快速血栓彈力圖在多發(fā)傷患者凝血功能中的應(yīng)用

王晶晶，施欣蔚，沈健，劉煜

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常出現(xiàn)大出血和凝血功能障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)死亡的患者中，因無法控制的出血而死亡的患者占30%～40%[1]，25%～35%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院后發(fā)展為急性創(chuàng)傷性凝血病，死亡率升高4 倍。所以應(yīng)盡早采取相應(yīng)救治措施，防止并發(fā)癥，優(yōu)化輸血治療，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率[2]?？焖傺◤椓D相較傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)不僅能更快更好的反應(yīng)患者整體凝血功能情況，還能幫助診斷傷情，指導(dǎo)臨床及早制訂救治策略[3]。本研究對(duì)創(chuàng)傷患者同時(shí)進(jìn)行快速血栓彈力圖檢測(cè)和常規(guī)凝血功能檢測(cè)，然后對(duì)這兩種檢測(cè)方法的各相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年4 月浙江省人民醫(yī)院和寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者60 例，其中男45 例，女15 例；年齡18～58 歲，平均（51.4±18.2）歲；嚴(yán)重創(chuàng)傷原因：車禍傷30 例，高處墜落傷16 例，跌倒傷9 例，銳器鈍器傷3 例，重物壓傷1 例，機(jī)器絞傷1 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷后6 h內(nèi)入院；（2）年齡≥18 歲；（3）所有患者均進(jìn)行創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分，且評(píng)分≥16 分；（4）在創(chuàng)傷發(fā)生后急性期或出血發(fā)生時(shí)及時(shí)檢測(cè)快速血栓彈力圖和常規(guī)凝血功能檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有凝血功能障礙；（2）有心肺疾病；（3）有原發(fā)性肝功能疾??；（4）惡性腫瘤；（5）術(shù)前凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)＞3s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)＞10 s，血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L 或＞400×109/L，術(shù)前血肌酐（Scr）＞120 mmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞50 U/L，術(shù)前14 d 內(nèi)有抗凝藥物、非甾體類抗炎藥物使用史或術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)有口服避孕藥史，以及患者不同意加入此研究。

1.3 方法 所有患者通過病案記錄及患者訪視記錄姓名、性別及年齡等基本信息，經(jīng)靜脈采血2 份，1 份進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)，嚴(yán)格進(jìn)行操作。操作方法：吸取1.0 ml枸櫞酸抗凝的全血置于含有高嶺土試劑的塑料管中，上下顛倒，吸取340 l 于檢測(cè)杯中，并加入0.2 mol/L 氯化鈣20 l 后開始檢測(cè)?？焖傺◤椓D指標(biāo)包括反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血塊形成時(shí)間（K）、凝塊形成速率（）、最大振幅（MA）及凝血激活時(shí)間（ACT）。其余1份進(jìn)行常規(guī)凝血檢測(cè)，指標(biāo)包括APTT、PT、纖維蛋白原（Fib）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)、D －二聚體（DD）、血紅蛋白（Hb）和PLT。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性 K 與Fib、PLT呈負(fù)相關(guān)（均＜0.05）；角與Fib、PLT 呈正相關(guān)（均＜0.05）；MA 與PLT、Fib 呈正相關(guān)（均＜0.05）。見表1。

表1 多發(fā)傷患者中快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

2.2 男性患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性 男性患者K與APTT 呈正相關(guān)（＜0.05），角、MA 與PLT 均呈正相關(guān)（均＜0.05）。見表2。

表2 男性患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

2.3 女性患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性 女性患者K與Fib、PLT 呈負(fù)相關(guān)（均＜0.05）；角與Fib、PLT 呈正相關(guān)（均＜0.05）；MA 與PLT、Fib呈正相關(guān)（均＜0.05）。見表3。

表3 女性患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

2.4 年齡≥40 歲患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性 年齡≥40 歲患者K 與PLT 呈負(fù)相關(guān)（＜0.05）；角、MA 與PLT 呈正相關(guān)（均＜0.05）。見表4。

2.5 年齡＜40 歲患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性 年齡＜40 歲患者K 與Fib、PLT 呈負(fù)相關(guān)（均＜0.05）；角、MA 與Fib、PLT 呈正相關(guān)（均＜0.05）。見表5。

3 討論

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者來說，未控制的創(chuàng)傷后出血是其第一死因。如果能盡早診斷傷情和評(píng)估凝血功能，進(jìn)行科學(xué)合理的輸血治療，將極大提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率[2]。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者來說，急診醫(yī)生對(duì)患者凝血全貌的判斷極為重要。常規(guī)凝血項(xiàng)檢測(cè)一直用于評(píng)估和診斷凝血功能障礙，但其操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，且以缺乏血小板的血漿作為檢測(cè)基礎(chǔ)，弱化了血小板在凝血系統(tǒng)中的重要作用，亦不能動(dòng)態(tài)觀察血栓形成及纖維蛋白溶解過程，故不能真實(shí)完整地反映出凝血全貌，臨床應(yīng)用存在一定局限性[4]。

血栓彈力圖技術(shù)自1948 年開始應(yīng)用于監(jiān)測(cè)全血凝血功能，已廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)及器官移植中心，用來指導(dǎo)復(fù)蘇、合理成分輸血及減少血液制品的濫用[5-6]，其能對(duì)全血血凝塊形成進(jìn)行全面實(shí)時(shí)的評(píng)估。Kashuk 等[7]研究證明快速血栓彈力圖的各項(xiàng)指標(biāo)可以用來預(yù)測(cè)患者手術(shù)后的并發(fā)癥，如血栓栓塞的發(fā)生。然而，國(guó)外有關(guān)快速血栓彈力圖的報(bào)道并不多，而且國(guó)內(nèi)關(guān)于快速血栓彈力圖的報(bào)道也較少，國(guó)內(nèi)外研究均沒有對(duì)患者的基本信息和快速血栓彈力圖的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析，尚且不能明確快速血栓彈力圖的各項(xiàng)指標(biāo)是否能檢測(cè)出患者凝血功能之間的個(gè)體差異。

表4 年齡≥40 歲患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

表5 年齡＜40 歲患者快速血栓彈力圖參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性

快速血栓彈力圖能更快速的反映創(chuàng)傷患者的凝血全貌，為需要急診手術(shù)患者的凝血功能提供更及時(shí)的處理方法。其主要是在血栓彈力圖樣品杯中加入適量的組織因子，促進(jìn)凝血過程啟動(dòng)，可以縮短其凝血激活時(shí)間（ACT），從而比血栓彈力圖更快速獲取凝血功能檢測(cè)結(jié)果，其他的一些參數(shù)和原理與血栓彈力圖基本相同。其中的凝血綜合指數(shù)（CI）反應(yīng)了樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)，其中廠家提供CI ＜－3 表示血液低凝，－3 ＜正常＜+3，＞+3 表示血液高凝，同時(shí)提供該參數(shù)對(duì)于血栓（CI＞+3）和出血（C I ＜－3）的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值[8-9]。

綜上所述，快速血栓彈力圖的各指標(biāo)與凝血功能各指標(biāo)相比，更具有優(yōu)勢(shì)，兩者具有一定的相關(guān)性，但兩者不能相互取代。快速血栓彈力圖的運(yùn)用在指導(dǎo)急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治中起到極為重要的作用，除了能更快地檢測(cè)患者的凝血全貌，還能指導(dǎo)臨床合理輸血，避免血液制品的浪費(fèi)。