肌少癥指數(shù)在老年COPD合并肌少癥患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值

王安秀 楊明瑩 楊耀鵬 周紅堅(jiān) 林明 劉芳 段玉瓊

【摘要】 目的：通過(guò)分析老年COPD患者的肌少癥指數(shù)（SI，血清肌酐/血清胱抑素），尋找最佳SI的診斷切點(diǎn)。方法：前瞻性研究2018年1月-2019年1月本院老年病科所收治的124例老年COPD患者。收集入院時(shí)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生命體征、年齡、性別、身高、四肢肌肉質(zhì)量指數(shù)（SMI）、血清肌酐、血清胱抑素、1年內(nèi)臨床預(yù)后等資料，并計(jì)算SI，比較不同性別的資料，分析SI對(duì)不同性別COPD患者合并肌少癥的預(yù)測(cè)效果;分析SMI、SI和住院天數(shù)、機(jī)械通氣、住院次數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果：本次共收集124例患者，其中男72例，男性肌少癥60例，女52例，女性肌少癥41例。ROC曲線分析結(jié)果顯示，SI預(yù)測(cè)老年男性COPD合并肌少癥的ROC曲線下面積為0.878，老年女性ROC曲線下面積為0.860;老年男性和老年女性患者的SI切點(diǎn)分別為87.915（靈敏度為0.833，特異度為0.833）和80.295（靈敏度為0.750，特異度為0.925）。SMI、SI與1年內(nèi)住院天數(shù)、住院次數(shù)有相關(guān)性（P<0.05）。結(jié)論：SI是一種簡(jiǎn)便的識(shí)別肌少癥的指標(biāo)，低SI與患者住院天數(shù)有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 血清肌酐 血清胱抑素 肌少癥 COPD 雙能X線吸收測(cè)量法

[Abstract] Objective： To find the best cut-off point of sarcopenia index （SI， serum creatinine / serum cystatin） by analyzing the SI in elderly patients with COPD. Method： A prospective study was conducted on 124 elderly patients with COPD admitted to the geriatric department of our hospital from January 2018 to January 2019. The data of vital signs， age， sex， height， limb muscle mass index （SMI）， serum creatinine， serum cystatin， and clinical prognosis within 1 year were collected. The SI was calculated， and the data of different genders were compared， the predictive effect of SI in COPD patients with sarcopenia of different genders was analyzed， The correlation between SMI， SI and length of stay， mechanical ventilation and number of stays was analyzed. Result： A total of 124 patients were collected， including 72 males， 60 males with sarcopenia， 52 females， and 41 females with sarcopenia. The ROC curve analysis showed that， SI predicted area under the ROC curve of COPD combined with sarcopenia in elderly men was 0.878， the area under the ROC curve of elderly women was 0.860; the SI cut points for identifying sarcopenia in elderly men and elderly women were 87.915 （sensitivity was 0.833， specificity was 0.833） and 80.295 （sensitivity was 0.750， specificity was 0.925）， respectively. SMI and SI were correlated with hospitalization days and hospitalization times within 1 year （P<0.05）. Conclusion： SI is a simple index to identify sarcopenia， low SI is related to the length of hospital stay.

[Key words] Serum creatinine Serum cystatin Sarcopenia COPD Dual-energy X-ray absorptiometry

First-author’s address： The Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yuxi 653100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.034

肌少癥（sarcopenia）由Rosenberg于1989年第一次提出，定義為一種隨著年齡的增加骨骼肌肌肉質(zhì)量減少及功能下降的疾病，即年齡相關(guān)性肌少癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人肌少癥患病率為5%～10%，80歲以上老年人患病率高達(dá)31.6%[2]。肌少癥的發(fā)生隨著年齡的增加而增加，研究發(fā)現(xiàn)肌少癥與許多影響公共健康的疾病有關(guān)，如伴隨著年齡增加相關(guān)的骨量丟失，出現(xiàn)肌少癥合并骨質(zhì)疏松癥，致使老年人易發(fā)生跌倒和骨折，繼而成為老年人群致殘、致死的主要原因之一，這已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。最近國(guó)外研究報(bào)道COPD患者中肌少癥發(fā)病率為14.5%，并且隨著年齡的增加，肺功能?chē)?yán)重程度增加，合并肌少癥COPD患者預(yù)后較差，并發(fā)癥及死亡率增加[3]。

