增強(qiáng)CT壞死體積和衰減值對(duì)急性壞死性胰腺炎不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張景,趙偉,任千里,張新

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上較常見的急腹癥之一，主要表現(xiàn)為胰酶激活引起的胰腺局部炎癥，伴或不伴近端組織和遠(yuǎn)端器官受累。據(jù)數(shù)據(jù)顯示[1]，AP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，與不良飲食結(jié)構(gòu)和膽道疾病密切相關(guān)。根據(jù)病理反應(yīng)[2]，AP分為間質(zhì)水腫型和壞死型，壞死型根據(jù)病變范圍包括胰腺實(shí)質(zhì)壞死伴胰周壞死、單純胰腺實(shí)質(zhì)壞死或單純胰周壞死胰腺實(shí)質(zhì)壞死伴胰周壞死三種，其中胰腺實(shí)質(zhì)壞死伴胰周壞死最常見，約占全部急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)的75%～80%，更易進(jìn)展至感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)和器官衰竭(organ failure，OF)，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高[3-4]；同時(shí)需要更為積極的臨床干預(yù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。研究發(fā)現(xiàn)[5]，OF可能出現(xiàn)在AP的早期，是ANP患者早期死亡高峰的主要原因。因此，早期發(fā)現(xiàn)可能進(jìn)展至OF的患者對(duì)于后續(xù)分型和制定干預(yù)策略至關(guān)重要。

增強(qiáng)CT(contrast-enhanced CT，CECT)是一種應(yīng)用廣泛的AP診斷影像學(xué)方法，還能夠?qū)Σ∏閲?yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[6]。既往研究探討了多種基于CT呈現(xiàn)的定性或半定量方法，但是尚未形成統(tǒng)一意見，不同研究的結(jié)果間可能存在一定偏差，給臨床應(yīng)用帶來了較大困難[7]。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[8-9]，CECT掃描ANP的壞死體積和平均衰減值可能與疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生以及生存預(yù)后有關(guān)。基于此，該研究主要探討CECT檢測(cè)壞死體積和衰減值對(duì)ANP患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為疾病的早期預(yù)后評(píng)估提供更加敏感性指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用臨床回顧性病例總結(jié)的方法，選擇2017年3月至2021年5月入我院首次確診ANP患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合ANP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)指南推薦進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐R床治療；③簽署知情同意書，臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，需要入住重癥監(jiān)護(hù)室，或者入院72 h內(nèi)死亡；②中途要求轉(zhuǎn)院或者放棄治療；③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、嚴(yán)重肝腎心肺功能障礙；④造影劑過敏，CT圖像不清晰無法分析。本研究取得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批。

隨訪6個(gè)月，根據(jù)臨床預(yù)后分為不良組和良好組，其中不良預(yù)后包括OF、IPN、胃腸道瘺/腹腔內(nèi)出血和死亡[11]。126例患者分為不良組88例和良好組38例，其中不良組OF 39例，IPN 17例，胃腸道瘺13例，腹腔內(nèi)出血12例和死亡7例。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病原因、發(fā)病時(shí)間、胰腺炎病史、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分，CECT檢測(cè)壞死體積、平均衰減值和改良CT嚴(yán)重指數(shù)(mCTSI)，住院48h內(nèi)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)和尿素氮水平。其中OF主要指肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭以及呼吸衰竭，IPN有明確的細(xì)菌感染證據(jù)，胃腸道瘺/腹腔內(nèi)出血根據(jù)CT檢查確診[12]。APACHE Ⅱ評(píng)分總分75分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。抽取外周靜脈血提取上清液，ELISA法檢測(cè)CRP，試劑購自美國Sigma公司，按照說明書步驟進(jìn)行；羅氏全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)尿素氮。

