OTSC吻合夾治療十二指腸球部潰瘍并大出血后再出血的2例臨床診治體會

楊揚，張浩鑫，何朝暉

作者單位：519100 遵義醫(yī)科大學(xué)大學(xué)第五附屬珠海醫(yī)院

近年來，最新OTSC吻合夾在內(nèi)鏡治療消化道大出血、穿孔及消化道瘺等疾病中逐漸被應(yīng)用，通過文獻查閱，OTSC吻合夾用于消化道出血止血迅速、有效，多為成功案例，再出血概率較低，但國內(nèi)總體報道相關(guān)病例不多，較少提供一些止血后再出血的病例，近期我院消化內(nèi)鏡治療中心2例十二指腸球部潰瘍并大出血應(yīng)用OTSC吻合夾止血后出現(xiàn)再出血，值得臨床思考和分析再出血的原因，現(xiàn)報道如下，希望可以為今后臨床診治提供一些幫助。

1 臨床資料

例1陳某，男，38歲，因頭暈伴解黑便5 h于2019年9月24日急診收入住院，既往有消化性潰瘍病史；入院查體：T 36.6 ℃、P119次/min、BP 99/61 mmHg。腹軟、肝、脾肋下未觸及，腹水征(-)，腸鳴音活躍，人院后即予以艾司奧美拉唑鈉808方案、擴容、補液等治療，入院后第二天生命體征稍穩(wěn)定后立即行急查胃鏡，見胃內(nèi)有較多的咖啡樣液，胃角、胃竇、胃體、胃底未見異常，到達球部可見球腔變形，小彎近后壁可見一潰瘍，大小約2.0 cm×1.2 cm，中見可見裸露血管，并有活動性滲血，F(xiàn)orrest分級呈Ⅰb級，立即予黏膜下注射1∶1萬腎上腺素2 mL，后予熱活檢鉗處理裸露血管，局部呈焦痂狀，最后予止血夾鉗夾潰瘍基底部，經(jīng)沖洗觀察止血成功后退鏡。術(shù)后予抑制胃酸、止血、保護胃黏膜、補液、胃腸減壓等處理，7 d后大便呈黃色，予以出院并繼續(xù)口服藥物治療。該患者于13 d后突發(fā)嘔血約500 mL，伴解黑便，并出現(xiàn)失血性休克入院，予以艾司奧美拉唑鈉808方案、擴容、補液、輸血等治療，生命體征平穩(wěn)后再次完善急診胃鏡觀察上次潰瘍，可見金屬夾已脫落，潰瘍基底部薄白苔，中間可見裸露血管，未見活動性出血，F(xiàn)orrest分級呈Ⅱa級，予黏膜下注射1∶1萬腎上腺素2 mL，局部黏膜發(fā)白后再予氬氣刀處理裸露血管，創(chuàng)面呈焦痂狀，最后予止血夾鉗夾潰瘍基底部，經(jīng)沖洗觀察止血成功后退鏡。術(shù)后處理同上次，3 d后患者出現(xiàn)解黑便數(shù)次，并出現(xiàn)心率加快、血壓下降，立即予留置胃管可見暗紅色血液引流，積極處理，在生命體征允許范圍，完善急診胃鏡，觀察創(chuàng)面可見金屬夾殘留，潰瘍中心可見裸露血管，考慮患者多次因該處出現(xiàn)消化道出血，已經(jīng)過二次內(nèi)鏡下止血治療，但該潰瘍頑固，多次出血并引起循環(huán)衰竭，建議OTSC吻合夾(內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)14/6t 100.14，醫(yī)療器械注冊證號：國械注進20163081216)治療止血，告知家屬并經(jīng)其同意后，先予異物鉗鉗除遺留金屬夾，再予熱活檢鉗電凝裸露血管后，退鏡安裝OTSC吻合夾后再次進鏡，對準病灶發(fā)射OTSC夾，發(fā)射成功，并于周邊金屬夾3枚固定，最后予聚桂醇噴灑創(chuàng)面，術(shù)后處理同上，5 d后患者大便呈黃色，病情好轉(zhuǎn)出院帶藥口服。出院3 d后出現(xiàn)嘔血，量約有300 mL，伴有解黑便、頭暈、心慌等，因考慮患者多次內(nèi)鏡下止血均無效，家屬拒絕考慮介入及再次內(nèi)鏡處理，最后予以外科行腹腔探查術(shù)、胃大部分切除伴胃空腸吻合術(shù)(Bancroft法)、小腸小腸吻合術(shù)、橫結(jié)腸部分切除術(shù)、橫結(jié)腸吻合術(shù)、腹腔穿刺引流術(shù)，觀察手術(shù)切除部位，可見OTSC固定良好，未脫落。切除病變(遠端胃及結(jié)腸)大體病理結(jié)果提示：漿膜層化膿性炎癥(腹膜化膿性炎)。術(shù)后經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)出院，多次電話隨訪至今(2021年6月)未再出血。見圖1。