目前肌少癥的診斷方法較多，按照2018年修訂后的歐洲肌少癥定義和診斷共識(shí)[4]，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）、雙能X線吸收儀測(cè)量（dual-energy X-ray absorptiometry， DXA）是目前最準(zhǔn)確的測(cè)量方法，可以作為診斷肌少癥的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)肌少癥的亞洲診斷共識(shí)[5]，應(yīng)用DXA測(cè)定時(shí)，男性和女性診斷為肌少癥的截值分別為7.0 kg/m2和5.4 kg/m2。但因相關(guān)分析軟件費(fèi)用昂貴、測(cè)量分析復(fù)雜，且檢查過(guò)程中受檢者存在一定的射線暴露，而且大多數(shù)老年患者無(wú)反復(fù)外出檢查的條件，所以可重復(fù)、更簡(jiǎn)單和更客觀的方法是鑒別老年肌少癥患者所必需的。

Kashani等[6]提出了肌少癥指數(shù)（sarcopenia index， SI）作為一種簡(jiǎn)單的方法來(lái)識(shí)別肌肉量減少患者，這些患者有可能出現(xiàn)不良的臨床結(jié)局。SI代表了兩種不同腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）標(biāo)記物的比值。肌酐是一種內(nèi)源性GFR標(biāo)志物，其血藥濃度反映了肌肉分解代謝的終末狀態(tài)，其主要是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)被動(dòng)消除的，在較小的程度上，其是通過(guò)腎小管分泌物主動(dòng)消除的。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，也稱胱抑素C（Cystatin C， Cys C）是一種內(nèi)源性低分子量蛋白，幾乎機(jī)體內(nèi)所有的有核細(xì)胞都可以恒定地表達(dá)Cys C，Cys C也經(jīng)歷腎小球?yàn)V過(guò)，但既沒(méi)有重新吸收到體循環(huán)中，也沒(méi)有主動(dòng)分泌[7]。在腎功能穩(wěn)定的患者中，肌酐與Cys C這兩種標(biāo)志物差異的主要決定因素是患者的骨骼肌質(zhì)量。研究表明，SI是一種簡(jiǎn)單的工具，它與肌肉質(zhì)量和患者預(yù)后有著良好的關(guān)系，并且表明該指數(shù)與疾病、年齡和性別有關(guān)[8]。因此，本研究目的為前瞻性研究本院老年病科所收治的老年COPD患者，通過(guò)分析老年肌少癥COPD患者的血清肌酐/血清胱抑素，尋找最佳肌少癥指數(shù)（SI）的診斷切點(diǎn)并探討其有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究2018年1月-2019年1月本院老年病科所收治的124例老年COPD患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，符合COPD診治指南標(biāo)準(zhǔn)[9];②神志清楚，言語(yǔ)溝通無(wú)障礙，行為配合;③自愿參加，依從性好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全;②近2周內(nèi)使用過(guò)口服或靜脈糖皮質(zhì)激素;③體內(nèi)植入心臟起搏器等金屬物品。均獲得所有參與者或無(wú)法簽名的參與者的法定代理人的書(shū)面知情同意，本研究經(jīng)本院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究路徑 入院當(dāng)天，在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下，獲取患者的知情同意，由訓(xùn)練有素的護(hù)士通過(guò)面對(duì)面訪談、電話出院隨訪和直接通過(guò)計(jì)算機(jī)室提取的方式，進(jìn)行基礎(chǔ)資料收集，包括入院時(shí)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生命體征、年齡、性別、身高、體重、握力、6 min步行速度、血清肌酐、血清Cys C、行雙能X線吸收儀檢查并計(jì)算四肢肌肉質(zhì)量指數(shù)（SMI）、患者1年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)、是否使用呼吸機(jī)、使用呼吸機(jī)的天數(shù)、是否跌倒及跌倒次數(shù)和是否死亡等數(shù)據(jù)。按照性別劃分為男性和女性，進(jìn)行差異性分析。評(píng)估SI與SMI的關(guān)系并探討短期臨床預(yù)后。（1）握力測(cè)定：握力可以反映肌肉功能的早期變化，采用統(tǒng)一校正握力表，在清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下，測(cè)量患者的未損傷手、優(yōu)勢(shì)手（一般選擇右手）握力，精確至0.1 kg，進(jìn)行三次測(cè)量并記錄平均值。（2）6 min步行速度：在老年病區(qū)平坦的地面標(biāo)記一段30 m的直線距離，終點(diǎn)及起點(diǎn)分別做一標(biāo)志。工作人員準(zhǔn)備好秒表計(jì)時(shí)器、皮尺、血壓計(jì)、手掌式的指脈氧監(jiān)測(cè)儀，得到患者同意，患者在試驗(yàn)期間來(lái)回走動(dòng)，步行速度由患者決定，觀察者每隔兩分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄整個(gè)測(cè)試期間患者有無(wú)發(fā)生不適，行指脈氧、心率、血壓等監(jiān)測(cè)。如患者因不適不能完成試驗(yàn)，則可暫?；蛑兄乖囼?yàn)，結(jié)束后計(jì)算步行距離，計(jì)算行走的距離（m）與時(shí)間（s）的比值。小腿圍（CC）的測(cè)定：被測(cè)量者需卷起褲腿暴露小腿，放松地坐在一側(cè)，或者將重量均勻分于兩腿站立，使卷尺與小腿縱軸垂直，然后將卷尺圍繞于小腿最粗處測(cè)量周徑，在該處的上下兩側(cè)再做上述測(cè)量，以確保第一次測(cè)量值為最大值。記錄測(cè)量值精確到0.1 cm。（3）生化檢查結(jié)果：患者入院后晚餐后禁食10～12 h，次日清晨抽取患者靜脈血，收集患者血生化結(jié)果中的血清肌酐、血清Cys C。按照公式計(jì)算：SI=[血清肌酐（mg/dL）/血清胱抑素（mg/L）×100%]。（4）SMI：患者入院3 d內(nèi)安排到核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行檢查，核醫(yī)學(xué)科采用MEDILINK公司提供的MEDIX90設(shè)備對(duì)檢查者進(jìn)行DXA檢查，選擇四肢肌肉質(zhì)量（kg）/身高（m2）就可以計(jì)算得出SMI。

