肌少癥在呼吸系統(tǒng)疾病中的研究進(jìn)展

柴連景，趙婷，李向陽(yáng)

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200040

1989年，Rosenberg 提出“肌少癥”的概念，用來描述隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的肌肉質(zhì)量和功能喪失［1］。歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）、國(guó)際肌少癥工作組以及亞洲肌少癥工作組先后發(fā)布肌少癥共識(shí)。2010年，EWGSOP 發(fā)布的肌少癥共識(shí)（EWGSOP1）提出，肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量／力量進(jìn)行性和全身性喪失為特征的綜合征，具有身體殘疾、生活質(zhì)量差和死亡等不良結(jié)局［2］。2016年10月，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布了肌少癥的ICD-10-CM 代碼［3］。隨著人口老齡化問題日趨顯著，肌少癥逐漸得到研究者的關(guān)注，相關(guān)研究不斷深入，指南與共識(shí)也不斷得到更新。2019年，EWGSOP2 更新了肌少癥的定義，將低肌肉力量作為肌少癥的關(guān)鍵特征，通過下降的肌肉數(shù)量和質(zhì)量來明確診斷，并將體力表現(xiàn)差作為嚴(yán)重肌少癥的指標(biāo)［4］。各種呼吸系統(tǒng)疾病患者受缺氧和癥狀發(fā)作的影響，易合并活動(dòng)耐量下降、食欲減退和營(yíng)養(yǎng)不良等情況，導(dǎo)致肌少癥患病率增高，本文就肌少癥對(duì)常見呼吸系統(tǒng)疾病的影響進(jìn)行綜述。

1 肌少癥的診斷及分類

1．1 肌少癥的診斷

肌少癥的診斷取決于肌肉力量、肌肉質(zhì)量和活動(dòng)能力3 方面的綜合結(jié)果。EWGSOP1 將肌少癥分為肌少癥前期、肌少癥和嚴(yán)重肌少癥3 個(gè)階段［2］。肌少癥前期是指肌肉質(zhì)量減少，但肌肉力量和活動(dòng)能力處于正常范圍內(nèi)；肌少癥是指除了客觀測(cè)量的肌肉質(zhì)量減少外，同時(shí)合并肌肉力量和／或活動(dòng)能力低于界限值；當(dāng)肌肉質(zhì)量、肌肉力量和活動(dòng)能力均顯著低于界限值時(shí)則被認(rèn)為是嚴(yán)重肌少癥［2］。

根據(jù)EWGSOP2，在肌少癥的發(fā)生發(fā)展中，肌力較肌量占有更重要的地位，因此將肌力下降作為主要的診斷依據(jù)，出現(xiàn)肌力下降可視為可疑肌少癥［4］。若肌力下降同時(shí)合并肌肉數(shù)量或肌肉質(zhì)量下降，則肌少癥診斷成立；若在肌少癥的基礎(chǔ)上又合并活動(dòng)能力下降，可診斷為嚴(yán)重肌少癥。其中，肌肉質(zhì)量的常用測(cè)試方法包括雙能X 射線吸收法、生物電阻抗法、計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像。肌肉力量可通過握力進(jìn)行評(píng)估，股四頭肌等下肢肌肉力量測(cè)量一定程度上彌補(bǔ)了上肢骨關(guān)節(jié)炎或神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致握力測(cè)試受限的不足?；顒?dòng)能力采用步行試驗(yàn)（4 m、6 m 步行速度）對(duì)步速進(jìn)行判斷，或通過平衡試驗(yàn)和座椅起立試驗(yàn)等進(jìn)行測(cè)量［2］。EWGSOP 推薦肌肉質(zhì)量的界限值為健康青年人平均參考值的2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，具體參考值與人種有關(guān)［2］，但目前基于我國(guó)人口數(shù)據(jù)的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然空缺，因此國(guó)內(nèi)學(xué)者呼吁應(yīng)盡快確立適用于我國(guó)國(guó)民的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1．2 肌少癥的分類

