前交叉韌帶解剖重建中不同股骨側(cè)固定方式對術(shù)后骨道擴(kuò)大及對膝關(guān)節(jié)國際膝部文件委員會主觀膝部評分的影響

楊峰 趙惠鈺 王馨悅 李洪秋

作者單位：1.110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院放射科；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨二科

膝關(guān)節(jié)重要的動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在于前交叉韌帶，其易在日常生活及運(yùn)動(dòng)中因膝關(guān)節(jié)潛力過伸或外展造成不同程度的損傷，繼而引起膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定等情況。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，可演變?yōu)楣切躁P(guān)節(jié)炎。目前，臨床上對于該病通常選擇手術(shù)方法治療，以自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶術(shù)為代表，但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在骨道擴(kuò)大的情況，為了減小骨道擴(kuò)大程度，臨床醫(yī)師正在積極尋找合適的股骨側(cè)固定方式[1-3]。本研究選取不同股骨側(cè)固定方式的自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶患者為研究對象，探討其對術(shù)后骨道擴(kuò)大及對國際膝部文件委員會(IKDC)主觀膝部評分影響，以期獲得在自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶術(shù)中更有利于患者的股骨側(cè)固定方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月我院收治的50例經(jīng)自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組各25例?；颊呔锨敖徊骓g帶斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重心功能不全者。觀察組男12例、女13例；年齡23～62歲，平均(42.11±1.05)歲。對照組男13例、女12例；年齡24～62歲，平均(42.18±1.09)歲。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組受檢人員均采用自體腘繩肌單束解剖重建方法進(jìn)行治療，先在患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一切口(2 cm)，通過取腱器將半肌腱、股薄肌肌腱取出，進(jìn)行適當(dāng)修整，待修整滿意后對折肌腱，再采用肌腱縫線(5號)牽引，其中肌腱對折端采用肌腱縫線(2號)行Krachow編織，編織完畢后備用；其次經(jīng)常規(guī)入路，借助膝關(guān)節(jié)鏡探查前交叉韌帶損傷情況，再制備脛骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下應(yīng)用點(diǎn)對點(diǎn)定位器定位在外側(cè)半月板前角邊緣與脛骨平臺中線交點(diǎn)，其中定位器角度控制在55°左右，固定完畢后采用空心鉆頭鉆取骨道；最后制備股骨隧道，即在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下促使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，采用射頻電極標(biāo)記髁間窩10點(diǎn)方向，在極度屈曲膝關(guān)節(jié)的前提下打入導(dǎo)針。

對照組患者接受Endobutton系統(tǒng)固定，采用4.5 mm鉆頭將整條骨道鉆通，再對骨道長度進(jìn)行測量，隨后依照Endobutton袢長度決定粗鉆頭鉆入深度。

觀察組患者接受Rigidfix系統(tǒng)固定，先根據(jù)所制備肌腱直徑選擇合適的股骨空心鉆鉆取股骨隧道(30 mm)，再采用股骨導(dǎo)向桿置入股骨隧道內(nèi)，調(diào)節(jié)導(dǎo)向桿與水平面位置，形成-20°～-40°夾角，再將套筒針鉆入備用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察及評估兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000評分及P1、P2、P3、P4骨道直徑。IKDC量表用于評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分值為0～10分，以得分越高表示膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好[4]。Lysholm量表用于評估膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)前交叉韌帶穩(wěn)定性，總分值為0～100分，以得分越高表示前交叉韌帶穩(wěn)定性越好[5]。KT-1000用于評估前交叉韌帶損傷敏感度及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其中以雙膝差距≥1 mm，≤2 mm表示韌帶緊張度良好；雙膝差距≥3 mm，≤5 mm表示韌帶緊張度接近正常；雙膝差距≥6 mm，＜10 mm表示韌帶緊張度異常；雙膝差距≥10 mm表示韌帶緊張度嚴(yán)重異常[6]。在多排螺旋CT下測術(shù)后骨隧道擴(kuò)大，其測量較為準(zhǔn)確且辨識度較佳。P1：橫斷位股骨隧道開口處；P2：橫斷位股骨隧道中內(nèi)?處；P3：矢狀位股骨隧道中央處；P4：冠狀位股骨隧道中央處。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000比較 術(shù)前觀察組與對照組的IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組與對照組的IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后12個(gè)月的股骨隧道測量指標(biāo) 觀察組的P1位置的骨道直徑短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組與對照組的P2、P3、P4位置的骨道直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

前交叉韌帶損傷是臨床上較為常見疾病之一，該病的發(fā)生會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)及部分旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性喪失，繼而對膝關(guān)節(jié)功能造成不同程度的負(fù)面影響[7]。目前，臨床上采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療，同時(shí)也是臨床治療前交叉韌帶損傷的公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該手術(shù)在臨床上存在較多的影響因素，其中重建術(shù)后骨髓道擴(kuò)大是影響手術(shù)治療效果的重要原因之一[8-11]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療中無論選擇何種固定方法，術(shù)后仍會發(fā)生骨髓道擴(kuò)大現(xiàn)象，因?yàn)榍敖徊骓g帶移植物骨道內(nèi)橫向及縱向微動(dòng)極其容易產(chǎn)生雨刷效應(yīng)及蹦極效應(yīng)，為了減小骨髓道擴(kuò)大程度，應(yīng)選擇合適股骨側(cè)固定方式[12-15]。懸吊式固定是目前常用的股骨端固定方式，包括Endobutton皮質(zhì)外固定和Rigidfix隧道內(nèi)固定，Endobutton皮質(zhì)外固定移植肌腱與骨道接觸面積大，然而其前交叉韌帶的止點(diǎn)，移植物容易隧道內(nèi)微動(dòng)。Rigidfix隧道內(nèi)固定通過穿透方式使肌腱和骨道貼合更利于骨道愈合，是近關(guān)節(jié)面固定更接近于前交叉韌帶的止點(diǎn)，移植物在隧道內(nèi)的移動(dòng)較小。在本文中選擇Rigidfix系統(tǒng)與Endobutton系統(tǒng)固定，均具有較為理想效果，且在術(shù)后不會對膝關(guān)節(jié)功能造成不良影響，即在表1中可看出觀察組經(jīng)Rigidfix系統(tǒng)固定后IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000與對照組經(jīng)Endobutton系統(tǒng)固定后的IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000相比無明顯差異，這李嘉等[16]的研究結(jié)果一致，即Rigidfix組的IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000與Endobutton組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是在表2中可看出觀察組P1位置的骨道直徑短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；即Rigidfix系統(tǒng)所固定的骨髓道內(nèi)口擴(kuò)張較小，而在其他位置骨道擴(kuò)大兩種固定方法無差異，即觀察組與對照組的P2、P3、P4位置的骨道直徑與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，Rigidfix系統(tǒng)與Endobutton系統(tǒng)應(yīng)用于股骨側(cè)固定中均具有較為顯著效果，其中前者的骨髓道內(nèi)口擴(kuò)張較小，但兩種固定方法均不會對膝關(guān)節(jié)功能造成不利影響，可根據(jù)患者具體情況選擇合適固定方法。

表1 對照組和觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

表2 對照組和觀察組術(shù)后12個(gè)月的股骨隧道測量指標(biāo)比較(mm)