經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹超聲在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價值

顧海娟

江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院超聲科，江蘇海門 226100

異位妊娠為臨床中發(fā)生率很高的急腹癥， 即受精卵在宮外著床，如卵巢、輸卵管、子宮角、子宮頸等，常見為輸卵管妊娠，如未得到及時診斷與治療，存在孕囊破裂大出血的風(fēng)險，對患者生命存在嚴(yán)重威脅[1-2]。 對異位妊娠，通過早期診斷與治療，能夠有效控制患者風(fēng)險，并有利于保留患者生育功能[3]。 目前對異位妊娠的輔助檢查手段較多，如血尿HCG、孕酮檢測、超聲檢查等[4]。 而超聲由于具有無創(chuàng)、安全、高效、便捷、價格低廉、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，一直以來都是作為異位妊娠的首選檢查方法[5]。 在超聲檢查中，經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲為常用的兩種檢查模式，各有優(yōu)劣，而近年來研究指出，通過聯(lián)合采用經(jīng)陰道與經(jīng)腹超聲檢查，能夠提高對疾病的診斷效能[6-7]。 基于此，該次研究選擇該院2019 年1 月—2020 年12 月收治的疑似異位妊娠患者80 例，通過對比分析，探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲診斷異位妊娠的價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的疑似異位妊娠患者80 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)超過4 周或停經(jīng)后陰道出血者；劇烈腹痛者；血、尿HCG 檢查陽性者；進(jìn)行經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲檢查者；獲得明確的手術(shù)病理診斷者；對研究知情同意者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腹部手術(shù)史或合并其他盆腔器質(zhì)性病變者；不滿足超聲檢查指征者；病情嚴(yán)重急診性開腹探查者；未進(jìn)行手術(shù)證實者。 該 80 例患者年齡 22～35 歲， 平均（27.71±3.28）歲；孕次 1～3 次，平均（1.57±0.22）次；有生育史 46 例，無生育史 34 例；停經(jīng)時間 38～72 d，平均（52.07±3.62）d。 研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲檢查，使用三星XW80A 彩色超聲診斷系統(tǒng)。 腹部超聲檢查時，要求患者憋尿使膀胱充盈，體位取平臥位，探頭頻率控制為3.5 MHz，在探頭上涂抹耦合劑，而后放置在患者下腹部，檢查子宮位置、形狀、大小、子宮內(nèi)膜厚度等，探查是否存在孕囊，如出現(xiàn)無回聲區(qū)，明確囊壁厚度，判定是否屬于宮腔積液、積血。 如果孕囊無回聲、囊壁厚，內(nèi)部存在胚芽、卵黃囊，著床位置在子宮中心附近，提示宮內(nèi)早孕。 明確是否存在包塊，判定包塊位置、大小以及數(shù)量，并分析內(nèi)部回聲，對盆腔積液進(jìn)行探查。 經(jīng)陰道超聲檢查時，探頭頻率設(shè)定為5.0～7.5 MHz，要求患者排空膀胱，體位取膀胱截石位，臀部適當(dāng)墊高，而后在探頭上套上一次性避孕套，并涂抹耦合劑，讓患者放松，將探頭置入陰道并貼近陰道后穹窿位置，緩慢推進(jìn)探頭開展多切面檢查，評估宮腔是否存在孕囊區(qū)，評估內(nèi)部回聲、囊壁情況、血流參數(shù)等，對存在包塊者明確其大小、內(nèi)部回聲、血流信號。 如不能獲得清晰圖像，可對腹部進(jìn)行加壓，縮短探頭和被測組織的距離， 進(jìn)而獲得更明確的圖像。 所有患者檢查完畢后，均進(jìn)行手術(shù)治療與探查，獲得病理結(jié)果。 超聲檢查結(jié)果由2 名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)病理結(jié)果分析。 ②3 種檢查方法診斷效能分析。 異位妊娠即陽性，非異位妊娠即陰性。 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。 ③3 種診斷方法的聲像圖表現(xiàn)比較， 選擇病理檢查證實的異位妊娠患者進(jìn)行分析，評估不同超聲對混合性團塊、疑似孕囊影、胚芽及胎心、子宮直腸窩積液的檢出率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果分析

該80 例患者經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實異位妊娠69 例，非異位妊娠11 例。

2.2 3 種檢查方法診斷效能比較

經(jīng)腹超聲診斷陽性53 例，陰性27 例；經(jīng)陰道超聲診斷陽性64 例，陰性16 例；聯(lián)合超聲診斷陽性66 例，陰性14 例。 聯(lián)合超聲診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲， 聯(lián)合超聲診斷結(jié)果與經(jīng)腹超聲比較一致性一般（Kappa=0.51，P=0.774）。 聯(lián)合超聲診斷與經(jīng)陰道超聲比較一致性差（Kappa=0.33，P=0.007）。 見表 1。

表1 3 種檢查方法診斷效能比較Table 1 Comparison of the diagnostic efficacy of three inspection methods

2.3 3 種檢查方法聲像圖表現(xiàn)比較

在該組69 例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診異位妊娠患者的超聲聲像圖分析中， 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲對宮外混合型團塊、胚芽及胎心的檢出率高于經(jīng)腹超聲，聯(lián)合超聲與經(jīng)陰道超聲比較一致性差 （Kappa=0.29、0.28，P＜0.05）；聯(lián)合超聲對宮外疑似孕囊影的檢出率高于腹部超聲，聯(lián)合超聲診斷與經(jīng)腹超聲比較一致性一般 （Kappa=0.55，P＜0.05）。聯(lián)合超聲在混合型團塊檢出率上高于經(jīng)陰道超聲，聯(lián)合超聲診斷與經(jīng)陰道超聲比較一致性一般 （Kappa=0.61，P＜0.05）。 見表 2。