EWGSOP2 將肌少癥分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥。在沒有具體原因時(shí)，肌少癥是原發(fā)性的，其發(fā)生與年齡有關(guān)。當(dāng)衰老之外的其他原因明顯時(shí)，肌少癥被認(rèn)為是繼發(fā)性的［4］。繼發(fā)性肌少癥的發(fā)生和發(fā)展可能涉及營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌因素、炎癥因子和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)等多種因素［6］。根據(jù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，肌少癥也能分為急性肌少癥（ ＜6 個(gè)月）和慢性肌少癥（≥6 個(gè)月）［4］。有學(xué)者將急性肌少癥定義為重大生理應(yīng)激事件（如急性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷或燒傷）28 d 內(nèi)的肌肉質(zhì)量和肌肉功能變化［7］?？傊?，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的肌少癥被認(rèn)為是急性肌少癥。

2 肌少癥與慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，容易出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降、食欲減退或營(yíng)養(yǎng)不良等情況，COPD 患者肌少癥患病率較健康老年人高。Meta 分析顯示，COPD 患者肌少癥的總患病率為21.6%，以普通人群為研究對(duì)象的COPD 患者肌少癥患病率為8.1%，以臨床患者為研究對(duì)象的COPD 患者肌少癥患病率為20.6%，以養(yǎng)老院患者為研究對(duì)象的COPD 患者肌少癥患病率為62.9%，不同人群肌少癥患病率的不同可能與患者的日?；顒?dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)或全身炎癥因子情況等有關(guān)［8］。原發(fā)性肌少癥與年齡相關(guān)［4］，老年COPD 患者更易合并肌少癥［9-11］。COPD穩(wěn)定期患者（年齡≥40 歲）的橫斷面研究顯示，合并肌少癥的患者較不合并肌少癥的患者年齡更大［（73.1 ±8.0）vs（66.8 ±8.7），P=0.006］［10］。

肌少癥與COPD 患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和預(yù)后相關(guān)。80 例穩(wěn)定期COPD 患者的橫斷面研究顯示，與非肌少癥患者比較，肌少癥患者的改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷評(píng)分更高，6 min 步行測(cè)試更差［10］。另有橫斷面研究以門診COPD 患者為研究對(duì)象，通過BODE 指數(shù)評(píng)估預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌少癥與不良預(yù)后有關(guān)［12］。Jones 等［9］納入622 例穩(wěn)定期COPD的門診患者，與非肌少癥患者相比，肌少癥患者的運(yùn)動(dòng)能力、功能表現(xiàn)和體力活動(dòng)均有所下降，且肌少癥患者第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）大于非肌少癥患者（P=0.013）。但也有學(xué)者認(rèn)為，肌少癥與門診COPD 患者的肺功能（GOLD 分期或FEV1）無關(guān)［12］。總體而言，COPD 與肌少癥互為影響，COPD 患者更易合并肌少癥，且合并肌少癥的COPD 患者臨床結(jié)局更差。

3 肌少癥與肺癌

肺癌患者尤其是晚期肺癌患者，因進(jìn)食減少或疾病消耗增加等原因容易合并肌少癥。Meta 分析顯示，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）患者和小細(xì)胞肺癌患者的肌少癥患病率分別為43%和52%［13］。與不合并肌少癥的肺癌患者相比，合并肌少癥的肺癌患者6 min 步行測(cè)試和運(yùn)動(dòng)手環(huán)評(píng)估的身體活動(dòng)能力更差［14］，同時(shí)肌少癥也與晚期癌癥患者較差的生活質(zhì)量和更嚴(yán)重的抑郁癥狀相關(guān)［15］。多項(xiàng)研究顯示，肌少癥是肺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13，16-17］。Buentzel 等［16］納入2 521例肺癌患者，Cox 回歸模型單變量分析顯示合并肌少癥的肺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍，多元Cox 回歸模型顯示合并肌少癥的肺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍，且肌少癥引起的高死亡風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤分期無關(guān)。6 項(xiàng)隊(duì)列研究的Meta 分析顯示，合并肌少癥的NSCLC 患者5年總生存期低于不合并肌少癥的NSCLC 患者（RR=1.63，95%CI：1.13～2.33，P=0.008），且這一現(xiàn)象在早期NSCLC 患者中更為明顯［18］。

