MRI在前交叉韌帶重建術聯(lián)合滑膜部分切除術中的應用

張智鵬，潘玉飛，李 培，徐忠建

四川省骨科醫(yī)院手術室，四川 成都610041

前交叉韌帶（ACL）是維護膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構，也是膝關節(jié)韌帶損傷中最為常見的損傷部位［1］。ACL損傷無法自愈，若得不到及時治療膝關節(jié)會出現(xiàn)反復扭傷，破壞半月板、關節(jié)軟骨等重要結構，最終導致骨關節(jié)病發(fā)生［2-3］。目前關節(jié)鏡下ACL重建術聯(lián)合滑膜部分切除術是非常重要的治療手段，了解膝關節(jié)具體損傷情況對手術順利進行十分關鍵。術后膝關節(jié)運動負荷影響ACL移植物塑形過程，因此術后準確判斷移植物塑型情況對指導患者康復鍛煉方法和強度有重要作用［4-5］。MRI是檢查膝關節(jié)軟組織病變的常用影像學手段，廣泛應用于ACL損傷的術前診斷，術前明確損傷的位置和類型對手術有一定的指導意義，可節(jié)約手術的探查時間［6］。目前臨床上采取膝關節(jié)功能評分對手術效果進行評估，而MRI可通過移植物容積、信號強度等參數(shù)準確評估移植物再塑型情況，使得術后手術效果評估方法更加完善［7］。既往研究對MRI在ACL重建術后的評估作用進行了探討［8］，但關于ACL重建術聯(lián)合滑膜部分切除術的文獻較少，MRI在術前指導和術后療效評估方面是否有較高的價值值得臨床探討。本研究旨在探討MRI在ACL重建術聯(lián)合滑膜部分切除術前指導及手術效果評估中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2019 年1 月我院收治的80 例ACL損傷患者為觀察組。納入標準：經(jīng)關節(jié)鏡檢查證實為ACL損傷；術前進行前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗的結果均為陽性；接受關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術和滑膜部分切除術治療，簽署手術知情同意書；術后均進行1年隨訪，得到完整的隨訪資料。排除標準：存在MRI檢查禁忌癥者，如攜帶金屬異物、體內有心臟起搏器、患有幽閉恐懼癥等。觀察組男57例，女23例，年齡18～45歲（33.24±6.19歲）；BMI 22.51±3.42 kg/m2；受傷至手術時間3～70 d（20.37±5.56 d）。80例患者術前Lysholm膝關節(jié)評分33～77分（49.42±9.57分）；Tegner膝關節(jié)運動評分為1～5分（3.56±1.24分）。根據(jù)2：1的比例選擇40名無損傷的MRI檢查者作為對照組，對照組納入標準：無膝關節(jié)外傷史或手術病史；膝關節(jié)功能正常；前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗結果均為陰性；Lysholm膝關節(jié)評分、Tegner膝關節(jié)運動評分均在正常范圍；對研究知情并簽署同意書。對照組男29例，女11 例，年齡19～47 歲（34.10±7.02 歲）；BMI 22.19±3.35 kg/m2。觀察組和對照組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

檢查儀器為美國GE 1.5 T MRI掃描儀及膝關節(jié)專用線圈。受檢者檢查前靜臥30 min，消除關節(jié)運動及承重差異對掃描結果的影響，選擇仰臥位，足先進，盡量保持膝關節(jié)位于線圈中央。掃描序列和參數(shù)：（1）橫軸位FS-PDWI：層厚4 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 180 mm，重復時間2800 ms，回波時間24 ms，掃描時間185 s；（2）冠狀位FS-PDWI：層厚4 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 180 mm，重復時間2880 ms，回波時間24 ms，掃描時間133 s；（3）常規(guī)矢狀位FS-PDWI：層厚4 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 160 mm，重復時間2460 ms，回波時間24 ms，掃描時間202 s；（4）矢狀位T1 FSE：層厚4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV180 mm，重復時間380 ms，回波時間21 ms，掃描時間170 s。由2名具有豐富經(jīng)驗的影像學醫(yī)師采取盲法對MRI圖像進行分析和記錄。

