經皮超聲引導下穿刺活檢診斷胰腺病變的臨床應用價值

蘇林娜，李濤，周敏，王建宏

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)是一種預后不良的致死性疾病，近年來發(fā)病率不斷增加[1]。早期PC因無特異性癥狀診斷較困難，且易侵犯毗鄰的大血管，所以大多數人發(fā)現時已無法手術切除[2]。對于不可切除或可切除但不宜手術的PC患者在放療和(或)化療之前，以及臨床上難以鑒別的胰腺占位病變患者，都需要活檢明確診斷。超聲引導下(ultrasound-guided，US-guided)經皮穿刺活組織檢查(percutaneous needle biopsy，PNB)是獲取組織的方法之一，具有實時監(jiān)測、操作簡單、成本低、無放射性等優(yōu)勢[3]。然而，胰腺為腹膜后器官，PNB潛在的并發(fā)癥限制了該技術的廣泛開展?，F回顧本中心US-guided PNB應用于胰腺病變患者的臨床資料，探討該技術廣泛應用于診斷胰腺病變的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009年1月至2018年6月在第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院超聲診療中心行US-guided PNB的胰腺病變住院患者285例，其中男性174例，女性111例；年齡12～83歲，平均年齡(56.8±10.1)歲。所有患者術前影像學檢查均提示胰腺占位性病變，包括局灶性病變276例(最大徑為1.2～11.3 cm，平均4.3±1.3 cm；病灶位于頭頸部162例、體部33例、尾部44例，同時累及頭體部或體尾部37例)，彌漫性病變9例；實性病灶268例，囊、實性病灶17例。由2名從事介入超聲工作5年以上的醫(yī)師實施穿刺活檢。手術并發(fā)癥情況通過查閱病程記錄、影像隨訪和實驗室檢查獲得。本研究患者納入標準：①影像學檢查(包括上腹部增強CT、核磁共振MRI、腹部B超、超聲造影等)提示胰腺存在明確的占位性病變；②超聲引導線實時引導下存在安全的穿刺路徑，穿刺過程中通過調整角度、探頭加壓等方法確保能夠避開胃腸道和血管。排除標準：①發(fā)熱患者；②有嚴重出血傾向，如血小板低于50×109/L，和(或)存在難以糾正的凝血功能障礙患者；③同時合并心、肺、腦等重要器官嚴重疾病，無法耐受手術者；④因過度肥胖或腹部脹氣等原因超聲不能清晰顯示病變者；⑤因其它各種原因患者難以配合者。本研究獲得倫理委員會批準。

1.2 設備與器械

采用Philips IU22和GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz并配備穿刺引導架；美國Bard公司Magnum?全自動活檢槍，Bard Magnum 18 G和20 G活檢針。

1.3 穿刺前準備

術前查血常規(guī)、凝血功能，并評估心、肺功能等，排除穿刺禁忌證及麻醉藥物過敏史等；禁食、水8 h以上；術前談話盡量緩解患者緊張和恐懼心理，取得患者配合并簽署手術知情同意書。

1.4 穿刺活檢

常規(guī)二維超聲顯示病變的大小、位置、與毗鄰臟器及結構的關系，彩色及能量多普勒觀察病變內部血流及與周圍血管的關系。一般采取平臥位，經前腹壁路徑進行經皮穿刺，要求避開胃腸道及重要臟器等結構，存在胃腸道梗阻者可行胃腸減壓及藥物治療后再擇期穿刺。一般選取胰腺病變徑線最大處或回聲明顯異常處作為穿刺靶目標，必要時可通過變換體位、探頭加壓、呼吸配合等方法盡量清晰地顯示病變，并標記皮膚穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉后，超聲實時監(jiān)測下插入活檢針，抵達病灶表面時觸發(fā)活檢槍。常規(guī)穿刺2針，樣本長度>5 mm為取材滿意，取材不滿意者可加做1～3針，仍不滿意者視為穿刺失敗。所取組織樣本置于10%甲醛溶液固定后送病理學分析。術后局部加壓包扎，平臥休息并繼續(xù)禁食4～6 h，給予止血、抗感染及抑制胰液分泌藥物，密切觀察生命體征和腹部體征。

1.5 最終診斷標準

經外科手術治療者，以術后病理結果作為最終診斷；未經外科手術治療者，經臨床隨訪1年以上結果為最終診斷：1年內病情進展死亡，或未死亡但影像學提示病灶增大、增多或有新病灶出現者視為惡性，隨訪1年病灶無進展且患者一般情況良好者視為良性[3-5]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 穿刺取材

所有患者均成功取材，頭頸部取材169例，體部60例，尾部56例；18G活檢針取材70例，20G活檢針取材215例；1針取材5例，2針取材143例，3針取材119例，4針取材16例，5針取材2例，平均每例穿刺(2.53±0.59)針。285例患者中269例取材滿意，取材滿意率94.4%。

2.2 活檢病理學診斷

本組285例患者中，診斷為良性病變56例，其中包括慢性炎癥45例，急性炎癥4例，自身免疫性胰腺炎3例，實性-假乳頭狀瘤2例，胰腺囊腫1例，結核1例，惡性病變198例，其中包括導管腺癌177例，神經內分泌腫瘤10例，轉移癌6例，黏液腺癌2例，腺鱗癌1例，髓系白血病累及胰腺1例，肌纖維母細胞肉瘤1例。因組織過少無明確診斷13例，僅提示未見惡性證據18例，病理明確診斷的診斷率為89.1%。

