髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板治療伴外側(cè)壁損傷的股骨粗隆間骨折的臨床研究

王雷 趙鎖柱 吳旭 岳勇

【摘要】 目的：比較髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板與單純髓內(nèi)釘固定治療伴外側(cè)壁損傷的股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2018年1月-2020年1月35例在本院行手術(shù)治療的伴外側(cè)壁損傷的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為研究組（n=16）和對(duì)照組（n=19）。研究組采用髓內(nèi)釘結(jié)合重建鋼板，對(duì)照組采用單純髓內(nèi)釘固定。比較兩組一般指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨形成狀態(tài)指標(biāo)、功能結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的31.58%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組BALP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后30 d，兩組BALP均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組HHS、PPMS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、12個(gè)月，研究組HHS、PPMS均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板固定雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，但在骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、骨形成狀態(tài)指標(biāo)改善、術(shù)后功能恢復(fù)等方面優(yōu)于單純髓內(nèi)釘固定。

【關(guān)鍵詞】 髓內(nèi)釘 重建鋼板 股骨粗隆間骨折 外側(cè)壁損傷

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of intramedullary nail combined with reconstruction plate and simple intramedullary nail fixation in the treatment of intertrochanteric fracture with lateral wall injury. Method： Clinical data of 35 patients with intertrochanteric fracture with lateral wall injury who underwent surgical treatment in our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into study group （n=16） and control group （n=19）. The study group was treated with intramedullary nail combined with reconstruction plate， and the control group was treated with simple intramedullary nail fixation. General indexes， operation-related indexes， bone formation status indexes and functional outcome indexes were compared between two groups. Result： The surgical time of the study group was longer than that of the control group， the amount of intraoperative blood loss was more than that of the control group， and the time of fracture healing was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 6.25%， which was lower than 31.58% of the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before surgery， there was no significant difference in BALP between two groups （P>0.05）; at 30 d after surgery， BALP of both groups were higher than those before surgery， and that of the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in HHS and PPMS between two groups （P>0.05）; at 6 and 12 months after surgery， HHS and PPMS of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although the surgical time is longer and the intraoperative blood loss is more， intramedullary nail combined with reconstruction plate is superior than simple intramedullary nail fixation in fracture healing time， complication rate， improvement of bone formation status indicators， and postoperative functional recovery.

[Key words] Intramedullary nail Reconstruction plate Intertrochanteric fracture Lateral wall injury

First-author’s address： 967th Hospital of PLA Joint Logistic Support Force， Dalian 116000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.003

股骨粗隆間骨折是老年人群中最常見的骨科損傷之一，其與骨質(zhì)疏松有關(guān)，通常是由低能量創(chuàng)傷引起的，具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率，適合早期手術(shù)干預(yù)[1-2]。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定可分為髓外固定和髓內(nèi)固定，前者以股骨近端鎖定加壓鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）為代表，后者以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）等頭髓釘為代表[3-4]。髓外固定的患者常因生物力學(xué)穩(wěn)定性不足而出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。據(jù)報(bào)道，股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折有41.4%的患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[5]。因髓內(nèi)固定在生物力學(xué)方面具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性，近年來(lái)在臨床應(yīng)用日趨廣泛。與髓外固定相比，髓內(nèi)固定可防止近端骨折側(cè)向移位，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)、內(nèi)固定失敗率等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。但在應(yīng)用髓內(nèi)釘治療伴外側(cè)壁損傷的粗隆間骨折中，其內(nèi)固定失敗率可達(dá)20.5%～24.2%[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年1月35例在本院行手術(shù)治療的伴外側(cè)壁損傷的粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性單側(cè)閉合性骨折;（2）AO/OTA分型：31-A3型;（3）擬行髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板或單純髓內(nèi)釘治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折;（2）既往手術(shù)翻修;（3）骨折合并神經(jīng)血管損傷;（4）處于妊娠期;（5）臨床資料不完整。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為研究組（n=16）和對(duì)照組（n=19）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者在腰麻或全身麻醉下仰臥在牽引床上。在C型臂引導(dǎo)下，采用牽引和輕微內(nèi)旋等方法進(jìn)行閉合復(fù)位。在距股骨大轉(zhuǎn)子2 cm處做一個(gè)5 cm長(zhǎng)的皮膚切口。再次透視后確定髓內(nèi)釘模型。置入引導(dǎo)套，然后以大粗隆頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)側(cè)插入導(dǎo)針于股骨髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓后在透視下沿導(dǎo)針旋入髓內(nèi)釘，調(diào)整角度與深度，植入并鎖定遠(yuǎn)、近端螺釘。股骨近端后外側(cè)成形后，用小型重建鋼板固定。股骨遠(yuǎn)端和近端分別擰入兩枚或三枚鎖定螺釘。C臂透視下鋼板位置良好，螺釘長(zhǎng)度合適。最后，沖洗后逐層縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組 單純采用髓內(nèi)釘固定?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)屈曲約20°，在C型臂引導(dǎo)下使用點(diǎn)復(fù)位鉗進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位固定。如果骨折的冠狀面成角且難以復(fù)位，則放置阻斷螺釘以便骨折復(fù)位，或使用復(fù)位鋼板進(jìn)行臨時(shí)固定。通過套管針將克氏針引入入口點(diǎn)（入口點(diǎn)在冠狀面位于髁間外側(cè)結(jié)節(jié)的正內(nèi)側(cè)，在矢狀面位于關(guān)節(jié)面的腹緣），并在透視引導(dǎo)下放置克氏針。帶鎖髓內(nèi)釘邊插入邊漸進(jìn)擴(kuò)髓，同時(shí)使用C型臂透視確認(rèn)髓內(nèi)釘放置于脛骨近端髓腔的中心，骨折排列良好。行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查以確認(rèn)髓內(nèi)釘沒有進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，然后放置遠(yuǎn)端和近端鎖定螺釘，沖洗并縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后5～7 d，患者在有限負(fù)重的情況下活動(dòng)，通常在助行器的幫助下活動(dòng)。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及術(shù)后1年分別拍攝X線片，評(píng)價(jià)患者的復(fù)位固定位置。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨不連、復(fù)位丟失[7-8]。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后30 d的骨形成狀態(tài)指標(biāo)。清晨空腹抽取靜脈血10 mL，使用ISP-M型半自動(dòng)生化分析儀測(cè)定骨堿性磷酸酶（BALP）表達(dá)水平，按照試劑盒中的檢測(cè)步驟來(lái)進(jìn)行測(cè)定。（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月的功能結(jié)局。包括Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（HHS）和Parker-Palmer活動(dòng)度評(píng)分（PPMS）。HHS總計(jì)100分，包括畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能、疼痛4個(gè)方面，評(píng)分越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好[9]。PPMS分為3個(gè)維度，即可在室內(nèi)活動(dòng)、可在室外活動(dòng)、日常生活自理。每個(gè)維度從低到高為1～3分，評(píng)分總計(jì)9分，評(píng)分越高，則活動(dòng)度越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量為多于照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組發(fā)生1例骨不連;對(duì)照組發(fā)生4例復(fù)位丟失，2例骨不連。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（1/16），低于對(duì)照組31.58%（6/19），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.029，P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后30 d的BALP比較 術(shù)前，兩組BALP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后30 d，兩組BALP均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組功能結(jié)局指標(biāo)的比較 術(shù)前，兩組HHS、PPMS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、12個(gè)月，研究組HHS、PPMS均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 典型病例 1例行髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板患者術(shù)后X線片，見圖1。