例2黃某，男，40歲，因黑便3 d，嘔血3 h于2019年10月25日夜間急診入院，具體黑便次數(shù)及具體量，患者描述不清楚，嘔血量約200 mL，伴頭暈、大汗淋漓、頭暈，既往患者長期飲酒，約30年，每日飲酒約250 mL。查體：T 36.5 ℃、P128次/min、BP 82/59 mmHg。腹軟、肝、脾肋下未觸及，腹水征(-)，腸鳴音活躍，入院后立即予以艾司奧美拉唑鈉808方案、擴容、補液、輸血等治療，因患者既往長期飲酒，為排除肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血，完善床旁彩超肝臟及門靜脈寬度未見肝硬化征象，擬生命體征稍平穩(wěn)后行急診胃鏡檢查，但在入院約5 h后出現(xiàn)噴射樣嘔血，積極搶救的同時聯(lián)系手術(shù)室及介入、普外科必要時協(xié)助，急診內(nèi)鏡檢查，胃內(nèi)可見大量血液及血凝塊，反復(fù)沖洗后觀察胃底、胃體、胃角、胃竇未見明顯出血病灶，進境到達十二指腸球部，球腔變形，可見假憩室形成，小彎近后壁見一潰瘍，大小約2.0 cm×1.5 cm，潰瘍表面可見大量血凝塊附著，予圈套器協(xié)助移除血凝塊，潰瘍基底部可見出血灶，呈噴射狀，F(xiàn)orrest分級呈Ⅰa級，予黏膜下注射1∶1萬腎上腺素2 mL，后予熱活檢鉗處理裸露血管，局部呈焦痂狀，最后予止血夾鉗夾潰瘍基底部，但因該位置刁鉆，且視野不清晰，金屬夾止血效果鉗夾，術(shù)中向患者家屬告知該情況后，建議使用OTSC吻合夾止血，如仍難以止血，則需要介入或外科協(xié)助，其表示知情理解并同意使用OTSC(內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)14/6t 100.14，醫(yī)療器械注冊證號：國械注進20163081216)。遂安裝好OTSC后循腔進鏡至十二指腸，暴露潰瘍面，對準活動出血灶，持續(xù)吸引將出血血管完全吸入OTSC吻合夾里，瞬間釋放OTSC吻合夾，予以沖洗觀察，OTSC吻合夾固定良好，創(chuàng)面無繼續(xù)出血，考慮止血成功，因患者總體出血過多，術(shù)后積極處理后，患者病情逐漸恢復(fù)，且大便逐漸呈黃色，術(shù)后第12天再次出現(xiàn)解黑便，無嘔血，建議復(fù)查胃鏡觀察十二指腸球部潰瘍情況，家屬因經(jīng)濟原因，拒絕再次胃鏡檢查、介入及外科剖腹探查，予復(fù)查腹部平片檢查觀察OTSC未脫落。后經(jīng)內(nèi)科保守治療，大便再次轉(zhuǎn)黃后出院口服藥物治療。電話隨訪至今(2020年6月)未再出血。見圖2。

