汪紅萍,紀(jì)根寶,余連香
(黃山市人民醫(yī)院 a.醫(yī)院感染管理科,b.醫(yī)務(wù)科,安徽 黃山 245000)
切口感染是指無內(nèi)植物手術(shù)切口于術(shù)后1周或1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的早期或晚期感染,以及有內(nèi)植物手術(shù)切口于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染,可為皮膚及皮下組織出現(xiàn)的淺表感染以及筋膜、肌肉組織甚至累及深部器官的深部感染[1]。流行病學(xué)研究顯示,手術(shù)切口感染約占院內(nèi)總感染發(fā)病率的36%,其中骨科術(shù)后切口感染占術(shù)后切口感染的1%~3%[2]。骨科手術(shù)切口多為髓內(nèi)釘、鋼板、人工關(guān)節(jié)等內(nèi)植入物切口,一旦出現(xiàn)感染,不僅影響切口的愈合效果,還會(huì)影響骨折的復(fù)位情況以及人工關(guān)節(jié)等內(nèi)植物的穩(wěn)定性,降低患者預(yù)后效果。臨床研究證實(shí),手術(shù)切口感染患者死亡率為正?;颊叩?倍以上[3-4]。為降低切口感染率,提高患者預(yù)后,臨床多于術(shù)后給予患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗革蘭陽性菌的抗菌藥物或廣譜抗生素抗感染治療,但因藥物使用時(shí)間較長,易導(dǎo)致耐藥菌的大量產(chǎn)生,對感染的防控效果較差。為進(jìn)一步降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)抗感染治療、減少耐藥菌的產(chǎn)生,本研究旨在分析骨科切口感染的危險(xiǎn)因素及病原菌分布特點(diǎn)。
1.1一般資料 選取2017年5月至2019年4月黃山市人民醫(yī)院收治的行骨科手術(shù)治療的278例患者作為研究對象,其中男158例、女120例,年齡19~75歲,平均(48±21)歲。根據(jù)是否存在術(shù)后切口感染將患者分為感染組(27例)和非感染組(251例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①行骨科手術(shù)治療者;②病歷資料完整;③意識清楚,與本研究相關(guān)病史情況、生活習(xí)慣等相關(guān)信息表達(dá)清晰,并有完整記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變或損傷;②術(shù)前即合并局部或全身感染;③Ⅳ類手術(shù)切口;④切口處有脂肪液化;⑤妊娠期或哺乳期女性;⑥住院期間死亡。
1.2切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中外科手術(shù)切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),具備下列條件之一即可診斷為術(shù)后切口感染:①切口處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)或有膿性分泌物附著;②切口處有膿性分泌物,局部有壓痛,體溫高于38 ℃;③切口深部可穿刺或引流出膿性液體;④切口處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn),且分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示病原菌感染陽性。本研究切口感染患者均經(jīng)切口感染部位分泌物病原菌分離鑒定,標(biāo)本采集與鑒定均依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]采用全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)(美國 Biolog公司提供,型號:GEN Ⅲ MicroStation)進(jìn)行。
1.3臨床資料收集 收集入組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口長度、是否合并糖尿病、手術(shù)方式、切口類型、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)機(jī)及合并感染患者菌株類型。分析術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及術(shù)后切口感染的病原菌分布情況。
2.1骨科術(shù)后切口感染的單因素分析 兩組患者的性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口長度、手術(shù)方式、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);感染組患者的年齡大于非感染組,體質(zhì)指數(shù)明顯高于非感染組(均P<0.05),合并糖尿病、Ⅱ類及Ⅲ類切口、急診手術(shù)比例明顯高于非感染組(均P<0.05)。見表1。
2.2骨科術(shù)后切口感染的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡(≥60歲=1,<60歲=0)、體質(zhì)指數(shù)(≥24 kg/m2=1,<24 kg/m2=0)、合并糖尿病(是=1,否=0)、切口類型(Ⅱ類及Ⅲ類切口=1,非Ⅱ類及Ⅲ類切口=0)、手術(shù)時(shí)機(jī)(急診手術(shù)=1,擇期手術(shù)=0)納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、合并糖尿病、Ⅱ類及Ⅲ類切口以及行急診手術(shù)是骨科術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。
表1 兩組行骨科手術(shù)治療患者術(shù)后切口感染的單因素分析
表2 兩組行骨科手術(shù)治療患者術(shù)后切口感染的多因素Logistic回歸分析結(jié)果
2.3骨科術(shù)后切口感染的病原菌分布情況 27例感染患者感染切口中共分離培養(yǎng)出病原菌38株,其中革蘭陽性菌26株(68.42%)、革蘭陰性菌10株(26.32%)、真菌2株(5.26%)。革蘭陽性菌中檢出率較高的有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌;革蘭陰性菌中檢出率較高的有大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。見表3。
