超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果

封浩野，趙 雷

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院神經(jīng)外科，天津 301800)

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是在高血壓狀態(tài)下，腦實(shí)質(zhì)發(fā)生出血，其中腦基底節(jié)區(qū)是常見出血部位，具有病死率和致殘率高的特點(diǎn)[1]。由于出血部位位于顱內(nèi)，病情通常進(jìn)展迅速。手術(shù)是臨床治療的主要手段，但常規(guī)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[2]。臨床關(guān)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者治療手術(shù)選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要遵循盡早積極采取合理手術(shù)，以最小化醫(yī)源性損傷實(shí)現(xiàn)最佳治療效果的原則[3,4]。隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展，臨床可供選擇的手術(shù)方案也不斷增多，其中顯微鏡手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)野清晰直觀[5]。超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床療效相關(guān)研究較多，但已有研究存在較大差異，有待臨床進(jìn)一步探索。本研究結(jié)合2019 年6 月～2020 年6 月我院接診的84 例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料，觀察超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院接診的84 例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各42 例。對(duì)照組男性22 例，女性20 例；年齡53～64 歲，平均年齡（57.11±5.03）歲；血腫量31～50 ml，平均血腫量（40.17±3.29）ml。觀察組男性24 例，女性18 例；年齡55～68 歲，平均年齡（57.04±4.56）歲；血腫量33～50 ml，平均血腫量（40.02±4.11）ml。兩組年齡、性別、血腫量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)MRI 或CT 確診[7]；③存在明確高血壓史；④發(fā)病在7 h 內(nèi)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并凝血機(jī)制障礙、顱內(nèi)感染，既往腦卒中出血者、合并手術(shù)禁忌證；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤合并精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用經(jīng)顳頂瓣開顱血腫清除術(shù)治療：采用全麻，取仰臥位，依次切開頭皮、皮瓣，并止血、固定，以銑刀切開顱骨，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至6 cm×8 cm，骨蠟止血。放射狀切開硬腦膜，在血腫距皮層最淺位置切開皮層，防治面片保護(hù)腦組織，采用腦壓板向兩側(cè)牽拉腦組織，分離至血腫腔。直視下清除血腫，并采用雙極電凝止血，止血完畢后血腫腔內(nèi)覆蓋可溶性纖維素鈉貼膏，常規(guī)放置引流管，縫合硬腦膜，逐層關(guān)閉縫合。

1.3.2 觀察組 采用超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)：麻醉同對(duì)照組，取仰臥位，頭部向健側(cè)偏移30°，由額顳部開顱翼點(diǎn)入路，骨瓣形成后依據(jù)患者病情選擇是否實(shí)施骨瓣減壓術(shù)。然后于耳屏前1 cm 為手術(shù)切口下端，依據(jù)血腫程度確定骨窗大小，置入手術(shù)顯微鏡，剪開硬腦膜，將其余硬腦膜呈放射狀剪開，釋放基地池腦脊液，鈍性分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，用腦壓板沿額顳間隙將顳蓋部牽開至島葉，腦穿刺后確定血腫位置，將腦島短回皮質(zhì)切開1.5 cm，向內(nèi)后方進(jìn)入血腫腔，以吸引器吸除血腫塊，并使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗干凈使用雙極電凝顳凝固動(dòng)脈血出血，然后常規(guī)放置引流管于血腫腔。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、血腫清除率、不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后第1、3、5 天）顱內(nèi)壓水平、Glasgow 預(yù)后（GOS）評(píng)分、日常生活能力（ADL）評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。GOS 評(píng)分[8]：分為優(yōu)（5 分）、良（4 分）、中（3 分）、差（2分）、死亡（1 分）；ADL 評(píng)分[9]：包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為4 級(jí)，重度依賴0～40 分，中度依賴41～60 分，輕度依賴61～99 分，無需依賴100 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組血腫清除率比較 觀察組血腫清除率為88.09%（37/42），高于對(duì)照組的73.80%（31/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.405，P=0.041）。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較觀察組術(shù)后第1天顱內(nèi)壓與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第3、5 天顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

2.4 兩組GOS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較 術(shù)后，觀察組GOS 評(píng)分、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GOS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組GOS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（，分）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，高血壓發(fā)生率不斷上升，高血壓腦出血發(fā)生率也逐年上升[10]?；坠?jié)腦出血患者會(huì)出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失、偏言等體征，出血量較大時(shí)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至穿破腦組織進(jìn)入腦室，引起血腫壓迫區(qū)域神經(jīng)功能障礙[11]。手術(shù)治療是最有效的方法，但是對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式等方面尚未有統(tǒng)一意見[12]，如何科學(xué)、合理選擇手術(shù)方式是當(dāng)前臨床迫切需要解決的問題之一。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床常用手術(shù)方式，包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫部分清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、翼切點(diǎn)顯微手術(shù)等，但不同手術(shù)間期治療療效、預(yù)后存在差異[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，對(duì)患者創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，可一定程度縮短住院時(shí)間，該結(jié)論與嚴(yán)億軍[14]研究基本相似。同時(shí)觀察組血腫清除率為88.09%，高于對(duì)照組的73.80%（P＜0.05），表明該術(shù)式可提高血腫清除率，最大限度減少血腫分解產(chǎn)物毒性作用，以減輕殘留血腫的繼發(fā)性腦損害，該結(jié)論與范廣明等[15]研究大致相近，表明該手術(shù)方式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有一定的臨床應(yīng)用效果。此外，本研究中觀察組術(shù)后第1 天顱內(nèi)壓與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組術(shù)后第3、5 天顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明手術(shù)方式在術(shù)后降低顱內(nèi)壓方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)顱內(nèi)降低，降低顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后觀察組GOS 評(píng)分、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示該治療方法可提高患者日常生能力，改善預(yù)后，進(jìn)一步促進(jìn)生活質(zhì)量改善；且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的11.90%（P＜0.05），提示該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥少，具有良好的應(yīng)用安全性。

綜上所述，超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果確切，可提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力，改善預(yù)后，促進(jìn)顱內(nèi)壓降低，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。