陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

趙世佳

【摘要】 目的：分析陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。方法：回顧性分析2012年1月-2019年1月在本院心內(nèi)科明確診斷為陣發(fā)性心房顫動并行射頻消融術(shù)的150例患者的臨床資料。根據(jù)患者術(shù)后隨訪情況分為非復(fù)發(fā)組（n=100）和復(fù)發(fā)組（n=50）。分析影響陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)果：兩組吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后徑、右心房上下徑、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組房顫病程、CHA2DS2-VASc評分、術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，房顫病程≥36個月和CHA2DS2-VASc評分≥2分、術(shù)后住院時間是陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：房顫病程長、CHA2DS2-VASc評分高、術(shù)后住院時間長是陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，診斷過程中識別危險因素、個體化治療、定期術(shù)后隨訪具有重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管射頻消融術(shù) 陣發(fā)性心房顫動 復(fù)發(fā) 危險因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of recurrence after catheter radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Method： A retrospective analysis was performed on the clinical data of 150 patients diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation and underwent radiofrequency ablation in the department of cardiology of our hospital from January 2012 to January 2019. Patients were divided into non-recurrent group （n=100） and recurrent group （n=50） according to postoperative follow-up. The risk factors of recurrent atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation were analyzed. Result： Comparison of smoking， drinking， combined hypertension， combined diabetes， combined coronary heart disease， LVEF， LADI， anterior and posterior diameter of left atrium， upper and lower diameter of right atrium， CRP， UA， Ccr， Hcy and triglyceride between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. Comparison of atrial fibrillation course， CHA2DS2-VASc score and postoperative hospital stay between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that atrial fibrillation course ≥36 months， CHA2DS2-VASc score ≥2， and postoperative hospital stay were risk factors for recurrence of catheter radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation （P<0.05）. Conclusion： Long course of atrial fibrillation， high CHA2DS2-VASc score， and long postoperative hospital stay time are independent risk factors for recurrence of paroxysmal atrial fibrillation patients after catheter radiofrequency ablation. Identification of risk factors during diagnosis， individualized treatment and regular postoperative follow-up are of important clinical value.

[Key words] Catheter radiofrequency ablation Paroxysmal atrial fibrillation Recurrence Risk factors

First-author’s address： Huludao Central Hospital， Huludao 125000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.031

心房顫動又稱為房顫，是一種常見的心律失常，隨著年齡的增加患病率增加，可引發(fā)癡呆、心力衰竭、卒中、癡呆等，易致殘和致死，其防治成為心血管內(nèi)科的重要任務(wù)[1]。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療陣發(fā)性心房顫動的重要方法，療效肯定，具有安全、微創(chuàng)、短期效果顯著的特點，是臨床治療陣發(fā)性心房顫動的首選方式，雖然技術(shù)有了很大改進，但是術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率仍較高，因此研究其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素十分必要[2-3]。本研究回顧性分析葫蘆島市中心醫(yī)院近7年收治的首次陣發(fā)性房顫患者進行導(dǎo)管射頻消融治療患者的臨床資料，探討術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，為有效預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后的預(yù)后及篩選適應(yīng)證提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2019年1月在本院心內(nèi)科明確診斷為陣發(fā)性心房顫動并行射頻消融術(shù)的150例患者的臨床資料。陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《心房顫動：目前認(rèn)知和治療建議-2012》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有不同程度的心悸、氣短、胸悶、乏力等臨床癥狀且經(jīng)過心電圖檢查確診;（2）臨床資料和隨訪資料完整;（3）首次接受射頻消融術(shù)治療，符合射頻消融術(shù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗凝禁忌、術(shù)前檢查明確心房內(nèi)有栓子、房顫相關(guān)病因且未糾正、有心房導(dǎo)管消融史、嚴(yán)重心功能不全、急性腦血管疾病、心肌病、瓣膜性心臟病等器質(zhì)性心臟病、合并心房撲動、室性心動過速;（2）血常規(guī)指標(biāo)不正常、感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、妊娠期、合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重精神疾病、隨訪過程中非心率失常所致死亡者。根據(jù)患者術(shù)后隨訪情況分為非復(fù)發(fā)組（n=100）和復(fù)發(fā)組（n=50）。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會審查通過。