1.3 檢查方法

腹部CT采用荷蘭Philips256排螺旋CT掃描機(jī)，患者取平臥位，頭先進(jìn)，平掃后靜脈注射對(duì)比劑(碘海醇，國藥準(zhǔn)字H10970196，江蘇省揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，350 mg碘/mL)注射速度60～80 mL/s，總劑量為50～60 mL，然后行多期增強(qiáng)掃描。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平，參數(shù)設(shè)置為120 kV，100 mA，螺距1.172，重建厚度5 mm，層間距5 mm。初始圖像傳輸至后處理工作站，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行判讀，結(jié)果取平均值。胰腺壞死和胰腺周圍壞死的定義來源于亞特蘭大的分類標(biāo)準(zhǔn)。手動(dòng)勾勒病灶感興趣區(qū)，然后軟件自動(dòng)生成三維圖像并計(jì)算壞死體積(mL)和平均衰減密度(HU)，并進(jìn)行改良CT嚴(yán)重指數(shù)(mCTSI)評(píng)估。mCTSI參照Mortele等[13]制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，從胰腺炎性反應(yīng)、胰腺壞死和胰外并發(fā)癥三個(gè)方面綜合判定，根據(jù)CT圖像顯示嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，總分10分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。見圖1。

圖1 ANP患者的CECT圖 A、B：53歲男性預(yù)后良好的橫斷面和重建圖；C、D：56歲男性預(yù)后不良的橫斷面和重建圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的單因素分析

與良好組相比，不良組APACHE Ⅱ評(píng)分、壞死體積、平均衰減值和mCTSI評(píng)分、CRP和尿素氮水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的單因素分析

2.2 急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的多因素分析

將上述比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，不良預(yù)后作為因變量納入多因素Logistic回歸模型，其中APACHE Ⅱ評(píng)分、壞死體積、平均衰減值和mCTSI評(píng)分、CRP和尿素氮均作為連續(xù)性變量，不良預(yù)后(不良=1，良好=0)為二分類變量。

分析顯示，壞死體積和平均衰減值是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的多因素分析

2.3 壞死體積和平均衰減值預(yù)測(cè)不良預(yù)后的效能

壞死體積聯(lián)合平均衰減值預(yù)測(cè)不良預(yù)后的AUC值為0.895，顯著高于壞死體積的0.802和平均衰減值的0.779(P<0.05)。見圖2和表3。

圖2 壞死體積和平均衰減值預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC分析

表3 壞死體積和平均衰減值預(yù)測(cè)不良預(yù)后的效能

3 討論

在AP發(fā)展的晚期，一些并發(fā)癥如炎癥水腫可以通過保守治療逐漸緩解，不需要更為積極的侵入性干預(yù)；部分嚴(yán)重并發(fā)癥如OF、IPN可持續(xù)存在并導(dǎo)致局部組織壓迫和感染，則需要外科引流或者介入干預(yù)以逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展[14]。因此，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥以及臨床預(yù)后，識(shí)別需要介入治療的高?；颊?，是改善患者預(yù)后的重要途徑。臨床醫(yī)生迫切需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、有效的預(yù)測(cè)工具指導(dǎo)制定更好的診斷和治療方案，以及評(píng)估疾病的發(fā)展軌跡。

本研究顯示，壞死體積和平均衰減值是早期預(yù)測(cè)ANP患者不良預(yù)后的合適指標(biāo)。本研究數(shù)據(jù)顯示，ANP的短期不良預(yù)后發(fā)生率為69.8%，需要引起臨床高度重視。與良好組相比，不良組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、壞死體積、平均衰減值和mCTSI評(píng)分、CRP和尿素氮水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。APACHE Ⅱ評(píng)分能夠綜合評(píng)估患者的入院病情嚴(yán)重程度，但是缺乏器官的特異性，不能全面真實(shí)地反映胰腺局部病情的嚴(yán)重程度[15]。CECT對(duì)胰腺以及周圍局部病變有較強(qiáng)的敏感性，通過多期增強(qiáng)掃描能夠顯示胰腺內(nèi)外的炎癥水腫、出血、感染、壞死等病理改變，并且通過系統(tǒng)自帶軟件進(jìn)行定性或半定性評(píng)估，往往與疾病的嚴(yán)重程度有較好的一致性[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，胰腺和胰周的壞死體積越大，壞死密度越高(CT衰減值越大)，吸收和消散更慢，對(duì)胰周組織的侵蝕作用更嚴(yán)重。當(dāng)胰腺壞死>50%時(shí)，死亡率顯著增加。但也有學(xué)者認(rèn)為[18]，相比于胰腺實(shí)質(zhì)的壞死程度，只有當(dāng)胰周廣泛壞死(胰周病變最大直徑>5 cm或累及三個(gè)部位)時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)才顯著升高。因此，采用CT評(píng)估胰腺的病變嚴(yán)重程度需要選擇更為客觀、準(zhǔn)確的量化指標(biāo)。

