床旁超聲技術(shù)在圍術(shù)期評估與監(jiān)測中應(yīng)用進展

韓瑞辰，王建剛

1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，山西 太原030000；2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，山西 太原030000

床旁超聲技術(shù)（POCUS）通常指的是一種簡單、快速和目標(biāo)導(dǎo)向的超聲檢查［1］。POCUS已經(jīng)證明了幾乎所有床邊評估的實用性，包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肺、氣道，以及胃部，并且在指導(dǎo)有創(chuàng)性操作、診斷危重情況、識別解剖變異等方面發(fā)揮著重要作用［2］。最近，人們越來越關(guān)注將圍術(shù)期超聲的應(yīng)用納入現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的日常實踐中，除了超聲在指導(dǎo)血管穿刺和神經(jīng)阻滯中大量使用，它還作為傳統(tǒng)診斷工具的一種輔助手段，用于評估和監(jiān)測患者圍術(shù)期的情況，使患者更加安全地度過圍術(shù)期。本文將從心臟、氣道、肺部、胃部、眼部5個部分闡述床旁超聲在圍術(shù)期中評估與監(jiān)測中新的應(yīng)用進展，為圍術(shù)期使用床旁超聲技術(shù)提供參考。

1 心臟超聲

心臟超聲是一種應(yīng)用超聲對心臟和鄰近結(jié)構(gòu)進行顯影的技術(shù)，在圍術(shù)期中主要通過經(jīng)胸心臟超聲（TTE）或者經(jīng)食道心臟超聲（TEE）來識別具有臨床意義的病理學(xué)的特定超聲信號。麻醉醫(yī)生可以通過TTE快速、無創(chuàng)地對患者心室功能、瓣膜完整性和容量進行基本評估，它有助于術(shù)前鑒別未診斷的收縮期雜音和評估血管活性藥物和容量復(fù)蘇等治療干預(yù)措施的反應(yīng)［3］。麻醉意外經(jīng)常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期間，短期的血流動力學(xué)不穩(wěn)定會增加外科病人的術(shù)后死亡率。對于患有肺動脈高壓的患者在麻醉誘導(dǎo)時，使用TTE可對右心室收縮功能和負(fù)荷狀況進行一系列監(jiān)測，并可在肺動脈導(dǎo)管和/或TEE尚不可用的情況下早期發(fā)現(xiàn)急性肺心病和即將發(fā)生的循環(huán)衰竭［4-5］。除了術(shù)前評估和麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用外，TTE還可以幫助監(jiān)測麻醉不同階段的血流動力學(xué)。有研究報道了1例TTE監(jiān)測在嚴(yán)重肥厚性心肌病患者中的應(yīng)用，通過TEE對該患者的心臟血流動力學(xué)和形態(tài)學(xué)的監(jiān)測和評估使其更加安全，穩(wěn)定地度過圍術(shù)期［6］。有研究通過TTE更加準(zhǔn)確地對圍術(shù)期感染性休克的患者進行液體復(fù)蘇，TTE的實時動態(tài)監(jiān)測提高了復(fù)蘇效果并減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［7］。

但TTE在圍手術(shù)期的應(yīng)用也具有缺點，比如因機械通氣、傷口敷料、肥胖和患者的體位而無法獲得高質(zhì)量的圖像。TEE恰好能彌補這一缺陷，因為食管位置靠近心臟和大血管，避免肺部和肋骨成為成像的障礙，可以比TTE提供更清晰的圖像［8］。在心臟手術(shù)中，TEE可以及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血，還可以評估例如瓣膜置換手術(shù)與其他心臟外科修復(fù)手術(shù)的效果，并且近年來，實時三維超聲心動圖的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，擴大了TEE在復(fù)雜心臟外科手術(shù)和導(dǎo)管心臟介入治療（如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)）中的作用［9］。TEE還可用于監(jiān)測非心臟手術(shù)中患者的血液動力學(xué)指標(biāo)，它的應(yīng)用范圍擴展到包括嚴(yán)重心血管疾病患者，如低射血分?jǐn)?shù)、肥厚性心肌病、嚴(yán)重瓣膜病變或先天性心臟病。通過TEE監(jiān)測，麻醉醫(yī)生可以評估此類危重患者的容量狀態(tài)、心室功能、瓣膜大體病理學(xué)特征和心包填塞，以及在術(shù)中密切監(jiān)測心輸出量變化、治療反應(yīng)和正在進行的手術(shù)操作對心臟的影響。對于不明原因和意外的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以使用TEE來幫助確定和排除心功能作用的因素［10］。有研究報道了1例應(yīng)用TEE指導(dǎo)成功復(fù)蘇術(shù)中發(fā)生心臟驟停冠心病患者［11］，TEE能夠幫助麻醉醫(yī)師快速診斷圍術(shù)期發(fā)生心臟驟停的原因，如心包填塞、肺栓塞、心肌梗死等，及時對因治療是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。但TEE作為一種半侵入性監(jiān)測，有導(dǎo)致罕見致命損傷的風(fēng)險。對于食道疾病或者外科手術(shù)的性質(zhì)（如顱內(nèi)手術(shù)、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、口面部外傷或手術(shù)）將限制了TEE的使用［12］。

