2型糖尿病患者尿白蛋白水平與黃斑中心凹無血管區(qū)域面積及微血管密度相關(guān)性分析

南飛寧

(陜西省第四人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，陜西 西安 710043)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，為典型慢性病，也是全社會需要重點解決的共同衛(wèi)生問題之一[1]。疾病本身及其引起的血管相關(guān)并發(fā)癥是導致患者死亡的重要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是T2DM患者典型的微血管并發(fā)癥，累及患者不同組織器官，但二者存在明顯關(guān)聯(lián)[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞功能障礙會在一定程度上引發(fā)視網(wǎng)膜病變，以微量白蛋白尿為早期標志物，后者可增加視網(wǎng)膜病變發(fā)生風險。盡管T2DM治療方法不斷改進，但糖尿病腎病發(fā)病機制不明，演變?yōu)榻K末期腎病的風險居高不下，因此必須重視T2DM患者微量白蛋白尿水平檢測。醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展使得光學相干斷層掃描血流成像技術(shù)(Optical coherence tomography angiography，OCTA)逐漸被廣泛應用于臨床，可直接、無創(chuàng)地對黃斑中心凹無血管區(qū)域(Foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積、微血管密度(Microvascular density，MVD)予以評估[4-5]。在此背景下，本研究對T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD的相關(guān)性展開了前瞻性研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為T2DM患者302例，均為單眼病變，研究時間為2019年1月至2020年1月。其中，男性155例，女性147例；年齡42～80歲，平均(61.24±4.45)歲；糖尿病病程5～20年，平均(11.32±2.56)年。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者知情同意，主動參與。病例納入標準：①臨床癥狀和體征表現(xiàn)滿足T2DM診斷標準[6]；②患者年齡不低于40歲；③最佳矯正視力不低于1.0；④血壓在140/90 mmHg以下。排除標準：①存在其他類型內(nèi)分泌系統(tǒng)病變者；②存在眼部病變，或既往有眼部手術(shù)史者；③哺乳或妊娠期女性；④近期用過影響尿白蛋白水平藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 尿白蛋白檢測與分組：取患者晨尿中段10 ml，采用尿白蛋白分析儀(西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：DCA Vantage)采用免疫比濁法檢測尿白蛋白水平，據(jù)檢測結(jié)果分為三組：正常組126例，尿白蛋白<20 mg/L；微量組98例，尿白蛋白20～200 mg/L；大量組78例，尿白蛋白≥200 mg/L。

1.2.2 黃斑FAZ面積和MVD測定：采用OCTA儀器(美國Optavue公司，型號：Avanti RTVue XR)進行檢測。由同一位技術(shù)熟練的臨床醫(yī)生在同樣的操作環(huán)境下進行，間隔時間一致。告知患者注射藍色光點3 s以上，掃描模式為AngioVue Retina，掃描規(guī)格為3 mm×3 mm。每位患者均進行3次測量，

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料及實驗室指標比較：對比三組患者性別、年齡、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平。

1.3.2 三組黃斑FAZ面積、MVD水平比較：對比三組患者黃斑FAZ面積、淺層視網(wǎng)膜MVD、深層視網(wǎng)膜MVD和脈絡膜毛細血管層MVD水平。內(nèi)叢狀層后界面與內(nèi)結(jié)膜之間為淺層視網(wǎng)膜；內(nèi)、外層狀層后界面之間為深層視網(wǎng)膜；Bruch膜下10～20 μm為脈絡毛細血管層。

1.3.3 相關(guān)性分析：分析三組T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般資料及實驗室指標比較 見表1。三組患者性別、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。大量組患者年齡、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均高于正常組，微量組患者年齡、病程和糖化血紅蛋白水平均高于正常組，且大量組患者收縮壓和舒張壓均高于微量組(均P<0.05)。

表1 三組患者一般資料及實驗室指標比較

2.2 三組患者黃斑FAZ面積、MVD比較 見表2。微量組患者黃斑FAZ面積高于正常組，淺層視網(wǎng)膜MVD和深層視網(wǎng)膜MVD均低于正常組(均P<0.05)。大量組患者黃斑FAZ面積高于微量組，淺層視網(wǎng)膜MVD和脈絡膜毛細血管層MVD均低于微量組(均P<0.05)。

