清熱利濕通腑法聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎

陳劍明，王丙信，劉 洋，連 博，韋重陽(yáng)，徐霄龍，郭玉紅，劉清泉*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第81 集團(tuán)軍醫(yī)院，河北 張家口 075000）

膽源性胰腺炎是胰腺炎中常見(jiàn)的類(lèi)型，病因主要為膽總管結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲(chóng)、縮窄性乳頭炎等[1]。隨著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡的應(yīng)用和創(chuàng)新，使用十二指腸鏡進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療本病，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），開(kāi)始代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)和逐步取代腹腔鏡治療[2]。中醫(yī)藥在長(zhǎng)期治療急性胰腺炎具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，也取得了較好的臨床療效[3]，本研究擬在常規(guī)治療和ERCP治療的基礎(chǔ)上，對(duì)肝膽濕熱證急性膽源性胰腺炎聯(lián)合中醫(yī)清熱化濕，利膽通腑的組方治療，分析聯(lián)合治療方案對(duì)急性膽源性胰腺炎的療效，以期為今后中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽源性胰腺炎提升臨床療效提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年4 月－2017 年10 月中國(guó)人民解放軍陸軍第81 集團(tuán)軍醫(yī)院（原解放軍251 醫(yī)院）消化內(nèi)科住院病人127 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組。聯(lián)合組63 例，男32 例，女31 例，年齡32～78 歲，平均年齡（56.41±18.03）歲；病程1～3 d，平均病程（1.31±0.54）d，高血壓病16 例、冠心病8 例、膽囊結(jié)石術(shù)后13 例、糖尿病12 例、腦梗病10 例、肺氣腫9 例、消化道潰瘍11 例、慢性腎炎6 例。對(duì)照組64 例，男39 例，女25 例，年齡34～75 歲，平均年齡（55.92±17.64）歲；病程1～3 d，平均病程（1.42±0.68）d，高血壓病15 例、冠心病10 例、膽囊結(jié)石術(shù)后15 例、糖尿病14 例、腦梗病13 例、肺氣腫8 例、消化道潰瘍13 例、慢性腎炎4 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在急性胰腺炎的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室（血清淀粉酶、血清脂肪酶、尿淀粉酶）以及腹部CT 和或腹部超聲檢查確診的基礎(chǔ)上，需滿(mǎn)足以下其中1 項(xiàng)條件：1）主要以腹痛，發(fā)熱，黃疸，感染等膽管炎臨床癥狀；2）持續(xù)性的膽道梗阻，其中血清結(jié)合膽紅素＞5 mg/dL，或86 μmol/L；3）病情進(jìn)展，腹痛加重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)上升，生命體征不穩(wěn)和惡化；4）腹部CT 和或超聲可見(jiàn)膽總管有結(jié)石嵌頓。肝膽濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)，需具備以下主癥2 項(xiàng)和次癥2 項(xiàng)：主癥，脘腹脹痛、大便黏滯不通；次癥，發(fā)熱、身目發(fā)黃、胸悶、煩躁、口干口苦、小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)，急性壞死性胰腺炎、重癥胰腺炎以及非膽總管結(jié)石導(dǎo)致的急性胰腺炎患者、無(wú)法耐受或不接受內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、心肺功能不全、血凝異常、孕婦以及精神失常患者不納入本研究。

1.3 儀器與手術(shù)材料 日本奧林巴斯電子十二指腸鏡（Olympus 奧林巴斯EVIS LUCERA 電子十二指腸鏡JF-260V），奧林巴斯PSD-30 高頻電燒裝置一套[奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011 第3253270 號(hào)]，括約肌切開(kāi)高頻電刀[波科國(guó)際醫(yī)療貿(mào)易（上海）有限公司代理，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2008第3253025號(hào)]，造影導(dǎo)管[美國(guó)威爾遜-庫(kù)克醫(yī)學(xué)公司，國(guó)藥管械（進(jìn)）字2001 第3660265 號(hào)]，cook 斑馬導(dǎo)絲HWS-035150（武漢涵樂(lè)康醫(yī)療代理），球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，一體式取石/碎石網(wǎng)籃[美國(guó)波士頓科學(xué)公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009 第3221703 號(hào)]，塑料支架[美國(guó)波士頓科學(xué)公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010 第3461060 號(hào)]，鼻膽引流管[廣州市景達(dá)斯醫(yī)療器械有限公司代理，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009 第3661708 號(hào)]。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療 2 組依據(jù)指南予對(duì)癥抑制胰腺分泌、抗感染、平衡電解質(zhì)、保肝降酶、解痙止痛、飲食控制等綜合治療[4]。