1.3 觀察指標

（1）觀察組手術前后、對照組均進行MRI檢查，記錄兩組的ACL角、PCL夾角、PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移指標。（2）觀察組患者術后1年來院接受MRI檢查，移植物的完整性和信號依據(jù)Rak's法［9］進行評估和分級：1級（優(yōu)）：前交叉韌帶信號光滑、連續(xù)，呈均勻低信號；2級（良）：前交叉韌帶信號增高，僅部分為低信號；3級（差）：前交叉韌帶呈現(xiàn)異常信號，不能被明顯分清。（3）觀察組患者術后1年進行前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗，用Lysholm評分、Tegner評分評估膝關節(jié)功能，得分越高則功能越好；（4）術后1年計算觀察組患者ACL移植物容量、張力、信號強度，ACL移植物MRI評分=ACL移植物體積評分+ACL移植物灰度值評分+ACL移植物張力值評分，最高分為90分；（5）分析ACL移植物MRI評分與臨床評分的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，手術前后比較行配對樣本t檢驗，相關性分析行Pearson相關。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組手術前后與對照組MRI檢查結果比較

觀察組術前ACL角、PCL夾角低于對照組，PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移高于對照組（P＜0.05，表1），術后ACL角較術前升高，PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移較術前降低（P＜0.05），且與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后PCL夾角較術前升高，且高于對照組（P＜0.05）。

2.2 觀察組患者術后1年隨訪結果

80例患者中，前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗3項檢查結果均為陰性者70例（87.50%），1項或以上為陽性者10例（12.50%）。移植物的完整性和信號依據(jù)Rak's 法分級：1 級73 例（92.25%），2 級7 例（8.75%）。Lysholm 膝關節(jié)評分88.63±6.51 分，Tegner 膝關節(jié)運動評分8.02±1.56分，較術前（49.42±9.57分、3.56±1.24分）升高（P＜0.05）。ACL 移植物MRI 評分為72.13±10.02分。

2.3 ACL移植物MRI評分與臨床評分的相關性分析結果

Pearson相關性分析結果顯示，ACL移植物MRI評分與Lysholm膝關節(jié)評分、Tegner膝關節(jié)運動評分呈正相關關系（r=0.675、0.742，P＜0.05）。

2.4 典型病例MRI檢查結果

某女性患者，因ACL損傷在我院接受ACL重建術和滑膜部分切除術（圖1）。術前ACL角33.24°，PCL夾角122.54°，PCL指數(shù)0.41，Blumensaat角8.25°，脛骨前移5.56 cm；術后ACL角48.23°，PCL夾角136.27°，PCL指數(shù)0.28，Blumensaat角-10.38°，脛骨前移1.32 cm；術后1年，移植物的完整性和信號依據(jù)Rak`s法分級為1級，ACL移植物MRI評分為70分。

表1 觀察組手術前后與對照組MRI檢查結果比較Tab.1 Comparison of MRI examination results between observation group and control group before and after surgery(Mean±SD)

某男性患者，因ACL 損傷在我院接受ACL 重建術、外側半月板部分切除成形術、內側半月板部分切除成形縫合術、滑膜切除術（圖2）。術前ACL角35.01°，PCL夾角124.17°，PCL指數(shù)0.40，Blumensaat角8.37°，脛骨前移5.41 cm；術后ACL 角45.10°，PCL 夾角132.37°，PCL指數(shù)0.30，Blumensaat角-11.06°，脛骨前移1.28 cm；術后1年，移植物的完整性和信號依據(jù)Rak's法分級為1級，ACL移植物MRI評分為74分。

圖1 女性，20歲，行ACL重建術和滑膜部分切除術Fig.1 A20-year-old female,underwentACLreconstruction and partial synovectomy.

圖2 男性，40歲，行ACL重建術、外側半月板部分切除成形術、內側半月板部分切除成形縫合術、滑膜切除術Fig.2 A 40-year-old male,underwent ACL reconstruction,partial lateral meniscus resection and plastic surgery,partial medial meniscus resection and plastic suture,and synovectomy.