表2 三組黃斑FAZ面積、MVD比較結(jié)果

2.3 尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積呈正相關(guān)(r=0.172，P<0.05)，與淺層視網(wǎng)膜MVD呈負相關(guān)(r=-0.136，P<0.05)，與深層視網(wǎng)膜MVD、脈絡膜毛細血管層MVD均無相關(guān)性(均P>0.05)。

2.4 各指標與尿白蛋白水平相關(guān)性多元線性逐步回歸分析 見表3。以尿白蛋白水平為因變量，以年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、黃斑FAZ面積、脈絡膜毛細血管層MVD、淺層視網(wǎng)膜MVD、深層視網(wǎng)膜MVD為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，淺層視網(wǎng)膜MVD與尿白蛋白水平呈負相關(guān)，收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、黃斑FAZ面積與尿白蛋白水平呈正相關(guān)(均P<0.05)。

表3 各指標與尿白蛋白水平相關(guān)性多元線性逐步回歸分析

3 討 論

醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展使T2DM治療方法得到改善，但微血管并發(fā)癥仍然是導致患者死亡的重要危險因素。T2DM患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展與患者發(fā)病時長、血壓、血糖和血脂水平均存在不同程度的關(guān)聯(lián)，但不同類型微血管之間的關(guān)系尚未明確[7]。T2DM患者多在患病多年后才被確診，但患者確診前即可出現(xiàn)微血管并發(fā)癥[8]。為此，應掌握T2DM患者不同微血管并發(fā)癥之間的關(guān)系，及早發(fā)現(xiàn)微血管并發(fā)癥并及時救治。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，T2DM患者視網(wǎng)膜病變通常出現(xiàn)在糖尿病腎病之前，以視網(wǎng)膜血管微動脈瘤為首發(fā)病變，常于T2DM確診數(shù)年后才被發(fā)現(xiàn)。因此，需盡早發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病理改變，以預防與治療T2DM微血管并發(fā)癥。OCTA是新型眼科檢查工具，安全無創(chuàng)，以血流為對比劑，可對視網(wǎng)膜脈絡膜血管結(jié)構(gòu)組織予以快速直觀的檢查，可避免血管造影劑所致的惡心、嘔吐等不良反應。此外，該技術(shù)可形成三維圖像，利于檢查人員觀察到不同層次血管網(wǎng)信息，也可對血管密度、無血流指數(shù)和無灌注面積等信息予以量化分析[10-11]。其不足之處為掃描范圍小，僅可掃描眼底后極部，且受運動偽影影響大，具體操作時需患者高度配合。本研究使用OCTA檢測黃斑FAZ面積，結(jié)果顯示三組均存在統(tǒng)計學差異，且該指標隨著尿白蛋白水平的升高而增大，分析其原因可能是黃斑區(qū)無灌注程度和視網(wǎng)膜毛細管血閉塞度加重[12]。

本研究中，與正常組和微量組相比，大量組患者淺層視網(wǎng)膜MVD和脈絡膜毛細血管層MVD明顯下降，微量組患者淺層和深層視網(wǎng)膜MVD均低于正常組，可見只要T2DM患者尿蛋白水平異常，視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)均有可能存在異常，視網(wǎng)膜MVD下降可能與血糖水平過高所致視網(wǎng)膜功能組織喪失和功能異常有關(guān)。此外，黃斑區(qū)毛細血管網(wǎng)缺血、缺氧狀態(tài)持續(xù)性存在也可引發(fā)微血管病變[13]。我們進一步研究T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積呈正相關(guān)，與淺層視網(wǎng)膜MVD呈負相關(guān)，表明伴隨白蛋白尿的T2DM患者存在視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常，視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病可能有關(guān)聯(lián)。蛋白尿嚴重程度與視網(wǎng)膜病變嚴重性一致，T2DM并發(fā)癥以腎小球和視網(wǎng)膜微血管病變?yōu)橹?，與血糖水平密切相關(guān)，在疾病發(fā)展過程中血管逐漸狹窄甚至閉塞，導致新生血管出現(xiàn)[14-15]。本研究中，大量組和微量組患者深層視網(wǎng)膜MVD水平比較無統(tǒng)計學差異，可能是因為維持深層視網(wǎng)膜的血供較豐富，MVD下降不明顯。

綜上所述，T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積和淺層視網(wǎng)膜MVD密切相關(guān)。隨著尿白蛋白水平增加，黃斑FAZ面積擴大，淺層視網(wǎng)膜MVD縮小，因此可根據(jù)尿白蛋白水平變化預測視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生風險，以盡早診治，改善預后。