3 討論

股骨外側(cè)壁重建是治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的重要環(huán)節(jié)，是降低術(shù)后內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵[11-12]。本研究中對(duì)于伴外側(cè)壁損傷的粗隆間骨折實(shí)行髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板固定，以達(dá)到5點(diǎn)固定，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)的穩(wěn)定性。采用髓內(nèi)釘結(jié)合重建鋼板固定（研究組）和單純髓內(nèi)釘固定（對(duì)照組）治療伴有側(cè)壁損傷的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后功能狀況。結(jié)果表明，兩種內(nèi)固定方法對(duì)不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折合并側(cè)壁損傷均有效。但在骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后功能恢復(fù)方面，髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板組總體上優(yōu)于單純髓內(nèi)釘組。研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量為多于照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組31.58%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其他研究顯示，滑動(dòng)式髖螺釘聯(lián)合側(cè)向支撐板治療的患者中有9%出現(xiàn)固定失敗并發(fā)癥，單獨(dú)使用滑動(dòng)髖螺釘治療的患者中也有34%出現(xiàn)固定失敗并發(fā)癥[13-14]。在功能結(jié)果方面，髓內(nèi)釘結(jié)合重建鋼板也優(yōu)于單純髓內(nèi)釘。有研究指出，在再手術(shù)率和術(shù)后放射學(xué)及功能結(jié)果方面，滑動(dòng)加側(cè)支撐板髖螺釘也優(yōu)于單獨(dú)加壓螺釘。在手術(shù)過程中安裝了額外的側(cè)板，因此可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)中失血量[15]。

與單純髓內(nèi)釘相比，髓內(nèi)釘結(jié)合重建鋼板保留了傳統(tǒng)的微創(chuàng)和優(yōu)良的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)。用近端小鋼板重建股骨外側(cè)壁的完整性，增強(qiáng)了骨折的穩(wěn)定性，防止了遠(yuǎn)端骨塊向外移動(dòng)，改善了近端與遠(yuǎn)端骨折塊之間的抗扭力[16-17]。因此，促進(jìn)骨折的愈合，減少了骨折復(fù)位的丟失，避免了髖部畸形和內(nèi)固定失敗，縮短了患者的負(fù)重時(shí)間，使患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下可以早期活動(dòng)。臨床上，一些經(jīng)X線診斷為A2.2或A2.3型的股骨粗隆間骨折，術(shù)中置入頭髓釘時(shí)，發(fā)現(xiàn)其外側(cè)壁有縱向（冠狀）骨折線[18]。如果采用以前的手術(shù)方案（僅使用髓內(nèi)釘），手術(shù)固定失敗率會(huì)增加。因此，對(duì)于存在股骨外側(cè)壁損傷高危因素的粗隆間骨折行術(shù)前CT掃描。

BALP主要由成骨細(xì)胞合成并分泌到血液中，是反映骨形成狀態(tài)的重要參數(shù)[19-20]。本研究比較兩組患者手術(shù)前后BALP的表達(dá)水平。結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組BALP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后30 d，兩組BALP均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在骨重建中，首先破骨細(xì)胞開始骨吸收，最后成骨細(xì)胞啟動(dòng)骨形成。骨礦化是骨形成的重要環(huán)節(jié)。堿性磷酸酶以焦磷酸鹽為底物，生成礦物質(zhì)沉積所需的磷酸，從而促進(jìn)礦化。人體系統(tǒng)分泌高水平的BALP來(lái)刺激骨形成活動(dòng)，恢復(fù)這種平衡。以上結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)后骨代謝均有改善，但研究組改善效果更好，BALP表達(dá)水平高于對(duì)照組。

綜上所述，髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板固定雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，但在骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、骨形成狀態(tài)指標(biāo)改善、術(shù)后功能恢復(fù)等方面可能優(yōu)于單純髓內(nèi)釘固定。

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（收稿日期：2021-07-19） （本文編輯：張明瀾）