急性ST段抬高型心肌梗死PCI治療的研究進(jìn)展

王世鋒，孫偉

(大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一種常見(jiàn)的心血管疾病，也是一種急危重癥，治療主要以及早實(shí)現(xiàn)再灌注，恢復(fù)閉塞的冠狀動(dòng)脈血流為主[1]。盡快再灌注治療、重建血運(yùn)以及挽救瀕死心肌對(duì)于有效控制梗死面積，降低死亡率、致殘率，改善患者預(yù)后具有積極意義[2]。STEMI再灌注治療方式包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、溶栓治療以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療?！都毙許T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》推薦將溶栓和PCI治療作為STEMI再灌注治療的主要手段[3]。對(duì)于STEMI溶栓治療，臨床規(guī)定的治療時(shí)間窗為6 h，由于溶栓治療的適應(yīng)證較PCI治療更狹窄，更多患者適合采用PCI治療[4]。PCI治療是一種通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)使狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔再通，從而改善心肌血流灌注的治療手段。PCI治療效果確切，開(kāi)通率高，目前已經(jīng)成為STEMI患者的首選治療方法[5]。雖然介入治療不斷發(fā)展，但我國(guó)STEMI的死亡率仍未顯著下降，再灌注治療現(xiàn)狀仍不理想[6]。主要原因包括再灌注率低、再灌注時(shí)機(jī)把握不恰當(dāng)、再灌注方式選擇不合理等[7]。目前，STEMI救治仍存在許多需要改進(jìn)的部分，包括如何選擇最佳的再灌注治療方案、提高早期再灌注率以及減少心肌缺血時(shí)間等。因此，明確STEMI患者PCI治療應(yīng)用現(xiàn)狀，探明STEMI患者PCI治療發(fā)展方向尤為重要?，F(xiàn)就STEMI患者PCI治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 PCI治療時(shí)機(jī)

作為STEMI的重要再灌注方式，PCI治療與藥物溶栓均有優(yōu)劣勢(shì)。近年來(lái)，易化PCI治療被提出，即在進(jìn)行PCI治療前先給予溶栓，這種新策略既可以彌補(bǔ)直接PCI治療再灌注時(shí)間延遲的缺點(diǎn)，又可以解決靜脈溶栓開(kāi)通率低的問(wèn)題。

1.1直接PCI治療 STEMI的基本病因?yàn)檠ㄋㄈ委熞员M快開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈，盡早恢復(fù)血液流通為主，而直接PCI治療的效果較溶栓治療更為確切，故目前已廣泛用于STEMI患者的再灌注治療[8]。直接PCI治療一方面可增強(qiáng)再灌注治療效果，早期持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救瀕死心肌細(xì)胞；另一方面在器械改進(jìn)、新技術(shù)發(fā)現(xiàn)等背景下介入技術(shù)不斷發(fā)展，使直接PCI治療的成功率得到提升，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[9]。直接PCI治療開(kāi)通阻塞冠狀動(dòng)脈的程度更為完全，且更為持續(xù)。美國(guó)心力衰竭管理指南明確指出，應(yīng)將直接PCI治療作為STEMI時(shí)間窗內(nèi)早期再灌注治療的首選方式[10]。直接PCI治療一定程度上可直接降低再梗死、再次血運(yùn)重建、缺血復(fù)發(fā)、腦出血及病死風(fēng)險(xiǎn)，有較高的應(yīng)用價(jià)值。而關(guān)于直接PCI治療的安全性，張京京等[11]分別采用PCI治療和尿激酶溶栓治療急性心肌梗死患者發(fā)現(xiàn)，治療后PCI治療組梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通率、左心室射血分?jǐn)?shù)高于尿激酶溶栓組，左心室舒張末期內(nèi)徑小于尿激酶溶栓組，且未增加不良反應(yīng)，說(shuō)明直接PCI治療的實(shí)施更利于保證梗死血管的再通率，在改善心功能方面更具應(yīng)用價(jià)值，且安全性較高。侯憲庚等[12]觀察了心肌梗死患者采用不同治療方案后的長(zhǎng)期預(yù)后，結(jié)果顯示，與溶栓治療相比，直接PCI治療可有效改善心肌梗死患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