2 討論

OTSC閉合系統(tǒng)是2007年德國學(xué)者發(fā)明的一種創(chuàng)新的鎳鈦記憶合金閉合系統(tǒng)[1],這種閉合方式既簡單、省時、安全、確切，又能閉合胃壁較大缺損，可以有效地閉合直徑在3cm以下的人造瘺或穿孔[2]。OTSC閉合系統(tǒng)應(yīng)用范圍很廣泛，包括消化道固有肌層腫物內(nèi)鏡下全層切除術(shù)、消化道出血、潰瘍穿孔、吻合口瘺、瘺管等消化道缺陷的局部閉合[3-5]。另外使用OTSC系統(tǒng)簡單、耗時短，是內(nèi)鏡下閉合創(chuàng)面的有效選擇之一[6-12]，此類型吻合夾的齒狀設(shè)計使得血流及淋巴液，可預(yù)防病灶基底出現(xiàn)絞窄壞死[13]。并且各項研究均證明OTSC閉合系統(tǒng)用于封閉腸腔胃腸道的壁缺陷，如穿孔，消化道出血的止血、吻合口漏，瘺管以及內(nèi)窺鏡黏膜下剝離或內(nèi)窺鏡全層切除術(shù)后出現(xiàn)的大缺陷的安全性及有效性[6-12]。

對于應(yīng)用OTSC 吻合夾治療上消化道出血的臨床效果及成功率，相關(guān)文獻報道比較多，即時止血率可達100%[14]，但對于應(yīng)用OTSC 吻合夾治療上消化道出血后再出血的相關(guān)報道較少，我院消化內(nèi)鏡中心收治2例應(yīng)用OTSC吻合夾治療十二指腸球部潰瘍并大出血后再出血(兩例患者均有同一高級職稱醫(yī)師完成，對于OTSC吻合夾在消化內(nèi)鏡中的應(yīng)用約30例)，其中1例反復(fù)多次出血并多次行內(nèi)鏡下止血治療，最后予以外科行腹腔探查術(shù)、胃大部分切除伴胃空腸吻合術(shù)(Bancroft法)、小腸小腸吻合術(shù)、橫結(jié)腸部分切除術(shù)、橫結(jié)腸吻合術(shù)、腹腔穿刺引流術(shù)，一波三折，分析此例應(yīng)用OTSC吻合夾止血后再出血的原因為該病變與胰頭、橫結(jié)腸均有粘連成團塊，雖然OTSC吻合夾可以夾閉至病變漿膜層，但因外周粘連的因素可能導(dǎo)致再出血。為避免再次出現(xiàn)類似情況及減少患者負擔(dān)，通過查閱相關(guān)文獻及思考，對于OTSC吻合夾治療上消化道出血后再出血有一定的體會及總結(jié)，現(xiàn)報道如下：首先，因OTSC吻合夾費用比較高，在臨床上對于OTSC吻合夾的選擇，需要考慮到其相對的適應(yīng)癥[15-16]，F(xiàn)orrestⅠ a ～Ⅱ a 級的消化性潰瘍出血并伴有大血管裸露、出血動脈>2 mm、潰瘍>2 cm 和(或)周圍纖維化以及特定部位(如十二指腸球部后壁)高風(fēng)險出血的病變是可首先考慮應(yīng)用OTSC吻合夾，本文章報道的2例均有使用OTSC吻合夾的適應(yīng)癥。其次，分析再出血原因，國外一項納入21項研究，共納入851例應(yīng)用OTSC吻合夾治療消化道出血的系統(tǒng)回顧及Mata分析[17]，提出了患者再出血率的定義，即為在臨床內(nèi)鏡下止血成功后，在持續(xù)隨訪時間內(nèi)經(jīng)歷再出血的患者，表現(xiàn)為嘔血，黑便，休克或血紅蛋白下降的形式超過2 g/dL，需要重復(fù)內(nèi)鏡檢查或手術(shù)。對于OTSC吻合夾治療上消化道出血后再出血的原因分析，該項國外研究發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸位置的潰瘍、ForrestIa級潰瘍、大于2 cm的潰瘍出血、服用抗凝藥物者的潰瘍止血后再出血率相對較高；另外Richter-Schrag等報道了當(dāng)OTSC吻合夾用于多次內(nèi)鏡下止血治療時，再出血率顯著高于用于第一次內(nèi)鏡下止血治療[18]。本文2例報道也與之相符合。

OTSC吻合夾用于治療消化道大出血是快速、安全、有效的，尤其是難治性消化道出血，可有效避免介入及外科手術(shù)，但也有一定再出血的概率，本文通過文獻查閱，分析了其再出血的原因，但因病例較少，但仍需多中心、大樣本的研究來論證。