1.2.2 肌少癥的篩選 根據(jù)亞洲肌少癥工作組（AWGS）制定的亞洲肌少癥的亞洲診斷共識(shí)，DXA測(cè)定時(shí)男性和女性的截值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2，男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2，并同時(shí)存在男性握力<26 kg、女性握力<18 kg和/或6 m步行速度<0.8 m/s，即可診斷肌少癥[10]。按照性別劃分為男性和女性，進(jìn)行差異性分析。評(píng)估SI與SMI的關(guān)系并探討短期臨床預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組一般資料;分析不同性別COPD患者SI對(duì)肌少癥的預(yù)測(cè)效果;分析SMI、SI和住院天數(shù)、住院次數(shù)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。診斷效能使用ROC曲線評(píng)價(jià)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用直線相關(guān)方法對(duì)兩變量進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料分析 本次共收集124例患者，其中男72例，男性肌少癥60例，女52例，女性肌少癥41例。見(jiàn)表1。

2.2 不同性別COPD患者SI對(duì)肌少癥的預(yù)測(cè)效果分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，SI預(yù)測(cè)COPD合并肌少癥的老年男性ROC曲線下面積為0.878[95%CI（0.754，1.000），P<0.001];老年女性ROC曲線下面積為0.860[95%CI（0.716，1.000），P<0.001];老年男性和老年女性患者的SI切點(diǎn)分別為87.915（靈敏度為0.833，特異度為0.833）和80.295（靈敏度為0.750，特異度為0.925）。見(jiàn)圖1、2和表2。

2.3 SMI、SI和住院天數(shù)、機(jī)械通氣、住院次數(shù)的相關(guān)性分析 COPD合并肌少癥患者101例，SMI為（5.35±0.80）kg/m2，SI為（72.96±10.27），住院天數(shù)為（21.36±8.12）d，住院次數(shù)（1.69±0.71）次。COPD不合并肌少癥患者23例，SMI為（6.53±0.88）kg/m2，SI為（88.40±14.01），住院天數(shù)為（13.96±6.47）d，住院次數(shù)（1.16±0.47）次。SMI、SI與1年內(nèi)住院天數(shù)、住院次數(shù)有相關(guān)性（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