1.2 方法 患者入院后詳細(xì)詢問病史，抽取空腹靜脈血液5 mL送至中心實驗室進行檢驗。進行導(dǎo)管射頻消融術(shù)需要在局部麻醉狀態(tài)下進行，術(shù)中由同一名術(shù)者行房間隔穿刺后進行肺靜脈造影。肺靜脈口定位根據(jù)造影結(jié)果確定，起源點經(jīng)電生理檢查確認(rèn)，常規(guī)放置標(biāo)測及消融電極導(dǎo)管，建立左心房三維模型（利用Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)及強生公司環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管），預(yù)設(shè)溫度25～45 ℃，消融功率25～35 W，0.9%氯化鈉溶液500 mL。消融策略包括上腔靜脈隔離、肺靜脈外局灶消融、環(huán)肺靜脈前庭電隔離，若發(fā)生心房撲動或有規(guī)律房性心動過速，標(biāo)測后在關(guān)鍵峽部（二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、左心房頂部等）進行線性消融，達(dá)到雙向阻滯。所有患者術(shù)后均服用至少3個月的華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）需要控制在2.0～3.0，同時需要口服3個月的鹽酸普羅帕酮片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021154，規(guī)格：0.15 g），100 mg/次，3次/d，或鹽酸胺碘酮片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19993254，規(guī)格：0.2 g]600 mg/次，1次/d，等抗心律失常的藥物口服（可以逐漸減少用量）。

1.3 觀察指標(biāo) 分析影響陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。所有患者接受定期隨訪，隨訪的內(nèi)容為患者有無房顫的相應(yīng)癥狀、房顫相關(guān)癥狀發(fā)作或復(fù)發(fā)的時間、手術(shù)后并發(fā)癥、房顫發(fā)作時的心電圖或24 h動態(tài)心電圖。可以選擇門診相結(jié)合、電話等隨訪方式，在隨訪的時間上，筆者設(shè)定的隨訪時間≥3個月;在患者離院的相關(guān)時間內(nèi)，假設(shè)患者出現(xiàn)可能的癥狀包括：自覺心動過速，胸悶，則必須要求患者回到醫(yī)院完善心電圖的相關(guān)檢查;手術(shù)后3個月以上經(jīng)過心電圖記錄存在房顫或房撲或房速且持續(xù)時間≥30 s的患者為復(fù)發(fā)組，手術(shù)后3個月以上未發(fā)現(xiàn)房顫記錄的患者為非復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。影響因素采用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陣發(fā)性房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 兩組吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后徑、右心房上下徑、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組房顫病程、CHA2DS2-VASc評分、術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)后多因素logistic回歸分析 對表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行l(wèi)ogistic回歸分析，房顫病程<36個月=1，≥36個月=2;CHA2DS2-VASc評分<2分=1，≥2分=2。logistic回歸分析顯示，房顫病程≥36個月和CHA2DS2-VASc評分≥2分、術(shù)后住院時間是陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

在心內(nèi)科的心律失常中，比較常見的一種就是心房顫動，相應(yīng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示目前我國房顫的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢，在老年人群中，陣發(fā)性房顫的發(fā)病情況較為常見，持續(xù)時間常?！?8 h，但是易反復(fù)，長期的反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致心力衰竭、暈厥、心源性休克、卒中、癡呆等并發(fā)癥[5-6]。盡管房顫的治療方式多種多樣，包括傳統(tǒng)的藥物治療，心臟外科的開胸改良迷宮手術(shù)。近些年來隨著整個介入設(shè)備以及器材的更新?lián)Q代，導(dǎo)管射頻消融目前已經(jīng)成為了房顫治療的一個主流方式，導(dǎo)管射頻消融治療在陣發(fā)性心房顫動中效果較好，但是目前經(jīng)過導(dǎo)管射頻消融治療的患者術(shù)后仍然存在著較高的復(fù)發(fā)比例，從而使得這類患者的術(shù)后復(fù)發(fā)成為焦點。目前認(rèn)為BMI、CRP、UA、BNP、年齡等因素對陣發(fā)性房顫危險分層和判斷復(fù)發(fā)有重要價值，但是是否對射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有預(yù)測價值需要進一步研究[7-8]。有研究顯示射頻消融術(shù)中手術(shù)時間越長房顫的復(fù)發(fā)率也越高[9]，文獻(xiàn)[10]報道1～6年的復(fù)發(fā)率分別為22.7%、13.0%、21.8%、35.0%、46.8%、54.6%，部分患者術(shù)后住院時間較長，房顫復(fù)發(fā)率偏高，但隨訪過程發(fā)現(xiàn)雖然射頻消融術(shù)無法完全治愈房顫，但房顫的癥狀和發(fā)作次數(shù)均有所減輕，具有緩解作用，患者痛苦降低，說明射頻消融術(shù)對于治療陣發(fā)性房顫有效。