1.4.2 對(duì)照組ERCP 手術(shù)方法 1）胰腺炎的基礎(chǔ)處理：病人入院后均需完善心電圖、胸片、腹部核磁檢查定位、腹部ERCP 檢查；完善血尿便常規(guī)、肝腎功、血凝檢測(cè)、心肌酶譜、乙肝丙肝梅毒艾滋等化驗(yàn)。飲食予術(shù)前12 h 禁食、水。術(shù)前藥物先予抑制胰腺分泌、抑酸護(hù)胃、抗感染、平衡電解質(zhì)等補(bǔ)液治療。簽署微創(chuàng)治療及ERCP 檢查知情同意書(shū)。2）微創(chuàng)操作：微創(chuàng)手術(shù)于確診后盡快安排為原則，一般在入院72 h 之內(nèi)?；颊吒┡P位，術(shù)前30 min 均予山莨宕堿5 mg 肌注和安定注射液5 mg 肌注，以減少胃腸蠕動(dòng)和患者躁動(dòng)。對(duì)高齡病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。治療時(shí)，根據(jù)患者的檢查初步結(jié)果，對(duì)于不同病因類(lèi)型的膽源性胰腺炎予不同處置，如良性縮窄性乳頭炎行乳頭括約肌切開(kāi)＋塑料膽管置入引流；膽總管蛔蟲(chóng)行蛔蟲(chóng)拖出＋塑料膽管置入引流；膽總管結(jié)石行乳頭括約肌切開(kāi)＋網(wǎng)籃取石 ＋塑料膽管置入（必要時(shí)）引流。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，在十二指腸乳頭切開(kāi)治療后植入鼻膽引流管，但本研究不進(jìn)行此操作，單純給予塑料支架置入引流治療。3）可疑惡性病變的處理：對(duì)十二指腸鏡下觀察懷疑膽總管壺腹部或十二指腸乳頭惡性病變者，在使用活檢鉗進(jìn)行典型組織取材送檢后，予對(duì)癥鼻膽管植入引流減黃，待病理明確后，請(qǐng)普外科會(huì)診，在胰腺炎治愈后擇期給予外科手術(shù)治療。4）術(shù)后處置：術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，繼續(xù)禁食水、抑制胰液分泌、維持水電酸堿平衡、抗感染、心電監(jiān)護(hù)；注意鼻膽引流管中引流液的顏色、量；每日復(fù)查或隔日復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、血液生化。5）不良事件的處理：對(duì)于術(shù)中切口大出血者，予噴灑冰鹽水+去甲腎上腺素（或矛頭蝮蛇血凝酶），必要時(shí)使用鈦夾止血。術(shù)中誘發(fā)心率增快、心律嚴(yán)重不齊者，酌情停止手術(shù)操作。操作過(guò)程中雖無(wú)嚴(yán)重心肺功能異常，但患者不能耐受且拒絕繼續(xù)治療者，停止手術(shù)操作。

1.4.3 聯(lián)合組治療方法 在常規(guī)治療和對(duì)照組治療基礎(chǔ)上的第2 天，予大柴胡湯合龍膽瀉肝湯辨證加減治療。方藥組成：柴胡25 g，黃芩15 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，金錢(qián)草15 g，白芍15 g，龍膽草15 g，炒梔子10 g，茵陳蒿25 g，郁金15 g，海金沙20 g，雞內(nèi)金20 g，生大黃10 g，車(chē)前子（包）25 g，生甘草10 g。加減：黃疸、熱毒熾盛，加蒲公英30 g，敗醬草15 g，紫花地丁15 g；大便黏滯或干結(jié)加生大黃15～20 g，檳榔20 g。嘔吐嚴(yán)重加紫蘇梗15 g，竹茹10 g。每日2次，每次150 mL，溫服，于ERCP 術(shù)后第2 天開(kāi)始口服或鼻飼注入，連續(xù)4 d 為1 個(gè)療程。

