械振動(dòng)，并繼發(fā)靜脈曲張，以致血清溢出形成積液和聽(tīng)力下降[5]。有研究[7]表明兒童分泌性中耳炎所致的聽(tīng)力受損，是由于兒童咽鼓管較成人短平，與水平面夾角小，管腔較大，峽部較寬，上氣道的炎癥易經(jīng)此咽鼓管進(jìn)入鼓室從而導(dǎo)致耳鳴。據(jù)此可知，呼吸道感染性疾病可損傷咽鼓管通氣功能，從而導(dǎo)致耳鳴。這與中醫(yī)對(duì)肺病可致耳鳴的認(rèn)識(shí)不謀而合。

現(xiàn)代醫(yī)家提出耳鳴的發(fā)生多責(zé)之風(fēng)邪侵襲，痹阻耳脈；或濕濁侵襲，循經(jīng)上蒸耳竅；或邪毒留滯、氣血瘀阻，閉塞耳竅；或脾胃虛弱，水濕停聚，泛溢耳竅而病[1]，并對(duì)耳鳴患者施以“治肺”之法，取得了良好的療效。如韓麗[2]等人通過(guò)臨床觀察認(rèn)為急性分泌性中耳炎患兒采用通氣銀翹散加減方聯(lián)合西藥治療可以顯著提升臨床治療效果。李珍珍[3]通過(guò)研究認(rèn)為調(diào)氣通竅針刺法較常規(guī)針刺法對(duì)耳鳴具有更加顯著的療效。干祖望教授應(yīng)用清震湯治療耳鳴效如桴鼓，方中妙用蒼耳子一味通肺止鳴，意取《太平圣惠方》蒼耳子粥治耳鳴之用，側(cè)重蒼耳子一藥宣肺通竅之效[4]。經(jīng)言“上焦如霧”，主宣一身氣機(jī)、布散精微，肺位上焦，上輸清氣至腦竅則神清志明，若肺病清陽(yáng)之氣不得宣發(fā)則耳鳴自生，故治鳴當(dāng)先治肺。

3 驗(yàn)案舉隅

雷某某，女，52歲，2020年6月14日初診。主訴：耳鳴1 月余，加重1 周?，F(xiàn)病史：1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴，1 周前癥狀加重，伴咽痛，納呆，小便正常，大便質(zhì)黏，脈右中取滑小弦尺弱，左脈寸大尺弱，舌淡胖有齒痕，苔白厚膩。西醫(yī)診斷：耳鳴；上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：耳脹，證屬濕邪閉肺。治法：理肺調(diào)氣祛濕。處方：上焦宣痹湯加減。藥用：射干6 g，郁金10 g，枇杷葉6 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，木瓜30 g，牛膝15 g，枸杞子10 g，菟絲子15 g。共15劑，日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次飯前溫服。

2020 年6 月30 日二診：訴耳鳴顯著好轉(zhuǎn)，咽痛消失，納可，夜寐安，舌質(zhì)淡，略有齒痕，苔薄白，脈略滑。繼服上方1個(gè)月，耳鳴消失。隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按患者發(fā)病于6月，正值雨季，濕為陰邪，易襲陽(yáng)位，濕郁肺府，復(fù)受暑熱蒸騰，上擾于耳竅，故耳鳴。患者近日感受外邪出現(xiàn)咽痛，屬于西醫(yī)上呼吸道感染，或可導(dǎo)致咽鼓管功能性通氣障礙進(jìn)而導(dǎo)致耳鳴加重，有研究[8]提出上焦宣痹湯長(zhǎng)于舒氣透濕、宣達(dá)上焦肺氣，以濕邪郁阻上部氣機(jī)為主者皆可以此方加減化裁。此方出自吳鞠通《溫病條辨》，后世姚荷生先生承而創(chuàng)立少陽(yáng)三焦膜腠理論，辨此方之病機(jī)或宜為濕中夾熱，郁痹上焦，以致肺失肅降而發(fā)病。

王興臣教授處方以上焦宣痹湯為基礎(chǔ)，取郁金理氣透濕，宣發(fā)上焦肺氣之郁；枇杷葉清熱而不礙濕，肅肺利水而不傷肺液；射干歸手太陰肺經(jīng)，消濕利咽；《長(zhǎng)沙藥解》載“細(xì)辛最清氣道，兼通水源”，故取細(xì)辛3 g共奏理肺調(diào)氣透濕之效；歸、芍共用，補(bǔ)血生血、宣通肺氣，使氣血各有所歸。王教授臨床辨治講求三因制宜，庚子年為少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，初診時(shí)節(jié)正當(dāng)三之氣，客氣少陰君火加臨主氣少陽(yáng)相火之上。責(zé)之肝經(jīng)循行耳后，為防火邪干肺，肺金之燥乘于肝，故合用木瓜牛膝湯，方藥中木瓜、牛膝酸溫潤(rùn)肺，益金之氣，金氣盛則木自平；菟絲子辛甘，得手足太陰天地之氣化；佐以枸杞滋補(bǔ)肝陰兼治五內(nèi)邪氣，意在未病先防，防止肺病及肝，加重耳鳴。

4 總結(jié)

王興臣教授在臨床診療實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，基于《脾胃論》“耳為肺之用”理論，結(jié)合現(xiàn)代病因?qū)W說(shuō)——“咽鼓管通氣功能障礙可致耳鳴”，根據(jù)臨床辨證結(jié)果，開(kāi)耳竅不忘通肺氣，調(diào)氣兼以透濕，遵循“理肺調(diào)氣透濕”診治耳鳴，頗有見(jiàn)效，值得進(jìn)一步推廣。