2 氣道超聲

床旁超聲在氣道評估的主要用途是預(yù)測最佳氣管插管尺寸和插入深度，識別困難氣道并協(xié)助緊急環(huán)甲膜穿刺［13］。雖然氣道超聲不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管中的方法（聽診及呼氣末二氧化碳監(jiān)測），但是這可能是一個有用的輔助手段，尤其是對于心臟驟停患者［14］。一項前瞻性雙盲隨機對照試驗比較了超聲和聽診對氣管插管和支氣管插管的檢測，結(jié)果顯示超聲在敏感性和特異性方面優(yōu)于聽診［15］。

在臨床實踐中，預(yù)測困難氣道最常用的是LEMON法、Mallampati評分、下頜活動度和張口度等方法；而對于部分頸部無法活動、無法聽從命令或同時使用無創(chuàng)通氣的患者，這些評估方法在急診手術(shù)中的使用可能受到限制［16］。有研究發(fā)現(xiàn)Mallampati評分對于預(yù)測困難氣道只有51%～53%的敏感度，而對于預(yù)測面罩通氣困難的敏感度只有17%。此外，在肥胖患者中，這些工具的診斷準(zhǔn)確性可能更差［17］。這使得研究人員開始評估POCUS作為氣道評估的潛在工具的作用。有研究證明舌下超聲無法顯示舌骨是插管困難的預(yù)測因素，其敏感性和特異性分別為73%和97%［18］；一項研究發(fā)現(xiàn)皮膚到甲狀腺舌骨膜的距離可預(yù)測插管困難，當(dāng)距離大于2.8 cm以識別困難插管［19］；另有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)超聲測量舌橫截面積大于18.7 cm2與舌體積＞82.1 cm3可預(yù)測困難氣道［20］。

聲門下區(qū)是上氣道直徑最小的區(qū)域。聲門下氣道直徑的測量可以確定合適尺寸的氣管導(dǎo)管，這一點對于兒科患者尤其重要，因為過大的導(dǎo)管可能導(dǎo)致危險的氣道水腫，而過小的導(dǎo)管則會導(dǎo)致氣道漏氣。有研究顯示，超聲始終比傳統(tǒng)的基于年齡（即年齡/4+4）和基于長度的公式更準(zhǔn)確，超聲顯示聲門下橫徑和氣管插管外徑之間有很好的相關(guān)性［21］。

3 肺部超聲

使用床旁肺超聲來評估肺部疾病并不是一項新技術(shù)，自20世紀(jì)90年代初以來一直被用于危重病醫(yī)學(xué)，隨后在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到應(yīng)用，最近又被麻醉醫(yī)師應(yīng)用于圍手術(shù)期。肺超聲是一種有價值的、有效的、精確的目標(biāo)導(dǎo)向的診斷技術(shù)，用于實時評估呼吸系統(tǒng)疾病和體征。對于常見的肺部病變（如肺水腫、肺不張、氣胸和胸腔積液等），超聲診斷的準(zhǔn)確性甚至被認(rèn)為優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)體檢和常規(guī)胸部X線［22］。有研究對術(shù)前肺超聲評估先天性心臟病兒童常見的肺水腫與胸部X光片（CXR）進行了對比分析［23］，結(jié)果顯示肺超聲檢測肺水腫和肺間質(zhì)水腫的敏感性和特異性遠優(yōu)于CXR，這表明術(shù)前肺超聲評估肺水腫的適用性，特別是在沒有進行CT檢查的情況下。在一項隨機對照實驗中，肺部超聲檢查在確定是否存在胸腔積液、估計其體積、預(yù)測液體特性以及指導(dǎo)胸膜干預(yù)方面優(yōu)于CXR［24］。另外，肺部超聲還有助于判斷術(shù)中和術(shù)后發(fā)生低氧血癥的原因，如肺水腫、肺不張、氣胸等。有研究報道1例通過肺超聲快速診斷術(shù)中發(fā)生氣胸，并及時進行胸腔引流處理，使患者轉(zhuǎn)危為安［25］。許多研究也評估了術(shù)后肺超聲的效用，王研等［26］發(fā)現(xiàn)可以通過超聲定量評估老年肺切除術(shù)后患者的血管外肺水水平早期識別危重患者，及時干預(yù)處理降低此類患者的并發(fā)癥；Cantinotti等［27］直接比較了兒童和青少年心臟手術(shù)后的肺部超聲和CXR。與CXR相比，肺超聲在術(shù)后肺不張和胸腔積液的檢測和嚴(yán)重程度分級方面具有優(yōu)越性。最值得注意的是，與單純的CXR相比，使用肺超聲可以改善相關(guān)肺部疾病的診斷和處理，利用超聲引導(dǎo)肺復(fù)張術(shù)優(yōu)化肺功能。這種方法減少機械通氣時間，加快了患者的康復(fù)。