1.2易化PCI治療 由于治療時(shí)間窗相對(duì)狹窄，直接PCI治療無(wú)法用于所有STEMI患者。易化PCI治療是一種可在進(jìn)入導(dǎo)管室之前實(shí)施的藥物再灌注治療方式，其在縮小梗死面積、降低死亡率、提升生活質(zhì)量等方面有較好的效果。易化PCI治療首先需給予STEMI患者院前減量溶栓治療，并在溶栓后盡快行PCI治療，其結(jié)合了直接PCI治療與藥物溶栓的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)早期冠狀動(dòng)脈再灌注[13]。但易化PCI治療在出血、再梗死等方面遭到質(zhì)疑。彭娜和賀愛(ài)珍[14]研究發(fā)現(xiàn)，溶栓預(yù)處理后行易化PCI治療與直接PCI治療，術(shù)后30 d內(nèi)心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性相似，提示兩者均可有效改善心肌再灌注，且均有利于心功能恢復(fù)。易化PCI治療不僅能增加早期心血管再通率，對(duì)左心室功能也有一定的保護(hù)作用，且不增加不良反應(yīng)，因此對(duì)STEMI患者，易化PCI治療安全可行[15]。張文艷等[16]研究顯示，與直接PCI治療相比，易化PCI治療可使STEMI缺血心肌得到更為充分的再灌注，心功能改善效果更為明顯，且不增加出血事件或再梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示易化PCI治療相對(duì)安全。目前，關(guān)于易化PCI治療的研究仍在進(jìn)行中。如何在確保治療效果與安全性的前提下，聯(lián)合PCI治療與溶栓劑、抗凝劑、血小板制劑等治療STEMI仍需要進(jìn)一步探討。

2 支架選擇

與保守治療相比，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)更為有效的方式，目前已廣泛用于臨床。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)首先對(duì)冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄部位進(jìn)行介入擴(kuò)張以達(dá)到再通的目的，其次放置支架將狹窄部位支撐并使其擴(kuò)張，從而使冠狀動(dòng)脈保持通暢[17]。雖然PCI治療可使血栓形成區(qū)域的血管有效再通，但仍面臨再狹窄的問(wèn)題。隨著支架置入技術(shù)的發(fā)展與改進(jìn)，聚合物、抗增殖藥物支撐支架等的發(fā)展，藥物涂層、生物可降解支架(biodegradable stents，BDS)已逐漸代替金屬支架廣泛應(yīng)用于臨床，使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率得到降低和控制。

2.1藥物洗脫支架 金屬裸支架問(wèn)世后，PCI治療后再狹窄的發(fā)生率雖得到有效控制，但發(fā)生率仍為15%～25%，直到2001年藥物洗脫支架應(yīng)用于臨床，PCI治療后再狹窄的發(fā)生率才得到進(jìn)一步降低[18]。藥物洗脫支架相較傳統(tǒng)金屬裸支架可減少平滑肌增殖和新生內(nèi)膜增生，減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[19]。目前，藥物洗脫支架經(jīng)歷了第一代和第二代的發(fā)展。與金屬裸支架相比，第一代藥物洗脫支架可改善血運(yùn)重建，降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。喬巖等[21]研究表明，與金屬裸支架相比，藥物洗脫支架明顯降低了再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在第一代藥物洗脫支架大量應(yīng)用于臨床后，其在STEMI介入治療中的缺陷也逐漸顯現(xiàn)，即晚期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高。李嬌嬌[22]發(fā)現(xiàn)，由于內(nèi)皮延遲愈合，在PCI治療晚期，第一代藥物洗脫支架相較于金屬裸支架具有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后有一定影響。與第一代藥物附著的不銹鋼支架相比，第二代藥物附著于更為纖細(xì)和柔韌的小梁鉻合金支架，進(jìn)一步增加了血管壁與支架的貼合度，降低了再狹窄的發(fā)生率，減少了內(nèi)膜增殖和內(nèi)皮化，從而降低了血栓與血小板聚集程度，減少了支架內(nèi)血栓發(fā)生[23]。但第二代藥物洗脫支架的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為5%～10%，這對(duì)于STEMI患者仍很危險(xiǎn)[24]。因此，為有效降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，應(yīng)進(jìn)一步研究支架置入技術(shù)。