手術(shù)切口感染在臨床較為常見,是醫(yī)院內(nèi)感染的重要組成部分,骨科患者多為開放性創(chuàng)傷,故易發(fā)生術(shù)后切口感染甚至引發(fā)膿毒血癥或敗血癥,不僅影響切口及骨折的愈合效果,還會(huì)增加患者的死亡率[7-8]。因此,如何有效防控骨科術(shù)后切口感染,保障手術(shù)質(zhì)量成為臨床研究的熱點(diǎn)。臨床上多將切口分為四類,其中 Ⅰ 類切口(清潔切口)是指未經(jīng)炎癥區(qū)域以及呼吸、消化或泌尿生殖道的閉合性創(chuàng)傷切口; Ⅱ 類切口(清潔-污染切口)是指經(jīng)呼吸、消化及泌尿生殖道但無明顯污染的創(chuàng)傷切口; Ⅲ 類切口(污染切口)是指經(jīng)未化膿急性炎癥區(qū)域的新鮮開放性創(chuàng)傷切口;Ⅳ類切口(污穢-感染切口)是指已有感染或臟器穿孔的創(chuàng)傷切口[9]。流行病學(xué)研究顯示,Ⅰ類切口出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)為1%,Ⅱ類切口為7%,Ⅲ類切口為36%~40%[10-11]。因此,總結(jié)骨科手術(shù)患者發(fā)生切口感染的各種危險(xiǎn)因素以及骨科術(shù)后切口感染的病原菌分布特點(diǎn),制訂有針對性的干預(yù)對策尤為重要。
表3 骨科術(shù)后切口感染的病原菌分布情況
高齡患者因具有各器官功能衰退,機(jī)體代謝水平降低,營養(yǎng)不良以及免疫功能較差,抵抗能力降低等特點(diǎn),易導(dǎo)致機(jī)體受病原菌侵入而引發(fā)手術(shù)切口感染[12]。糖尿病患者血糖濃度較高,腎臟在排出過多葡萄糖的同時(shí)還會(huì)隨之排出過多的鈣離子,導(dǎo)致鈣離子大量丟失,骨折愈合較慢,切口易滋生病原菌而引發(fā)感染[13];另外,高血糖狀態(tài)可影響切口局部血液循環(huán),降低切口愈合速度,且中性粒細(xì)胞趨化性、殺傷力降低,機(jī)體在出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后中性粒細(xì)胞等白細(xì)胞增多的應(yīng)激反應(yīng)減弱,對病原菌防控能力降低[14]。開放性骨折污染相對嚴(yán)重,即使手術(shù)過程中進(jìn)行了嚴(yán)格的清創(chuàng),但感染風(fēng)險(xiǎn)仍較高[15];急診手術(shù)患者病情危急,為了能夠及時(shí)挽救患者生命,備皮時(shí)多存在消毒不充分,易發(fā)生術(shù)后切口感染[16]。本研究結(jié)果顯示,年齡、合并糖尿病、Ⅱ類及Ⅲ類切口以及行急診手術(shù)是骨科術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),與上述研究結(jié)論一致??梢姡瑢τ诟啐g患者在積極控制原發(fā)疾病的同時(shí),應(yīng)盡早手術(shù),以降低患者的術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn);糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在8 mmol/L以下,以最大程度降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn);針對污染創(chuàng)面及急診手術(shù)者應(yīng)制訂有針對性的干預(yù)措施對降低手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)十分必要。
金黃色葡萄球菌作為革蘭陽性菌的代表,是生命力最頑強(qiáng)的無芽孢菌之一,也是人類正常菌群之一,廣泛分布于自然界中,當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)可引發(fā)多種機(jī)體嚴(yán)重感染[17];表皮葡萄球菌存在于人體皮膚、陰道等部位,當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或有嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)可致病,引起化膿性感染甚至敗血癥[18];糞腸球菌對生長環(huán)境要求較低,且可耐受四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素等抗生素,生命力較頑強(qiáng)[19];大腸埃希菌正常棲息于人和動(dòng)物腸道內(nèi),是近年來臨床較常見的病原菌之一,當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)可引發(fā)機(jī)體嚴(yán)重感染,耐藥性也日益增強(qiáng)[20]。本研究中,革蘭陽性菌中檢出率較高的為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌;革蘭陰性菌中檢出率較高的為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌,與馮興兵等[13]的研究結(jié)果一致。可見,應(yīng)定期進(jìn)行病區(qū)清潔消毒,加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,做好接觸性隔離工作;在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來前,首先考慮對抗金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌敏感藥物以及大腸埃希菌等革蘭陰性菌敏感藥物,合理使用抗生素,降低耐藥菌株的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。
綜上所述,年齡在60歲以上、合并有糖尿病、切口為Ⅱ類及Ⅲ類、于入院后行急診手術(shù)治療是術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高齡作為患者自身因素?zé)o法糾正,而合并糖尿病者及切口類型與手術(shù)時(shí)機(jī)等與醫(yī)療干預(yù)相關(guān),值得學(xué)者深入研究,制訂有針對性的干預(yù)措施,以降低手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn);另外,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌在切口感染中檢出率均較高,故針對該病原菌分布特點(diǎn)合理使用抗生素,以降低耐藥菌株的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小,且為單中心回顧性研究分析,結(jié)果可能存在一定程度的偏倚,未來應(yīng)進(jìn)一步行多中心大樣本前瞻性研究,以更準(zhǔn)確地評估骨科術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素以及病原菌分布特點(diǎn),降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。