老年肝衰竭臨床特點(diǎn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸

閆紅林，楊永勤，汪 雯，張阿靜，高紅艷，賀 娜

（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化病院，陜西 西安 710023）

肝衰竭（liver failure，LF）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥[1]。該癥起病較急，病死率極高，是臨床常見(jiàn)的肝病嚴(yán)重癥候群。老年人由于自身的生理特點(diǎn)及伴發(fā)各種慢性基礎(chǔ)病較多，如肝臟自身儲(chǔ)備功能低下，心肺功能不全等，故其發(fā)生肝衰竭時(shí)與多數(shù)中青年患者有明顯的差異，其發(fā)病率隨著人口老齡化趨勢(shì)亦在不斷增高[2]，其病情頗為復(fù)雜，治愈率低，病死率極高，預(yù)后差。因此，分析及總結(jié)老年肝衰竭在病原學(xué)構(gòu)成及臨床特征、疾病演變和轉(zhuǎn)歸方面的特殊性，對(duì)提高臨床診治水平及改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要意義，現(xiàn)對(duì)該病的特點(diǎn)及治療進(jìn)行綜述，旨在為臨床診治提供參考。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

目前西方國(guó)家肝衰竭病因以藥物、乙醇中毒等較常見(jiàn)，我國(guó)肝衰竭以肝炎病毒、藥物及酒精為主要病因。老年肝衰竭是肝衰竭診治中的特殊類型，主要為嗜肝病毒感染（73.36%）、不明原因型（7.22%），而在嗜肝病毒感染中，除了乙肝之外，丙肝與戊肝感染率相對(duì)較高[3]，多系老年患者，基礎(chǔ)疾病較多而綜合致病。但隨年齡增長(zhǎng)，肝衰竭發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4]，藥物性因素亦值得關(guān)注，這與可能與老年服藥較多，尤其是各種保健品質(zhì)量及成分參差不齊，而因年齡受限，老年患者肝臟體積較前縮小，血流減少，參與藥物代謝的酶活性下降，且具有潛在再生組織器官功能的干細(xì)胞數(shù)量逐步下降，致其分化能力不足，受損肝細(xì)胞無(wú)法及時(shí)得到修復(fù)，從而加重老年肝病發(fā)生有關(guān)[5]。同時(shí)，自身免疫性肝病發(fā)病年齡高峰在47 歲以上，且老年自身免疫性肝炎發(fā)病時(shí)即已進(jìn)展為肝硬化發(fā)病率較高[6]，也應(yīng)在老年肝衰竭中引起重視。因此，重視規(guī)范診治病毒性肝炎、老年慢性基礎(chǔ)病，減少服藥種類，對(duì)預(yù)防老年肝衰竭發(fā)生具有重要意義。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 消化道癥狀及心理特征 肝衰竭患者多具有明顯的消化道癥狀，惡心、嘔吐、高度腹脹、嚴(yán)重食欲不振，伴有高度的乏力，皮膚、鞏膜重度黃染、肝臟體積變小少見(jiàn)、脾大等癥狀及體征。而老年肝病患者因其病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)病，易慢性化及重癥化；與青中年患者不同，老年肝衰竭多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，膽汁淤積多，黃疸重，發(fā)生比例多，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但患者自覺(jué)癥狀較輕，易誤診及延誤治療治療時(shí)機(jī)，病情發(fā)展迅速。老年患者恢復(fù)緩慢，平均住院時(shí)間較中青年患者明顯延長(zhǎng)；病情較重，常合并多個(gè)并發(fā)癥，可成為老年肝衰竭患者的直接死亡原因；病情復(fù)雜，常伴發(fā)多種老年基礎(chǔ)病[7]。此外，老年肝衰竭患者的心理因素復(fù)雜，從而加重病情，阻礙治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年肝衰竭患者81%的患者有憂慮、抑郁表現(xiàn)、76%有敏感、多疑心理、73%有恐懼心理，68%有孤獨(dú)、寂寞感，88%患者有依賴心理。由此可見(jiàn)，對(duì)老年肝衰竭患者做好心理護(hù)理，也是其診治過(guò)程不容忽視的特征。