2.2BDS 由于金屬裸支架或藥物洗脫支架滯留在患者體內(nèi)，對(duì)患者有一定影響，可引起各種不良反應(yīng)，BDS應(yīng)運(yùn)而生。與以往支架不同，BDS可在2～4年內(nèi)降解，從而解決了支架遺留在體內(nèi)引起一系列不良反應(yīng)的問(wèn)題[25]。目前國(guó)內(nèi)外有多種BDS，包括完全生物降解支架、生物可降解聚合物支架等[26]。BDS藥物載體涂層與基體分別使用外消旋聚乳酸和左旋聚乳酸，兩者均為可吸收材料，可被逐步吸收或降解，不會(huì)使支架永久遺留在體內(nèi)[27]。張福等[28]研究表明，BDS與藥物涂層支架的治療效果相當(dāng)，且更為安全有效。但也有研究表明，BDS存在通過(guò)性不足、降解速度緩慢、支絲較粗、易斷裂、支撐力不足等缺點(diǎn)，對(duì)PCI治療效果有一定影響[29]。目前，BDS尚未廣泛應(yīng)用于臨床，但相關(guān)研究逐漸增多，并表現(xiàn)出極大的潛力。隨著B(niǎo)DS的不斷改進(jìn)與發(fā)展，今后或可為STEMI的治療提供更多選擇。

3 藥物涂層球囊

在STEMI的PCI治療中，藥物洗脫支架是目前的優(yōu)選方式，其治療效果確切，且在一定程度上降低了死亡率，改善了預(yù)后。但藥物涂層支架仍存在不足，不僅易形成慢性或急性血栓，也易影響STEMI患者的PCI治療效果[30]。STEMI患者PCI治療的主要目的是盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，而置入支架可能會(huì)引起心肌梗死面積擴(kuò)大或無(wú)復(fù)流發(fā)生，因而在球囊擴(kuò)張、血栓抽吸后血流恢復(fù)且無(wú)明顯殘存狹窄的情況下，應(yīng)考慮置入支架是否合適[31]。藥物涂層球囊是一種新型介入治療方式，其通過(guò)將球囊作為抗細(xì)胞增殖藥物載體，利用球囊擴(kuò)張局部血管并將抗增殖藥物釋放至冠狀動(dòng)脈血管壁，對(duì)血管內(nèi)膜增生產(chǎn)生抑制作用，從而達(dá)到改善冠狀動(dòng)脈供血的目的[32]。劉蓉等[33]的研究表明，紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張PCI治療可提高治療效果，抑制血管內(nèi)膜增生、降低支架內(nèi)再狹窄率。同時(shí)，藥物涂層球囊不會(huì)永久在血管內(nèi)留下置入物，不會(huì)產(chǎn)生支架置入所引起的問(wèn)題，也使病變血管的再治療成為可能[34]。因此，藥物涂層球囊或可成為STEMI再灌注治療的有效方案，今后應(yīng)進(jìn)一步研究藥物涂層球囊在STEMI患者PCI治療中的應(yīng)用。

4 血栓抽吸術(shù)

