經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)與開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折的有效性對(duì)比

陳華龍 曾起 陳云生 丁水紅 李思云 周湘桂

【摘要】 目的：比較經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)與開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折的有效性。方法：選取2019年12月-2020年12月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的142例脊柱骨折患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=71）和研究組（n=71），對(duì)照組進(jìn)行開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，研究組進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療。比較兩組術(shù)后3個(gè)月的臨床療效、影像學(xué)指標(biāo)、臨床相關(guān)指標(biāo)及恢復(fù)情況和術(shù)后1、2 d的血清肌酸激酶活性。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，研究組臨床總有效率、傷椎前緣高度比及矢狀面指數(shù)均高于對(duì)照組，后凸Cobb’s角小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，研究組恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月，研究組的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，研究組的頸椎和腰椎JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、2 d，研究組血清肌酸激酶活性均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：脊柱骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療效果明顯，可減輕疼痛程度，改善脊柱功能，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng) 脊柱骨折 疼痛程度

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous pedicle screw and open pedicle screw internal fixation in the treatment of spinal fractures. Method： A total of 142 patients with spinal fracture admitted to our hospital from December 2019 to December 2020 were selected for this study. According to the random number table method， the patients were divided into control group （n=71） and study group （n=71）. The control group received open pedicle screw internal fixation， and the study group received percutaneous pedicle screw minimally invasive surgical treatment. Clinical efficacy， imaging indexes， clinically related indexes and recovery at 3 months after surgery， and serum creatine kinase activity at 1 and 2 d after surgery were compared between the two groups. Result： 3 months after operation， the clinical total effective rate， anterior edge height ratio of injured vertebra and sagittal plane index in the study group were higher than those in the control group， while the Cobb’s angle of posterior convex in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the study group had shorter time to return to normal activity and hospital stay， and less intraoperative blood loss， the differences were statistically significant （P<0.05）; although the operation time of the study group was longer than that of the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. 3 months after surgery， the VAS score and ODI score in the study group were both lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 months after surgery， the JOA scores of cervical spine and lumbar spine in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 and 2 d after operation， serum creatine kinase activity in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous pedicle screw surgery is effective in the treatment of spinal fracture， which can reduce the degree of pain and improve the spinal function.

[Key words] Minimally invasive percutaneous pedicle screw Spinal fracture Degree of pain

First-author’s address： Jiangxi Province Integrated Chinese and Western Medicine Hospital， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.012