表2 3 種檢查方法聲像圖表現(xiàn)比較[n(%)]Table 2 Comparison of the performance of the three inspection methods [n(%)]

3 討論

異位妊娠即妊娠期時受精卵在向子宮輸送過程中于宮外某個部位著床并發(fā)育的疾病，屬于臨床常見急腹癥，近年來由于女性生活習(xí)慣、濫用藥物等因素的影響，該病發(fā)生率不斷上升，且多為輸卵管異位妊娠，占比約95%，也有少部分發(fā)生在卵巢、腹腔、子宮頸等位置[8-9]。 異位妊娠早期缺乏特異性指征，容易出現(xiàn)漏診、誤診，而通過早期診斷與治療，能夠有效降低疾病的風(fēng)險，改善患者預(yù)后[10-11]。 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲在異位妊娠的診斷中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，能夠有效明確子宮、附件區(qū)等的包塊、孕囊、心管波動、積液等，而該類信息則可輔助異位妊娠的診斷[12-13]。 目前婦科超聲檢查包括經(jīng)腹部、經(jīng)陰道兩種途徑。 腹部超聲檢查范圍廣，穿透深度大，能夠?qū)崿F(xiàn)對盆腔、子宮情況的全面觀察，但探頭頻率較低，分辨率較低，很容易受到腸道氣體、膀胱充盈程度等的影響，在包塊體積較小的情況下，難以充分顯示[14]。 而采用經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率高，分辨率高，探頭較為接近子宮，可獲得更為清晰的聲像圖特征， 有利于評估子宮內(nèi)膜與宮腔變化，且可清晰顯示宮外孕囊影中的胎芽、胎心，對辨別真假孕囊有較好效果，可提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確率。 但經(jīng)陰道超聲在部分患者群體中的接受度不好， 如果患者存在巨大盆腔包塊或者是積液較多， 則會影響超聲觀察結(jié)果，不能排除誤診、漏診可能，且在異位妊娠發(fā)育不良時，經(jīng)陰道超聲也無法獲得孕囊、心管搏動、胚芽等聲像圖[15]。而通過經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合應(yīng)用，則能夠發(fā)揮出該兩種檢查方法的優(yōu)勢，進(jìn)一步提高診斷的效果。

該次研究結(jié)果中， 手術(shù)病理證實異位妊娠69 例，非異位妊娠11 例，該結(jié)果提示經(jīng)臨床檢查以及實驗室檢查篩選出的疑似患者群體中，發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險很高。 王雪英[16]研究中，對疑似異位妊娠的48 例患者進(jìn)行檢查后確診陽性42 例，陰性6 例，也證實了異位妊娠發(fā)生率較高的結(jié)論。 而在經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹超聲對異位妊娠的診斷效能分析上， 該次研究結(jié)果中聯(lián)合超聲對診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為93.75%、94.20%、90.91%，均高于經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲的65.00%、68.12%、45.45%與 78.75%、84.06%、45.45%（P＜0.05）， 提示聯(lián)合檢查可提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性，診斷效能較高。 李娟等[17]研究中，聯(lián)合超聲組診斷異位妊娠的特異性、靈敏度、準(zhǔn)確度分別為92.59%、50.00%、83.33%， 高于單純經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果（P＜0.05），與該次研究一致，進(jìn)一步證實了聯(lián)合超聲診斷異位妊娠的價值。 超聲診斷異位妊娠的重要依據(jù)就是發(fā)現(xiàn)宮外存在混合型團塊、孕囊影、胚芽及胎心等， 而該次研究中經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲對宮外混合型團塊、宮外疑似孕囊影像、胚芽及胎心的檢出率分別為 72.46%、52.17%、56.52%， 高于經(jīng)腹超聲的30.43%、28.99%、17.39%； 且在混合型團塊檢出率上高于經(jīng)陰道超聲的53.62%（P＜0.05）， 說明聯(lián)合檢查有利于提高對超聲征象的檢出效果，有利于輔助異位妊娠的診斷。而馬巧秀等[18]研究中，聯(lián)合超聲檢出宮外混合型團塊、宮外疑似孕囊影像、 胚芽及胎心分別為 40 例、27 例、33 例，高于經(jīng)腹超聲的 12 例、12 例、8 例； 且在混合型團塊檢出率上高于經(jīng)陰道超聲的31 例（P＜0.05），也佐證了聯(lián)合超聲檢查對識別患者超聲征象的價值。 但需要注意的是，在臨床選擇超聲檢查方法時， 需要綜合考慮患者的實際情況，如患者病情進(jìn)展迅速、無法充盈膀胱，則推薦采用陰道超聲檢查，避免耽誤搶救的最佳時機。

綜上所述， 對異位妊娠采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲診斷效果理想，準(zhǔn)確率高，且能夠有效識別患者的超聲聲像圖特征， 臨床應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際需求選擇超聲檢查方式， 以更好地發(fā)揮出超聲檢查在診斷異位妊娠上的應(yīng)用價值。