在STEMI患者再灌注治療中應(yīng)用PCI治療可使血栓形成區(qū)域的血管有效再通，但由于微血管水平的心肌再灌注與心外膜血管再灌注具有本質(zhì)區(qū)別，血運(yùn)完全重建后仍有部分患者由于微血管堵塞、遠(yuǎn)端栓子形成、再灌注損傷、缺血損傷等存在不完全心肌灌注，可能會(huì)造成梗死面積擴(kuò)大、左心室功能不全等，進(jìn)而影響預(yù)后[35]。血栓抽吸術(shù)在STEMI患者置入支架前進(jìn)行，可有效減輕血管的梗阻程度，改善不完全心肌灌注，從而改善患者預(yù)后[36]。血栓抽吸術(shù)有利于PCI治療支架置入，可使操作更為安全與順暢，其還可降低血管梗阻與遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率，減輕血栓負(fù)荷[37]。張?jiān)频萚36]研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者應(yīng)用血栓抽吸術(shù)可增加心肌供血，促進(jìn)PCI治療術(shù)后心功能恢復(fù)，從而改善預(yù)后。

5 并發(fā)癥

PCI治療可有效改善心肌的血流灌注，但其屬于有創(chuàng)性治療，對(duì)STEMI患者有一定的損傷，術(shù)后存在發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)。其中，支架內(nèi)再狹窄是目前STEMI患者PCI治療面臨的最大挑戰(zhàn)，發(fā)生率較高。毛艷陽(yáng)等[38]研究表明，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生與支架斷裂、分叉病變、吸煙、糖尿病等因素有關(guān)。機(jī)體血管內(nèi)膜組織過(guò)度增生造成血栓形成、內(nèi)膜損傷、血管彈性回縮等，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，從而對(duì)STEMI患者的預(yù)后產(chǎn)生影響[39]。雖然藥物洗脫支架的出現(xiàn)與應(yīng)用使STEMI患者PCI治療后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率有所下降，但治療后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率仍較高。STEMI患者PCI治療后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率較低，但病死率較高。夾層撕裂、支架結(jié)構(gòu)變形、支架貼合不良等均可造成支架內(nèi)血栓發(fā)生，從而影響預(yù)后，嚴(yán)重者危及患者生命安全[40]。弓小雪等[41]的研究表明，在抗血小板藥物的作用下，支架內(nèi)血栓的發(fā)生減少，但在STEMI患者PCI治療中仍處于較高水平。因此，在PCI治療圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行抗凝與抗血小板治療，視情況選擇血栓抽吸術(shù)，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。冠狀動(dòng)脈穿孔是PCI治療后另一較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率較低，但可引起心肌梗死、急性心臟壓塞甚至死亡，對(duì)STEMI患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響[42]。喬樹(shù)賓等[43]研究認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率雖然較低，但也需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以確保治療的整體安全性。雖然PCI治療STEMI患者的效果確切，但PCI治療后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高，且部分并發(fā)癥(如支架內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔)較為嚴(yán)重，可危及生命，故如何防治STEMI患者PCI治療并發(fā)癥仍是臨床應(yīng)重視的問(wèn)題。

6 小 結(jié)

對(duì)于STEMI患者，及時(shí)進(jìn)行再灌注治療、挽救瀕死心肌、縮小心肌缺血范圍和梗死面積，及時(shí)處理各種并發(fā)癥非常重要。PCI治療是STEMI再灌注治療的重要方式，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈將帶球囊的導(dǎo)管置于冠狀動(dòng)脈狹窄處擴(kuò)張管腔，并在擴(kuò)張后的管腔內(nèi)置入支架，可避免支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。近年來(lái)，STEMI患者的PCI治療得到發(fā)展，其中易化PCI治療較直接PCI治療更能促進(jìn)心肌再灌注，并改善心功能，但安全性尚未得到證實(shí)；第二代藥物洗脫支架的出現(xiàn)大大減少了PCI治療后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，但仍未達(dá)到理想要求。后續(xù)將繼續(xù)研究易化PCI治療的安全性、新型的藥物涂層球囊，探索減少支架內(nèi)再狹窄的方法，以改善STEMI患者PCI的治療現(xiàn)狀。