脊柱骨折是由于外界暴力直接因素或者間接因素引起的，其發(fā)生率占骨折的5%～6%，多見于交通事故、跌倒以及高空墜落等?，F(xiàn)階段，脊柱骨折通常應(yīng)用手術(shù)治療或保守治療，但是保守治療需要較長(zhǎng)時(shí)間骨折處才可愈合，而且脊柱功能恢復(fù)也需要一定的時(shí)間和訓(xùn)練，患者需要長(zhǎng)期處于臥床休養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)保守治療骨折復(fù)位效果不理想，難以固定受傷脊柱，因此手術(shù)治療現(xiàn)已成為治療該病的主要方式。開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折均具有一定的效果，臨床對(duì)兩種術(shù)式療效研究結(jié)果不一[1]。因此，本文研究對(duì)比脊柱骨折患者使用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)和開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，分析兩種手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年12月收治的142例脊柱骨折患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=71）和研究組（n=71）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《脊柱骨折的診斷與治療》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)影像學(xué)技術(shù)確診[2];（2）首次接受手術(shù)治療，符合手術(shù)指征者，如手法復(fù)位不能達(dá)到功能復(fù)位、骨折端有軟組織嵌入;（3）脊柱發(fā)育正常者;（4）骨折節(jié)段≥2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松者;（2）認(rèn)知障礙者;（3）椎間盤異常者;（4）免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重大疾病者;（5）不完全神經(jīng)功能受損者。患者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：患者全身麻醉呈俯臥位，經(jīng)傷椎后做一12 cm的切口，充分暴露傷椎和周圍椎體。應(yīng)用C臂X線機(jī)在其透視下使用Weinstein法置入椎弓根螺釘并對(duì)相鄰椎體進(jìn)行固定。在患椎內(nèi)放置固定連接棒，分別將近、遠(yuǎn)端椎弓根撐開，固定螺釘，縫合切口。（2）研究組：患者全身麻醉呈俯臥位，經(jīng)C臂X線機(jī)透視下，在損傷椎體的上下椎體椎弓根投影處做一1 cm切口，切開皮膚，經(jīng)肌肉間隙進(jìn)入，將肌肉組織進(jìn)行擴(kuò)張后開放手術(shù)通道，應(yīng)用椎弓根穿刺錐穿刺，穿透椎弓根后更換導(dǎo)芯，其次將長(zhǎng)導(dǎo)針推至椎體的前三分之一處。然后拔除穿刺錐，并留置導(dǎo)針，擰入椎弓根螺釘，確定位置后，根據(jù)上述方式置入4枚螺釘后插入釘棒，透視下復(fù)位傷椎，最后扭緊兩側(cè)螺帽，傷椎經(jīng)椎弓根植異體骨，C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)椎體前緣高度等恢復(fù)理想后，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的臨床療效。顯效：患者經(jīng)治療后，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，無下肢癥狀，起床無腰部疼痛感，且行動(dòng)能力沒有限制;有效：患者神經(jīng)功能改善，起床有腰部疼痛，日常行動(dòng)能力在一定程度上受到限制;無效：患者經(jīng)手術(shù)治療后，臨床癥狀未改善，甚至有加重跡象，且生活行動(dòng)能力受到嚴(yán)重限制[3]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組的影像學(xué)指標(biāo)。應(yīng)用X射線測(cè)量傷椎前緣高度比、矢狀面指數(shù)及后凸Cobb’s角[4]。（3）比較兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)，包含術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間[5]。（4）比較兩組的恢復(fù)情況。視覺模擬評(píng)分法（VAS）為10分制，0分無痛，10分劇烈疼痛，評(píng)估分值與疼痛呈正比;Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI），總分50分，評(píng)估分值與功能障礙程度呈正比[6]。

（5）比較兩組的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分。JOA評(píng)分包括頸椎和腰椎評(píng)分，其中頸椎評(píng)分最高17分，腰椎評(píng)分最高29分，分值與功能呈正比。（6）比較兩組的血清肌酸激酶活性，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定術(shù)前和術(shù)后1、2 d的血清肌酸激酶活性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男36例，女35例;年齡21～58歲，平均（39.5±3.8）歲;病因：摔傷24例，交通傷23例，其他24例;骨折類型：頸椎骨折38例，腰椎骨折33例。對(duì)照組男37例，女34例;年齡22～57歲，平均（39.6±3.7）歲;病因：摔傷25例，交通傷24例，其他22例;骨折類型：頸椎骨折39例，腰椎骨折32例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組的傷椎前緣高度比、后凸Cobb’s角、矢狀面指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，研究組傷椎前緣高度比及矢狀面指數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，研究組的后凸Cobb’s角小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，研究組恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組的恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，研究組的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組JOA評(píng)分比較 術(shù)前，兩組頸椎和腰椎的JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，研究組頸椎和腰椎的JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組血清肌酸激酶活性比較 術(shù)前，兩組的血清肌酸激酶活性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、2 d，研究組血清肌酸激酶活性均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

外科手術(shù)是治療脊柱骨折的主要方式，其手術(shù)目的為恢復(fù)脊柱骨性結(jié)構(gòu)，并解除脫出椎體對(duì)脊髓神經(jīng)造成的壓迫，重建損傷的脊髓功能。