2.2 并發(fā)癥 老年肝衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率高且易出現(xiàn)多器官功能衰竭[8]，多器官功能衰竭是導(dǎo)致老年肝衰竭患者死亡的主要危險(xiǎn)因素（68.4%），感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂可能是誘發(fā)多器官功能衰竭的主要原因[9]。因此，關(guān)注老年患者低血鈉、低血糖的出現(xiàn)及器官功能有助于預(yù)后評(píng)價(jià)；伴肝硬化及腹水者死亡率高。有研究分析了住院肝病患者死亡原因，結(jié)果顯示，肝硬化及其并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率有所下降，而肝衰竭的死因率明顯增加[10]。肝性腦病在肝衰竭患者中發(fā)生率亦較高，其嚴(yán)重程度對(duì)肝衰竭影響重大，隨著肝性腦病加重，患者病死率上升，出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病，死亡率高達(dá)100%[11]；此外，肝衰竭患者由于肝細(xì)胞廣泛壞死，肝組織內(nèi)kupffer 細(xì)胞嚴(yán)重受損，補(bǔ)體水平降低，普遍存在腸源性內(nèi)毒素血癥等，而老年患者，因基礎(chǔ)疾病較多，住院時(shí)間相比較長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)率亦明顯增加[12]。常見(jiàn)感染部位為腹腔、呼吸道、胃腸道、膽道等，致病原為大腸桿菌、肺炎鏈球菌、侵襲性念珠菌等。老年人腎小球?yàn)V過(guò)率生理性降低，且肝硬化患者易出現(xiàn)腎前性肝腎綜合征，因此，腎功能不全也是老年肝衰竭較為重要的并發(fā)癥[13]。

2.3 肝組織病理改變 肝臟大部分為亞大塊壞死，部分僅見(jiàn)橋接壞死或碎屑狀壞死，也可伴有輕度不一的灶性壞死。病程稍久者即可有假小葉形成，壞死灶或假小葉周圍炎性侵潤(rùn)均十分顯著。而殘存尚可發(fā)揮生理功能的肝細(xì)胞有不同程度的大空泡性脂肪變性，常見(jiàn)嗜酸性變的肝細(xì)胞和嗜酸性小體，肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯[14]。此外，門(mén)脈匯管區(qū)?？梢?jiàn)膠原纖維組織增生,或伴有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。而行免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果顯示，老年肝衰竭患者肝組織內(nèi)病毒抗原多為陽(yáng)性，且在肝細(xì)胞附近較少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)其T 細(xì)胞對(duì)病毒抗原的反應(yīng)和清除率較差。

3 治療

3.1 基礎(chǔ)治療 老年肝衰竭患者入院后積極予以絕對(duì)臥床休息、吸氧、進(jìn)食高糖低脂高蛋白飲食、監(jiān)測(cè)生命體征及保肝、利膽、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)治療外，須重視老年肝衰竭患者心肺功能較差，輸注液應(yīng)注意晶膠比例，避免加重心臟負(fù)荷，且輸注速度宜緩慢持續(xù)，保證在心肺功能耐受基礎(chǔ)上補(bǔ)充治療所需。另外肝衰竭患者自身肝臟儲(chǔ)備功能下降，蛋白利用率低，同時(shí)伴發(fā)消化不良癥狀，且老年患者胰島滅活功能下降而引起低血糖，因此在肝衰竭患者予以鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食等營(yíng)養(yǎng)原則下[15]，老年患者宜少食多餐，強(qiáng)調(diào)夜間加餐的重要性，必要時(shí)需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合，以保證足夠能量供給，促進(jìn)肝細(xì)胞炎癥壞死后恢復(fù)。

3.2 人工肝治療 肝衰竭患者在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上早期、多次行人工肝輔助支持治療能夠有效清除水溶性及脂溶性毒素，降低血氨以及改善水電解質(zhì)和酸堿平衡，明顯改善患者癥狀及血生化指標(biāo)，提高早期肝衰竭患者的近期存活率，縮短病程，延長(zhǎng)患者生命[16]。老年肝衰竭以單純血漿置換或選擇性血漿置換為主，聯(lián)合血液灌流、血液濾過(guò)治療，可形成各技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅增強(qiáng)了人工肝的解毒功能，而且可糾正嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂及潛在的腎功能不全，提高老年肝衰竭的存活率和人工肝治療的安全性。程娜等[17]認(rèn)為分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝具有較好的生物相容性、安全性及耐受性，療效較理想老年肝衰竭選擇分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝治療更適合。但以上這些模式改善是否會(huì)對(duì)患者的生存率產(chǎn)生積極影響還取決于肝衰竭的分期。老年肝衰竭晚期患者的肝臟儲(chǔ)備功能較差，常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，晚期肝衰竭患者即使人工肝治療后療效仍較差。因此，把握人工肝治療時(shí)機(jī)，選用合適的人工肝模式是提高肝衰竭遠(yuǎn)期存活率的關(guān)鍵。