1.5 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)：尼莫地平評(píng)分法，所有癥狀分4 個(gè)等級(jí)：無(wú)，輕、中、重，主證對(duì)應(yīng)分值為0、2、4、6 分，次證對(duì)應(yīng)分值為0、1、2、3 分。療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈，臨床主要癥狀和體征基本消失或消失，療效指數(shù)≥95%；顯效，臨床主要癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；無(wú)效，臨床主要癥狀和體征無(wú)明顯改善，或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)：痊愈，輕癥患者治療5 d 后癥狀、體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清淀粉酶）以及影像學(xué)檢查（腹部CT）變化基本恢復(fù)正常；重癥患者在治療10 d 后達(dá)到以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效，輕癥患者治療5 d 后癥狀、體征明顯的改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清淀粉酶）以及影像學(xué)檢查（腹部CT）變化明顯出現(xiàn)改善；重癥患者在治療10 d 后達(dá)到以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且合并癥基本消失，APACHE-Ⅱ（急性生理與慢性健康評(píng)分）評(píng)分降低＞50%。有效，輕癥患者治療5 d 后癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清淀粉酶）以及影像學(xué)檢查（腹部CT）較前有所改善；在治療10 d 后APACHE-Ⅱ評(píng)分降低30%～50%。無(wú)效，輕癥患者治療5 d后癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清淀粉酶）以及影像學(xué)檢查（腹部CT）未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至加重；重癥患者在治療10 d 后癥狀、體征、生化檢查和影像學(xué)檢查未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，APACHE-Ⅱ評(píng)分＜30%。病死，患者病情持續(xù)惡化，經(jīng)救治無(wú)效而導(dǎo)致病死。

1.7 觀察指標(biāo) 記錄治療前，治療后第5 天血清淀粉酶（serum amylase,AMS）、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）及肝功能[天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）、總膽紅素（total bilirubin,TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GGT）]，以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.8 不良事件 記錄患者心肺功能變化，術(shù)后出血，肝腎功損害等并發(fā)癥。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用描述性統(tǒng)計(jì)，以例（%）表示；組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組內(nèi)鏡下膽源性胰腺炎病因及治療情況比較 一次性成功治療操作時(shí)間聯(lián)合組（22.0±3.4）min，對(duì)照組（21.3±3.2）min。余見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后血液與生化指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表2。

表1 2 組內(nèi)鏡下膽源性胰腺炎病因及治療情況比較 例

表2 2 組治療前后血液與生化指標(biāo)變化比較（）

表2 2 組治療前后血液與生化指標(biāo)變化比較（）

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.3 2 組中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)比較 例

2.4 2 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組臨床療效結(jié)果比較 例

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

2.6 2 組不良事件報(bào)告 除上述操作的并發(fā)癥，未見(jiàn)心腦血管病意外或病死意外。因本研究以輕癥或中度急性膽源性胰腺炎為主，故均能順利完成ERCP 微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于十二指腸乳頭占位明顯，單純進(jìn)行異常組織活檢，治療后依據(jù)患者的病理變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