開放式椎弓根螺釘固定術(shù)是治療脊柱骨折重要方式之一，其治療后能夠達(dá)到恢復(fù)傷椎高度和重建傷椎椎體的目的。而且手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但是這種手術(shù)方式需要暴露手術(shù)節(jié)段，要想獲取滿意視野效果，需要較長(zhǎng)的手術(shù)切口，對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行廣泛剝離，術(shù)中出血量比較多[7-8]。另外開放術(shù)式在剝離椎旁肌肉后會(huì)損傷關(guān)節(jié)囊血管網(wǎng)和脊神經(jīng)后支，對(duì)后方肌肉韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響，使肌纖維水腫和瘢痕化嚴(yán)重，致使出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)緩慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高的情況[9]。經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用C臂機(jī)在直視狀態(tài)下復(fù)位固定脊柱骨折處，并最大程度上恢復(fù)椎體高度，有利于恢復(fù)脊柱功能[10]。而且皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術(shù)通過C臂X線機(jī)透視進(jìn)行定位，確認(rèn)穿刺點(diǎn)后選取合適的螺釘長(zhǎng)度，不需要大切口和廣泛剝離椎旁肌肉，有效避免了對(duì)腰背部結(jié)構(gòu)功能和肌肉韌帶復(fù)合體造成損傷，同時(shí)該術(shù)式術(shù)中出血量比較少，不需要患者輸血就可完成，可減少感染的發(fā)生。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組臨床總有效率高（P<0.05）。表示脊柱骨折患者使用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)術(shù)式治療效果顯著。

經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用椎弓根螺釘固定后，椎間固定彼此相隔的距離比較短，生物學(xué)穩(wěn)定性比較好，可以固定損傷的椎組織，同時(shí)這種手術(shù)能夠小切口進(jìn)入至損傷椎間隙，能夠顯露關(guān)節(jié)[11]。除此之外，使用椎弓根螺釘進(jìn)行復(fù)位固定后，可以減少手術(shù)操作對(duì)患者產(chǎn)生不必要的損傷，有效減少術(shù)中出血量[12]。臨床研究顯示，經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)在修復(fù)骨折處的同時(shí)，還可以顯著降低對(duì)機(jī)體其他組織產(chǎn)生的損傷，降低疼痛程度[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。表示經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療后可以降低患者疼痛，促進(jìn)恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)操作比較精細(xì)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)通過將椎弓根螺釘置入，并應(yīng)用固定棒進(jìn)行固定，有效改善椎體畸形，同時(shí)將骨折處進(jìn)行復(fù)位，有利于三維固定患者的脊柱骨折處，提高脊椎的穩(wěn)定性[14-15]。術(shù)中應(yīng)用同種異體骨移植，能夠?yàn)樾g(shù)后椎體前中柱提供一定支撐，可以恢復(fù)傷椎椎體前緣高度比和Cobb’s角。本研究結(jié)果顯示，研究組傷椎前緣高度比及矢狀面指數(shù)均高于對(duì)照組，后凸Cobb’s角小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)術(shù)式治療后可以顯著改善患者的脊柱功能。分析可能為這種手術(shù)對(duì)肌肉損傷比較小，有利于穩(wěn)定患者脊柱功能，促進(jìn)恢復(fù)，而傳統(tǒng)手術(shù)損傷大，不利于預(yù)后[16]。肌酸激酶主要存在骨骼肌等組織中，其能夠作為肌肉損傷的一項(xiàng)重要評(píng)估指標(biāo)[17]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2 d，研究組血清肌酸激酶活性均低于對(duì)照組（P<0.05）。表示應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療可以降低肌酸激酶活性。分析可能為經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)其切口比較小，在手術(shù)過程中不會(huì)充分暴露肌肉組織，能夠明顯減少肌肉損傷。

經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)借助C臂機(jī)在直視下可以清楚找到脊柱骨折處，并做一小切口，不會(huì)損傷脊神經(jīng)[18]，同時(shí)置入椎弓根螺釘后，應(yīng)用固定棒固定患者的脊柱后側(cè)，有利于減輕術(shù)后疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，有利于恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組頸椎和腰椎JOA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。表示應(yīng)用該術(shù)式治療可以改善患者功能障礙。但是經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用比較高，再加之操作空間和視野具有一定的局限性，對(duì)臨床醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求，而且在手術(shù)過程中需要在C臂X線機(jī)透視下完成，醫(yī)務(wù)人員和患者需要經(jīng)受較多的放射損傷[20]。

綜上所述，脊柱骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療效果明顯，可減輕疼痛程度，改善脊柱功能，值得推廣。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文編輯：張爽）