2.3 診斷性能

272例超聲引導下經皮穿刺活檢診斷胰腺惡性病變的準確率92.7%，靈敏度90.8%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值為72.9%，見表1。本組中體尾部取材的診斷準確率和靈敏度均略高于頭頸部，差異具有統計學意義(P<0.05)，而兩組的陰性預測值比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 272例胰腺病變超聲引導下穿刺活檢病理學診斷與臨床最終診斷比較 (n)

表2 頭頸部和體尾部活檢取材的診斷性能比較 [%(95%可信區(qū)間)]

2.4 并發(fā)癥

術后發(fā)生急性胰腺炎3例，血清淀粉酶升高，最高分別達到1 425、1 732和1 200 U/L，經藥物治療恢復正常，其中合并胰腺周圍積液1例，經穿刺置管引流后消失。術后24 h內出現輕-中度腹痛73例，均未經處理自行緩解，頭頸部取材后出現腹痛54例，體尾部取材后出現腹痛19例，頭頸部取材后出現腹痛的患者多于體尾部，差異具有統計學意義(P<0.05)。本組中未出現腸穿孔、腹腔出血、腫瘤針道種植和死亡等其它嚴重并發(fā)癥。

3 討論

胰腺病變活體組織檢查技術包括外科手術活檢、PNB和超聲內鏡下細針抽吸活檢(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-guided FNA)[3, 6]。外科手術活檢發(fā)病率與死亡率較高，已很少使用，通常作為最后的方法[7]。EUS-guided FNA的應用雖然越來越廣泛，但是該技術既昂貴又耗時，并不適用于所有中心。CT或US引導下的PNB技術是獲得病理學診斷的可靠、安全、有效的方法[8-10]，尤其US引導下的PNB具備操作簡單、成本低、無輻射、實時監(jiān)視等優(yōu)勢[11-12]，有利于更多中心的開展。

PNB根據標本采集方式分為針吸活檢(fine needle aspiration，FNA)和核心活檢(core needle biopsy，CNB)。FNA一般采用20～25 G的細針取材，僅能提取細胞進行細胞病理學診斷，而CNB則采用14～20 G組織切割針取材，所獲標本量充足，可進行組織學評估[3, 8, 11]。本中心在US引導下經皮穿刺對胰腺病變進行活檢，常選用18 G或20 G切割活檢針。一般經前腹壁路徑取材，位于胰頭和鉤突的病變可能被結腸、胃或十二指腸所遮蓋，在這種情況下一些研究者會采用經肝、經胃腸途徑[3-4, 12-13]，而本中心為盡量避免并發(fā)癥，會通過探頭加壓或改變體位等方法避免穿刺針經過胃腸道，無法避開則會采取內鏡下活檢等其它方法。

診斷率的高低取決于所獲得標本的質量和病理醫(yī)生的診斷水平，本組中272例患者獲得明確診斷，診斷率為95.4%，這與Bhatti等[3, 7]研究結果相近。莊博文等[12]對104例胰腺病變患者進行超聲引導下經皮穿刺活檢，其診斷準確率、靈敏度和特異度分別為91.8%、90.1%和100%。Huang 等[6]回顧分析13項研究表明US引導下經皮穿刺活檢診斷胰腺病變具備較高的靈敏度(平均：94.4%，范圍：90%～100%)和特異度(平均：97.9%，范圍：94.7%～100%)，平均診斷準確率為95.8%，平均陰性預測值為76.3%。本研究中的診斷準確率、靈敏度和特異度分別為92.7%、90.8%和100%，陽性預測值和陰性預測值分別為100%和73.0%，均與上述研究結果相近。一些研究者認為胰頭部病變進行穿刺活檢的診斷率、敏感性、特異性、陰性預測值及準確率均高于胰體部及尾部[6-7]，而Brandt等[14]認為胰腺體部或尾部病變活檢準確率略高于胰頭部病變，另有Yang等[15]認為頭頸部和體尾部取材在所獲得任何參數上都沒有統計學意義。本研究結果顯示體尾部活檢取材的準確度和靈敏度略高于頭頸部，而兩組的陰性預測值比較無統計學差異。我們認為產生不同研究結果是因為這些診斷參數除了受到取材樣本和病理診斷者影響外，病變的大小、成分和患者病程階段都有可能會對結果產生影響。

本組患者術后發(fā)生急性胰腺炎3例，發(fā)現胰腺周圍積液1例，經過藥物治療和經皮置管引流術后治愈。24 h內出現輕-中度腹痛的73例患者中，頭頸部取材者54例，明顯多于體尾部取材者，原因可能是由于胰頭頸部周圍解剖結構較復雜，因此，在頭頸部取材前需更加細致的識別穿刺路徑上的各種組織結構，穿刺路徑盡量短且要避開血管等重要結構。本組中未出現腸穿孔、出血、腫瘤針道種植、死亡等其它嚴重并發(fā)癥。

本研究中存在選擇性偏倚，為避免出現并發(fā)癥，所納入的患者在穿刺活檢時均成功避開胃腸道，會對診斷結果和并發(fā)癥產生一定影響；另外，研究中采用18G和20G兩種型號的切割活檢針，需要進一步分組以排除不同粗細活檢針對結果的影響。

綜上所述，超聲引導下經皮穿刺活檢是診斷胰腺病變準確、安全的方法之一，其操作簡單、快捷，有利于更加廣泛的開展[16]。