3.3 肝移植 隨著肝移植的普及，肝移植圍手術(shù)期死亡率已降至5%以下，受體的術(shù)后1、5、10 年生存率已分別達(dá)到90%、80%和70%，但老年患者肝移植獲益受到較大關(guān)注。Germani G 等[18]認(rèn)為雖然近年來(lái)供體/受體年齡增加，但患者進(jìn)行肝移植治療后1、3、5年的存活率明顯增加，但其中受體年齡＞50 歲及供體年齡＞60 歲1 年內(nèi)有較高的死亡率或移植物死亡，提示老年肝衰竭患者肝移植供體要求條件較高，且預(yù)后較差，臨床獲益有限。而Cross TJ 等[19]的研究卻表明年齡＞65 歲、60～65 歲及18～60 歲的患者肝移植后3 個(gè)月、1 年及5 年的存活率無(wú)顯著差異，分別99%、94%、94%；82%、86%、83%及73%、80%、78%。移植后老年患者的急慢性排斥反應(yīng)低于年輕患者，提示老年肝移植患者移植物存活良好。Schi?dt FV 等[20]認(rèn)為只要沒(méi)有明顯禁忌證，老年患者應(yīng)該考慮行肝移植治療。有研究對(duì)不同年齡肝細(xì)胞癌肝移植預(yù)后的分析，結(jié)果提示年老組患者肝移植的預(yù)后好于年輕組，即成年組患者（年齡＜50 歲）的腫瘤復(fù)發(fā)率更高（62%/9%,P＜0.001）[21],與既往Kim J 等[22]的研究有所不同，即年齡對(duì)于不同年齡分組的肝癌肝移植術(shù)患者的長(zhǎng)期生存沒(méi)有預(yù)測(cè)性，年齡35～49 歲和50～64 歲肝癌肝移植術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)期生存及預(yù)后沒(méi)有差異，可能與年齡患者腫瘤惡性程度更高關(guān)系更為密切。因此，綜合全面評(píng)估老年肝衰竭分期、合并癥及基礎(chǔ)疾病，供體的綜合條件，是決定肝移植時(shí)機(jī)及療效的重要因素。

4 預(yù)后

老年肝衰竭患者合并并發(fā)癥種類、數(shù)量及嚴(yán)重度與肝衰竭預(yù)后密切相關(guān)。究其原因，除了老年自身基礎(chǔ)病之外，亦與老年人相對(duì)與中青年患者，多存在肝血流量偏少，肝細(xì)胞功能生理性減退，進(jìn)而影響肝臟微循環(huán)，致使受損肝細(xì)胞恢復(fù)較慢，或恢復(fù)的機(jī)會(huì)減少。研究顯示,亞太肝病研究學(xué)會(huì)ACLF 研究聯(lián)盟制定的AARC-ACLF 評(píng)分，預(yù)測(cè)病死率的AUC 為0.804，敏感度為72%，特異度為78%，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于MELD、APACHEⅡ、SOFA 及CLIF-SOFA 評(píng)分。該評(píng)分包括了膽紅素、HE 分級(jí)、INR、乳酸及Cr多系統(tǒng)功能重要指標(biāo)，而這些指標(biāo)也是老年肝衰竭多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病并發(fā)特點(diǎn)的預(yù)后因素，因此，將以上評(píng)分用于老年肝衰竭患者預(yù)后評(píng)估，是否更具有臨床應(yīng)用價(jià)值，仍需進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究與實(shí)踐。另外，發(fā)現(xiàn)與預(yù)后結(jié)局密切關(guān)系的相關(guān)標(biāo)志物亦是肝衰竭領(lǐng)域的熱點(diǎn)，如目前臨床應(yīng)用廣泛且便捷的甲胎蛋白，其變化與肝細(xì)胞增殖有關(guān)[23]。不可忽視的是炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)肝衰竭預(yù)后意義[24]，如IFN-γ、IL-6、IL-10 等，對(duì)于了解老年肝衰竭患者基礎(chǔ)疾病致機(jī)體炎癥狀態(tài)，繼續(xù)感染機(jī)率及影響其預(yù)后的關(guān)系，應(yīng)予以積極重視。然而上述標(biāo)志物在老年肝衰竭患者中不同的界值及聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值仍需要更多大樣本、多中心的研究提供數(shù)據(jù)。

5 總結(jié)

老齡化作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面對(duì)的客觀現(xiàn)狀，關(guān)注老年患者是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)之一。老年肝衰竭，作為臨床危重病癥，多數(shù)由慢性基礎(chǔ)疾病進(jìn)展而來(lái)，機(jī)體各系統(tǒng)功能代償減退，且臨床用藥及治療措施因其生理特點(diǎn)而受到一定的限制，故形成其特有的臨床診治特征，預(yù)后較差，病死率較高。因此，持續(xù)關(guān)注并不斷深入開(kāi)展老年肝衰竭早診早治，動(dòng)態(tài)檢測(cè)病情變化，促進(jìn)肝細(xì)胞再生恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等研究，對(duì)改善老年肝衰竭預(yù)后，避免不良結(jié)局發(fā)生具有重要意義。提高治愈重點(diǎn)是早期診斷治療，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，注意監(jiān)測(cè)重要器官的功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。