據(jù)保守估計(jì)，目前肌少癥已經(jīng)影響了超過(guò)5千萬(wàn)人，在未來(lái)的40年中，其將影響超過(guò)2億人[11]。因此，歐洲少肌癥工作組（EWGSOP）建議65歲及以上的社區(qū)老年人應(yīng)該常規(guī)篩查肌少癥。肌少癥隨著年齡的增加，患病率逐漸增加，是目前全球醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)[12]。65歲以上老年人肌少癥患病率為5%～10%，80歲以上老年人患病率高達(dá)31.6%[2]。COPD患者也有明顯該現(xiàn)象，并且隨著年齡的增加，肺功能?chē)?yán)重程度增加，合并肌少癥COPD患者預(yù)后較差，增加并發(fā)癥及死亡率[3]。相對(duì)于無(wú)肌少癥的患者，肌少癥患者，延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加住院時(shí)間，死亡率增加2～4倍;肌少癥導(dǎo)致殘疾，跌倒，增加死亡率[13]。按照肌少癥的亞洲診斷共識(shí)[5]，應(yīng)用雙能X線吸收儀測(cè)量法（DXA）測(cè)定，并計(jì)算SMI指數(shù)，作為診斷肌少癥的主要依據(jù)。但并不是每家醫(yī)院都有該儀器，且該檢查存在X線輻射的危險(xiǎn)。

肌酐和胱抑素C的比值在本研究中稱為SI，已在內(nèi)臟實(shí)體器官移植、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化（ALS）、肺癌的患者中得到探討[14-17]。在ALS患者中，SI值明顯低于健康對(duì)照組，與疾病嚴(yán)重程度成反比[16]。在25例接受肺癌治療的患者中，低SI指數(shù)被建議作為一種篩查工具，用于識(shí)別低肌肉量患者在標(biāo)準(zhǔn)劑量化療毒性風(fēng)險(xiǎn)中的情況[17]。因此，本研究前瞻性研究124例老年COPD患者，發(fā)現(xiàn)SMI指數(shù)與SI有明顯相關(guān)性（P<0.05）。這一發(fā)現(xiàn)與Sun-Wook等[18]在DXA掃描的動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)患者體重模型、肌酐模型、胱抑素C模型與測(cè)量總量之間有很強(qiáng)的關(guān)系這一結(jié)果一致。肌少癥的亞洲診斷共識(shí)為，男性和女性的SMI截值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2，同時(shí)存在男性握力<26 kg、女性握力<18 kg和/或6 m步行速度<0.8 m/s，即可診斷肌少癥[5]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，用SI指數(shù)切點(diǎn)106可以判定肌少癥[8]，但該文章，并沒(méi)有進(jìn)行性別分組，該作者也指出這是其研究缺陷。而本文按照性別分組，參考肌少癥的亞洲診斷共識(shí)，探討出老年COPD男性和女性組患者的SI切點(diǎn)分別為87.915（靈敏度為0.833，特異度為0.833）和80.295（靈敏度為0.750，特異度為0.925）。并發(fā)現(xiàn)，SI與老年COPD患者一年內(nèi)住院天數(shù)有關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.885，

-0.820。SI是一個(gè)較新穎的概念，而且血肌酐/血胱抑素C屬于血生化檢查指標(biāo)，是每例患者基本檢查項(xiàng)目之一，數(shù)據(jù)容易獲取，這樣就給肌少癥識(shí)別帶來(lái)了另一種更加簡(jiǎn)單、快速的評(píng)估方法，肌少癥致老年人群活動(dòng)障礙，跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，使其生活質(zhì)量下降，快速的診斷肌少癥，是非常有必要的，越來(lái)越多的證據(jù)表明，提早干預(yù)能改善肌少癥患者預(yù)后，因此預(yù)防其發(fā)生非常關(guān)鍵。SI的提出適用于老年病科及健康體檢部門(mén)，也為延續(xù)護(hù)理評(píng)估帶來(lái)了曙光。本研究同樣存在局限性，即研究樣本量較少，時(shí)間較短，SI（由肌酐/胱抑素C比值所定義）在腎功能不全患者中無(wú)理論意義。

本研究發(fā)現(xiàn)SI是一種簡(jiǎn)便的識(shí)別肌少癥的指標(biāo)，低SI與患者住院天數(shù)有關(guān)。所以正確應(yīng)用SI，結(jié)合患者病情，可對(duì)患者是否存在肌少癥有一個(gè)簡(jiǎn)單、快速地評(píng)估。早期快速評(píng)估，給予適當(dāng)?shù)慕】敌?，進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防及治療可促進(jìn)老年人的健康。也可為老年COPD患者的康復(fù)、護(hù)理及居家延續(xù)照護(hù)計(jì)劃，如營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃、康復(fù)鍛煉計(jì)劃、出院健康宣教處方等提出一定的理論指導(dǎo)依據(jù)。

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（收稿日期：2020-09-30） （本文編輯：姬思雨）