現(xiàn)階段，COVID-19已成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，肺超聲在圍術(shù)期評估和管理COVID-19患者也發(fā)揮了重要作用。肺超聲目前已成為體外膜肺氧合酶/肺炎雙球菌危象的快速評估的重要診斷工具，用于追蹤疾病進展，監(jiān)測肺復(fù)張運動，評估俯臥位的反應(yīng)，指導(dǎo)和管理體外膜氧合治療，以及做出與停止患者呼吸機支持相關(guān)的決策的工具［28］。

4 胃超聲

誤吸是一種罕見但嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，占所有麻醉相關(guān)死亡的9%。胃內(nèi)容物是發(fā)生的誤吸的主要風(fēng)險之一，因此制定了術(shù)前禁食指南。例如，ASA目前的指導(dǎo)方針建議，空腹至少禁食2 h，清淡餐或非人乳至少禁食6 h，飽餐后至少禁食8 h以上。然而，這些指南適用于正在接受擇期手術(shù)的健康患者，而不是患有影響胃排空或胃容量疾病的患者（包括妊娠、肥胖、糖尿病、反流、創(chuàng)傷或潛在胃腸道疾?。?，也不適用于急診手術(shù)或患有語言障礙、精神疾病的患者［29］。盡管如此，最近的一項研究表明，6.2%的遵循現(xiàn)行禁食指南的成人患者在進行全身麻醉誘導(dǎo)時有飽腹感，2.9%的患者甚至出現(xiàn)了固體胃內(nèi)容物［30］；另一項研究報告了類似的發(fā)現(xiàn)，5%的擇期患者在目前推薦的禁食時間后有飽腹感［31］。因此，胃超聲作為一種診斷工具，在各種情況下可以幫助評估胃內(nèi)容物類型和體積，從而評估誤吸風(fēng)險。飽胃通常被定義為含有固體胃內(nèi)容物或胃容量＞1.5 mL/kg。麻醉醫(yī)師可以通過使用以下數(shù)學(xué)模型可以從右側(cè)臥位的單個橫截面積計算高達500 mL的胃容量：胃容量（mL）=27.0+14.6×右側(cè)橫截面積-1.28×年齡［32］，但是對于接受過胃部手術(shù)（如胃部分切除術(shù)）的患者計算可能會非常不準(zhǔn)確。

另外胃超聲也被研究以提供胃管放置時的解剖學(xué)證實。Dias等［33］對157例新生兒ICU患者進行了一項前瞻性隨機雙盲對照試驗，比較了造影和超聲對胃管放置的評估。他們發(fā)現(xiàn)超聲波在檢測正確的位置時有98%的靈敏度。因此，圍手術(shù)期胃超聲可能有助于減少圍術(shù)期確認(rèn)胃管放置所需的不必要的造影。胃超聲是作為一種新興的工具，可以減少診斷的不確定性，并有助于權(quán)衡不同麻醉干預(yù)措施的風(fēng)險效益比。

5 眼部超聲

床旁眼部超聲檢查可以識別異物、眼球破裂、視網(wǎng)膜脫離和顱內(nèi)壓升高（即測量視神經(jīng)鞘直徑）［34］。有研究顯示，包圍視神經(jīng)的鞘與硬腦膜和含有腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔直接相連，并且由于視神經(jīng)鞘是可擴張的，所以腦脊液壓力變化會直接影響視神經(jīng)鞘直徑，特別距離眼球約3 mm處。因此，超聲測量視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）被認(rèn)為是早期檢測顱內(nèi)壓升高的有效方法［35］。顱內(nèi)壓升高是以占位性病變?yōu)楸憩F(xiàn)的神經(jīng)外科患者的常見問題，顱內(nèi)壓升高的及時處理直接關(guān)系到患者的安全與預(yù)后。一項研究對26位擇期行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者誘導(dǎo)前行眼部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)65%的患者根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為顱內(nèi)壓升高，眼部超聲對ICP升高的診斷準(zhǔn)確率達到了87.5%［36］。因此，對于通過超聲對顱內(nèi)腫瘤患者麻醉前頃刻評估顱內(nèi)壓水平則十分可靠與重要。