有回顧性研究選取173 例行肺葉切除術(shù)的NSCLC患者（年齡＞75 歲）為研究對(duì)象，結(jié)果顯示合并肌少癥的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于無肌少癥患者（62.5%vs22.7%，P＜0.001）［19］。但也有學(xué)者認(rèn)為，肌少癥可能并不會(huì)影響早期肺癌患者術(shù)后的短期預(yù)后。研究顯示，215 例病理分期為I 期的男性NSCLC 患者中，合并肌少癥患者的中位生存期短于不合并肌少癥的患者（32 個(gè)月vs112 個(gè)月，P＜0.01），而患者術(shù)后并發(fā)癥的頻率、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流期或死亡原因均與肌少癥無關(guān)［17］。且肌少癥降低了惡性腫瘤患者的化療依從性、對(duì)化療的反應(yīng)和生存率［20］。Srdic 等［21］認(rèn)為肌少癥并非NSCLC 患者化學(xué)毒性的預(yù)測(cè)因子，但肌少癥對(duì)肺癌患者的化療是否有影響尚不明確。

4 肌少癥與肺炎

4．1 吸入性肺炎

肺炎也是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其在老年人中的死亡率較高［22］，老年肺炎住院患者吸入性肺炎的發(fā)病率較高［23］。吸入性肺炎指意外吸入酸性物質(zhì)（如動(dòng)物脂肪、食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性碳?xì)浠衔铮┖笠鸬姆尾垦装Y，其主要原因是吞咽和咳嗽反射障礙［24］。2019年，由日本4 個(gè)專業(yè)組織共同發(fā)布的報(bào)告將全身肌肉減少和吞咽相關(guān)肌肉引起的吞咽困難定義為肌肉減少性吞咽困難［25］。吸入性肺炎是否與肌肉減少性吞咽困難有關(guān)目前尚不清楚［26］。Endo 等［27］對(duì)接受放化療的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行回顧性研究，多因素Logistic 回歸分析顯示，骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）是吸入性肺炎唯一的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P=0.002 6）。肌少癥還是吸入性肺炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。前瞻性隊(duì)列研究顯示，SMI 是老年人吸入性肺炎90 d 死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［28］。因此，對(duì)老年人進(jìn)行肌肉功能評(píng)估在吸入性肺炎的防治中具有重要意義。

4．2 社區(qū)獲得性肺炎

研究顯示，肌少癥患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率增高。Altuna-Venegas 等［29］對(duì)1 598例老年人的病歷資料進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率高于非肌少癥患者（HR=3.88，95%CI：2.82～5.33），肌少癥患者罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加可能與免疫改變、呼吸肌力喪失和吞咽困難有關(guān)。早期識(shí)別有肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)預(yù)防肺炎的發(fā)生以及改善肺炎的預(yù)后有積極作用。

4．3 2019 冠狀病毒病

2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情期間，老年人由于隔離導(dǎo)致日常活動(dòng)減少，對(duì)肌少癥存在不同程度的影響。Piotrowicz 等［30］認(rèn)為COVID-19 是一種以嚴(yán)重炎癥和高度分解代謝狀態(tài)為特征的多器官感染性疾病，可影響機(jī)體結(jié)構(gòu)，尤其是骨骼肌數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致急性肌少癥。韓國(guó)的研究顯示，肌少癥與COVID-19 患者住院時(shí)間延長(zhǎng)獨(dú)立相關(guān)，肌少癥可能是COVID-19 的預(yù)后指標(biāo)［31］。因此，有學(xué)者建議對(duì)高齡、伴有慢性疾病、癌癥、缺乏活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)缺乏人群進(jìn)行肌少癥評(píng)估［32］，肌少癥和COVID-19都需加強(qiáng)護(hù)理、積極治療，居家體育活動(dòng)聯(lián)合蛋白質(zhì)補(bǔ)充有望逆轉(zhuǎn)肌少癥。

5 小結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加深，肌少癥逐漸得到國(guó)內(nèi)研究者的關(guān)注。盡管我國(guó)已在2016年發(fā)布了肌少癥共識(shí)［33］，但目前有關(guān)于肌少癥的研究絕大部分源于國(guó)外，相關(guān)研究的主要數(shù)據(jù)多參考國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，因此我國(guó)需要逐步積累中國(guó)人群肌少癥的研究數(shù)據(jù)，進(jìn)一步確立適用于我國(guó)居民的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。由于呼吸系統(tǒng)疾病患者易合并活動(dòng)耐量下降、食欲減退和營(yíng)養(yǎng)不良等情況，肌少癥的發(fā)病率可能增加。另一方面，肌少癥也不同程度影響了呼吸系統(tǒng)疾病的臨床結(jié)局，早期診斷和及時(shí)制定治療方案有助于提高患者的活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，改善其不良預(yù)后。