膽源性胰腺炎系因胰膽管共同通道梗阻，致膽汁返流入胰管激活胰酶引起“自身消化”，梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，胰腺炎癥越重。故一旦明確診斷，宜早期實(shí)施侵入性治療。研究[8-10]報(bào)道認(rèn)為急性膽源性胰腺炎在其發(fā)病的72 h 內(nèi)予內(nèi)鏡下治療取得較好成效，而對(duì)伴隨急性化膿性膽管炎患者先行鼻膽管引流（ENBD）解除梗阻亦可獲較好療效[11]，故提示臨床診治時(shí)早期內(nèi)鏡干預(yù)，對(duì)提高急性膽源性胰腺炎的治療預(yù)后具有重要意義。臨床上，本病治療方式由內(nèi)科保守到外科的早期手術(shù)干預(yù)、甚至胰腺切除，以及各種個(gè)性化的診治，但一定程度上其病死率未能有效改善。中醫(yī)藥依據(jù)胰腺炎癥狀體征，認(rèn)為本病歸屬于“腹痛”“胃痛”“脾心痛”等范疇，認(rèn)為情志不遂，或嗜食肥甘厚膩，導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄失職，聚生濕熱，瘀滯膽道，日久郁積成泥或化石，或?yàn)榘Y葭，瘀阻膽道，或肝膽濕熱，脾胃氣機(jī)不暢、腑氣不通，故可出現(xiàn)不通則痛。中醫(yī)藥通過(guò)疏肝解郁、清利肝膽濕熱、通腑泄熱治法治療，收效良多[12-14]。基于中醫(yī)和西醫(yī)均報(bào)道治療療效顯著的基礎(chǔ)上，提出能否通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合，既發(fā)揮西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，又能體現(xiàn)中醫(yī)以人為本的個(gè)性化治療來(lái)提高療效。但目前極少見(jiàn)有關(guān)中醫(yī)藥聯(lián)合內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎的相關(guān)報(bào)道，缺乏相應(yīng)的臨床研究數(shù)據(jù)，對(duì)臨床的推廣受到限制。

本研究結(jié)果表明，一般資料中可見(jiàn)導(dǎo)致膽源性胰腺炎的病因中以膽總管下端結(jié)石為主，少數(shù)為占位性病變所致，現(xiàn)階段人民衛(wèi)生水平和生活質(zhì)量的提高，有關(guān)蛔蟲(chóng)所致極少見(jiàn)；切開(kāi)治療后2 組大部分病例均給予了支架置入以膽汁流出通暢。2 組微創(chuàng)治療平均時(shí)間基本相同。在中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方面，聯(lián)合組的有效率為90.5%，優(yōu)于對(duì)照組的81.3%（P＜0.01），提示聯(lián)合組治療療效優(yōu)于對(duì)照組的單純ERCP 治療。在疾病療效評(píng)價(jià)方面，聯(lián)合組的有效率為87.3%，優(yōu)于對(duì)照組的76.6%（P＜0.01），提示聯(lián)合組治療療效優(yōu)于對(duì)照組的單純ERCP 治療。對(duì)于重要血生化指標(biāo)的改善方面，聯(lián)合組對(duì)于改善AST、TBIL 和γ-GGT的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。其它生化指標(biāo)聯(lián)合組的改善效果雖優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有關(guān)并發(fā)癥或不良事件方面，腹痛和切口出血在2組的并發(fā)癥最常見(jiàn)，其次是術(shù)后感染。2 組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為聯(lián)合組66.7%，對(duì)照組65.6%。

本研究結(jié)果提示，ERCP 對(duì)解除膽總管梗阻導(dǎo)致的急性胰腺炎具有顯著效果，這與文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后解除梗阻，可以較快降低轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)，使病情得到緩解相一致[15-16]。同時(shí)配合具有清熱利膽通腑泄熱功效的大柴胡湯聯(lián)合龍膽瀉肝湯可以起到增效作用，其機(jī)制可能為ERCP 微創(chuàng)是以解除梗阻為目的，而中藥可以促進(jìn)膽汁排泄來(lái)發(fā)揮清熱利膽和通腑泄熱有關(guān)。此外，微創(chuàng)治療后臨床并發(fā)癥較多，研究[17-18]提示內(nèi)鏡微創(chuàng)治療雖具有時(shí)間短、愈合快、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，但諸如出血、穿孔、加重或誘發(fā)膽管炎、加重或誘發(fā)胰腺炎、心律失常等并發(fā)癥亦較常見(jiàn)，提示在臨床實(shí)際診療中，注意術(shù)前的檢查化驗(yàn)的篩選，避免在操作過(guò)程中誘發(fā)患者出現(xiàn)并發(fā)癥或加重已有基礎(chǔ)性疾病。