3 討論

ACL損傷是一種較為常見的膝關節(jié)損傷，既往研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，MRI檢查結果對該疾病具有較高的診斷價值，PCL指數(shù)、脛骨前移等參數(shù)則可定量描述膝關節(jié)的結構變化。本研究結果顯示，觀察組術前ACL角、PCL夾角低于對照組，PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移高于對照組，證實了ACL損傷患者的膝關節(jié)具有明顯的MRI征象，MRI對膝關節(jié)結構變化的準確顯示有助于手術的順利進行。ACL重建術是治療ACL損傷的有效手段，術后普遍可獲得滿意療效，改善患者生活質量，但手術的技術差異、不恰當?shù)目祻陀柧毣蛟俅蝿?chuàng)傷等原因，仍會導致術后恢復過程不理想［12-13］。因此ACL重建術后的患者需及時了解移植物的修復情況，與周圍組織結構的關系等，對康復訓練方法和程度有一定的指導作用，有利于防止并發(fā)癥和二次損傷的發(fā)生［14-15］。

ACL重建術后是否達到解剖重建主要依賴于影像學檢查，X線可顯示骨隧道位置和螺絲形態(tài)，為術后隨訪提供簡便、經(jīng)濟的評價；但其密度分辨率低，影像重疊，不能直接顯示移植物［16］。CT在骨隧道位置、螺釘觀察、周圍骨質密度改變的顯示方面優(yōu)于MRI，而MRI無輻射且軟組織分辨率更高，可直接顯示移植物的形態(tài)、內部信號及周圍結構等情況，對移植物損傷或再撕裂更敏感［17-18］。本研究患者在手術前后均接受了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)術后ACL 角較術前升高，PCL 指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移較術前降低，且與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義；而術后PCL夾角較術前升高，且高于對照組。這表明MRI參數(shù)在手術前后的對比可較好的反映膝關節(jié)恢復情況，與部分研究結論［19］相似；但該研究中，ACL角手術組術前、術后與正常組間比較差異無統(tǒng)計學意義，與本研究結果存在一定差異，分析原因認為可能與病例選擇偏倚或數(shù)據(jù)測量誤差有關。ACL重建術聯(lián)合滑膜部分切除術對ACL損傷患者有較好的治療效果，有利于膝關節(jié)穩(wěn)定性恢復，再配合術后康復訓練可促進膝關節(jié)功能恢復。

本研究對所有患者進行了為期1年的隨訪，目的在于了解膝關節(jié)功能恢復情況。80例患者中，前抽屜實驗、Lachman實驗、軸移實驗3項檢查結果均為陰性者70例（87.50%），1項或以上為陽性者10例（12.50%），說明經(jīng)過手術重建后，大部分患者膝關節(jié)穩(wěn)定性較好，部分存在活動受限、輕度疼痛等癥狀。術后Lysholm膝關節(jié)評分88.63±6.51分，Tegner膝關節(jié)運動評分8.02±1.56分，較術前升高，也說明手術后患者的膝關節(jié)功能得到恢復。但上述檢查結果和功能評分不能直接描述移植物修復情況，因此本研究在患者術后1年進行MRI檢查，移植物的完整性和信號依據(jù)Rak's法分級，1級73例（92.25%），2級7例（8.75%），ACL移植物MRI評分為72.13±10.02分，移植物修復效果整體較為滿意，這與張君等［20］的研究類似。另外，本研究顯示ACL 移植物MRI 評分與Lysholm 膝關節(jié)評分、Tegner 膝關節(jié)運動評分呈正相關，證實MRI檢查結果對手術效果評估的準確性十分可靠。本研究的局限性在于，隨訪1年時間較短；今后可延長隨訪時間，對MRI的應用價值進行更深入的探討。

綜上所述，ACL 重建術聯(lián)合滑膜部分切除術對ACL損傷患者有較好的治療效果，可恢復膝關節(jié)功能和穩(wěn)定性，MRI檢查結果不僅對ACL損傷有較好的診斷價值，也可通過對手術前后相關數(shù)據(jù)對比更好的評估膝關節(jié)恢復情況，建議臨床推廣應用。