超聲獲得的ONSD在兒童人群中在不同的臨床情況下進行了應(yīng)用，如急性腦積水、顱內(nèi)腫瘤和肝功能衰竭。在一項隨機對照研究中，通過超聲測量視神經(jīng)鞘直徑來比較不同容量羅哌卡因在骶管阻滯中對患兒顱內(nèi)壓的影響，結(jié)果顯示高容量的羅哌卡因（0.15%，1.5 mL/kg）較低容量（0.15%，1.0 mL/kg）對顱內(nèi)壓的增加更大，同時還發(fā)現(xiàn)使用低容量也會使顱內(nèi)壓顯著增加［37］。因此對于已經(jīng)存在顱內(nèi)高壓的小兒患者圍術(shù)期監(jiān)測ONSD變化來評估顱內(nèi)壓顯得十分重要。腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高是急性肝衰竭發(fā)病率和死亡率的主要原因，肝衰竭患者往往具有凝血功能障礙，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測存在風(fēng)險，超聲測量ONSD評估和監(jiān)測顱內(nèi)壓是個更好的選擇。有研究報道了1例超聲測量ONSD在小兒肝移植的應(yīng)用，可以在圍術(shù)期動態(tài)無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓水平，從而盡早干預(yù)避免術(shù)中顱內(nèi)壓過高［38］。

有研究發(fā)現(xiàn)，長時間的氣腹和頭低位會使行婦科腹腔鏡腫瘤切除術(shù)的患者顱內(nèi)壓升高，甚至誘發(fā)腦水腫［39］；另有研究探討了滲透療法對圍術(shù)期ICP升高患者ONSD的影響，通過在誘導(dǎo)期給予小劑量的甘露醇，可以改善患者的局部腦氧飽和度和減少視神經(jīng)鞘直徑的增加［40］。因此，對于這些長時間特殊體位的腹腔鏡手術(shù)中實時監(jiān)測視神經(jīng)鞘直徑的變化是有意義的，它還可作為實施降顱內(nèi)壓干預(yù)手段的療效指標(biāo)。有研究指出，視神經(jīng)鞘直徑還可以作為重度顱腦損傷患者的預(yù)后指標(biāo)，與死亡率獨立相關(guān)［41］。雖然超聲ONSD測量簡單易學(xué)，不繁瑣，但也有一定的局限性。比如臨床常見病變?nèi)缪劭裟[瘤、眼炎癥、結(jié)節(jié)病、Graves病及視神經(jīng)占位性病變等均為禁忌。盡管有這些限制，ONSD的測量已經(jīng)被確定為一種有效的床邊方式來預(yù)測顱內(nèi)壓的增加。

6 小結(jié)與展望

相較于其他影像學(xué)技術(shù)，床旁超聲憑借其簡單、快速、實用、成本低、無輻射、可重復(fù)性好等巨大優(yōu)勢，在麻醉領(lǐng)域得到了快速的發(fā)展，應(yīng)用范圍也越來越廣。除了在血管穿刺與神經(jīng)阻滯技術(shù)的大量使用，各項研究已經(jīng)證明了床旁超聲技術(shù)在圍術(shù)期評估和監(jiān)測心臟、肺，胃，氣道和眼部方面的潛力。床旁超聲技術(shù)不僅為臨床提供了全面的指導(dǎo)，同時也有利于在術(shù)前和麻醉過程中對患者情況進行評估與監(jiān)測，引導(dǎo)麻醉的精確實施，繼而提高了圍術(shù)期的安全性與可控性，也提高了麻醉質(zhì)量。它已成為麻醉醫(yī)師評估與監(jiān)測心肺狀況、評估飽胃與困難氣道，監(jiān)測顱內(nèi)壓，指導(dǎo)手術(shù)、處理緊急情況不可或缺的工具。然而，這一技術(shù)的實用性有賴于操作者的規(guī)范和準(zhǔn)確使用，對于超聲圖像的誤讀可能導(dǎo)致錯誤的評估與判斷，這正是我國麻醉醫(yī)師最為薄弱的環(huán)節(jié)。因此，將床旁超聲技術(shù)納入麻醉醫(yī)師的規(guī)范性培訓(xùn)中并形成一套統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)是很有必要的。相信在不久的將來，每一位麻醉醫(yī)師都能夠?qū)W會床旁超聲技術(shù)來解決實際問題，以達到提高診斷效率與優(yōu)化圍術(shù)期管理的目的。床旁超聲技術(shù)在圍術(shù)期中的應(yīng)用也會擁有更加廣闊的前景，它將真正成為麻醉醫(yī)生的“第三只眼”。