本研究采用多因素Logistic回歸分析顯示，壞死體積和平均衰減值是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。相較于磁共振，CECT對(duì)胰腺的各種病理改變均有較好的敏感性，還能夠準(zhǔn)確測(cè)量壞死體積和衰減值[19]。有研究報(bào)道[20]，胰腺及胰周總壞死體積>100 mL時(shí)，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高約3倍。而mCTSI評(píng)分則具有一定的主觀性，不能準(zhǔn)確量化腹膜后的脂肪壞死程度。其次，單獨(dú)采用胰腺壞死程度或胰周壞死程度并不能全面、真實(shí)地反映ANP的嚴(yán)重程度，ANP最常見的表現(xiàn)是胰腺和胰周組織同時(shí)壞死，界限不是十分清楚[21]。因此，OF可能會(huì)同時(shí)受到胰腺和胰周的壞死程度影響。在此基礎(chǔ)上，壞死體積和平均衰減值能夠較合理地反映胰腺和胰周的整體壞死程度，推測(cè)準(zhǔn)確性更高。

本研究采用ROC顯示，壞死體積聯(lián)合平均衰減值預(yù)測(cè)不良預(yù)后的AUC值為0.895，顯著高于壞死體積的0.802和平均衰減值的0.779(P<0.05)。提示聯(lián)合壞死體積和平均衰減值對(duì)預(yù)測(cè)ANP的不良預(yù)后有較滿意的應(yīng)用價(jià)值。Meyrignac等[22]研究發(fā)現(xiàn)，胰周壞死體積預(yù)測(cè)OF的AUC值為0.94，臨界值為100 mL，但是他們對(duì)OF的定義沒有遵循RAC標(biāo)準(zhǔn)，因此，結(jié)果還值得商榷。Mortele等[13]推薦使用mCTSI評(píng)分用于胰腺和胰周病變程度評(píng)估，除了胰腺炎癥和壞死體積外，mCTSI還將胰腺外并發(fā)癥(包括胸腔積液、腹水、血管侵犯、腹膜炎和胃腸道并發(fā)癥)添加其中，具有操作簡(jiǎn)單、速度快等優(yōu)點(diǎn)，主要缺點(diǎn)是仍將胰腺壞死與胰周壞死進(jìn)行了嚴(yán)格區(qū)分，這個(gè)在實(shí)際臨床中很難準(zhǔn)確做到；其次，胰周脂肪沉積和積液的擴(kuò)散范圍往往是隨機(jī)不等的，而評(píng)分中是認(rèn)為均勻擴(kuò)散的；第三，觀察者之間對(duì)mCTSI評(píng)分的一致性是中等的。一些實(shí)驗(yàn)室參數(shù)也被開發(fā)作為潛在的生物標(biāo)志物來幫助預(yù)測(cè)ANP的不良結(jié)局。應(yīng)用最廣泛、研究最充分的標(biāo)志物是急性期CRP，缺點(diǎn)是組織特異性不高，與胰腺壞死的相關(guān)性不強(qiáng)，ANP可同時(shí)伴隨機(jī)體炎癥反應(yīng)紊亂，此時(shí)也會(huì)促使CRP早期升高，而此時(shí)升高的CRP以及峰值可能并不能準(zhǔn)確反映胰腺的病變程度[23-24]。也有研究提示，AP早期尿素氮的變化與預(yù)后相關(guān)[25]，本研究則認(rèn)為尿素氮水平與ANP的早期不良預(yù)后關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，可能與納入患者病情特征以及樣本量有關(guān)。

綜上所述，CECT檢測(cè)壞死體積和衰減值對(duì)早期評(píng)估ANP患者的不良預(yù)后有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究也有一定局限性，如單中心、回顧性分析，存在樣本量小、觀察時(shí)間短以及病例選擇的偏倚性等，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性，需要更大樣本量、多中心、臨床前瞻性病例對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；此外，對(duì)ANP的預(yù)后評(píng)估需要更統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，否則可能不利于研究間的比較和交流；最后，不同時(shí)間點(diǎn)的CECT結(jié)果可能存在動(dòng)態(tài)演變，是否存在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比入院后即刻檢測(cè)更能反映預(yù)后的差異，還需要進(jìn)一步探尋。