本研究結(jié)果顯示，兩組吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后徑、右心房上下徑、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組房顫病程、CHA2DS2-VASc評分、術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，房顫病程≥36個月和CHA2DS2-VASc評分≥2分、術(shù)后住院時間是陣發(fā)性心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險因素（P<0.05）。房顫常為陣發(fā)性，促使房顫復(fù)發(fā)的機制為左心房擴大、重構(gòu)，其發(fā)生與房顫射頻消融術(shù)密切相關(guān)。隨著陣發(fā)性房顫持續(xù)時間增長，患者心臟負(fù)荷明顯增大，傾向于持續(xù)性的房顫，并且不容易終止[11]。從病理生理學(xué)上的角度進行分析，在心臟本身正常的電路傳導(dǎo)中，其正常的信號通路被本身離子通道的改變而打斷，使得間質(zhì)纖維化在心房中間發(fā)生情況變多，同時又改變了整個房內(nèi)折返的過程，使得細(xì)胞凋亡的進程也發(fā)生了改變[12]。另一方面心房肌的自律性受到干擾而出現(xiàn)心房電活動紊亂，導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)[13]。心肌組織纖維化程度增加，心房重構(gòu)加重，竇性心律維持困難，發(fā)生房顫。房顫射頻消融術(shù)后慢性房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，心房肌肉改變?nèi)源嬖谝l(fā)房顫復(fù)發(fā)的可能性，心房容積擴大，通過多因素分析后部分學(xué)者得出房顫的總病程長短可能是一個導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素[14-15]。在整個房顫的形成過程中，重要的一個原因就是在相應(yīng)的靜脈系統(tǒng)里面，包括跟心臟相關(guān)的冠狀靜脈，上下腔靜脈，存在著一系列自律性質(zhì)的細(xì)胞[16-18]，而一旦這些具有自律性質(zhì)的細(xì)胞其本身的電生理受到破壞，產(chǎn)生異常的電生理改變，從而影響整個心臟的電生理過程，導(dǎo)致房顫的發(fā)生，從本質(zhì)上來說，房顫的發(fā)生是一個正常電生理被改變的過程[19-20]。

針對獨立危險因素的護理尤為重要，患者病程較長一般會反復(fù)發(fā)生乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀，首先進行藥物治療，若藥物治療無效則進行手術(shù)治療，患者往往存在恐懼、焦慮等不良情緒，擔(dān)心手術(shù)效果，因此護理人員應(yīng)該及時疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，積極與患者溝通，講述成功案例，讓患者有戰(zhàn)勝疾病的信心，在良好的狀態(tài)下接受手術(shù)。手術(shù)后配合藥物治療，相關(guān)的隨訪人員應(yīng)該更為關(guān)注患者在藥物服用上面的依從性，通過相應(yīng)的告知，讓患者做到按時按量吃藥，根據(jù)實際情況增加隨訪次數(shù)，若隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。準(zhǔn)備進行射頻消融術(shù)治療的患者為避免術(shù)中不能顯示相關(guān)電生理特點而影響手術(shù)，在手術(shù)前至少5個半衰期時停止使用抗心律失常藥物，術(shù)后密切監(jiān)測患者脈搏、溫度、肢體顏色的變化。

綜上所述，本次研究中CHA2DS2-VASc評分高、房顫病程長、術(shù)后住院時間長是陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，臨床應(yīng)注重識別，做好篩選和預(yù)防工作。在陣發(fā)性心房顫動診斷的過程中識別危險因素、個體化治療、定期術(shù)后隨訪具有重要的臨床價值。本次研究為回顧性分析，樣本數(shù)少，有一定的局限性，結(jié)果可能會出現(xiàn)偏倚，為了進一步證實需要更大樣本數(shù)的前瞻性研究。

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（收稿日期：2020-12-11） （本文編輯：姬思雨）