鎖定鋼板外置固定治療兒童肱骨干骨折

梁毅 高志敏 覃洋海

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板外置固定治療兒童肱骨干骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2015年1月至2019年12月我院收治的45例兒童肱骨干骨折患者資料，其中行鎖定鋼板內(nèi)置固定24例，行鎖定鋼板外置固定21例，術(shù)后隨訪6～8個(gè)月，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)。 結(jié)果 鎖定鋼板外置固定組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)置固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患兒術(shù)后肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 鎖定鋼板外置固定治療兒童肱骨干骨折切口小，醫(yī)源性損傷輕、住院時(shí)間短、骨折愈合快、并發(fā)癥少、骨折愈合后可在門診取出外置鋼板，是一種可供選擇的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 鎖定鋼板;外置固定;兒童;肱骨干骨折

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of external fixation with locking plate in the treatment of pediatric humeral shaft fractures. Methods The data of 45 children patients with humeral shaft fractures who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2019 were retrospectively analyzed. Among them， 24 cases were given internal fixation with locking plates， and 21 cases were given external fixation with locking plates. The postoperative follow-up time was 6-8 months. The operation time， incision length， intraoperative blood loss， length of hospital stay， fracture healing time and postoperative complication rate were compared between the two groups. Results The operation time，incision length， intraoperative blood loss，length of hospital stay，fracture healing time and postoperative complication rate of the locking plate external fixation group were better than those of the locking plate internal fixation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the functions of the shoulder and elbow joints between the two groups of children patients after operation（P>0.05）. Conclusion Locking plate external fixation in the treatment of pediatric humeral shaft fractures has a small incision， light iatrogenic injury， short hospital stay， fast fracture healing， and fewer complications. After the fracture has healed， the external plate can be removed at clinic visits. This treating method can be used as an alternative surgical method.

[Key words] Locking plate; External fixation; Children; Humeral shaft fractures

兒童肱骨干骨折是兒童上肢常見骨折之一，治療方法主要有保守治療及手術(shù)治療兩種，手術(shù)治療有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、克氏針內(nèi)固定術(shù)、彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)、單臂外固定架固定術(shù)等多種術(shù)式，其中切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)置固定是一種常用的有效的手術(shù)方式，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板外置固定治療兒童肱骨干骨折亦可收到較好的臨床療效。為比較鎖定鋼板外置固定與鋼板內(nèi)置固定治療兒童肱骨干骨折的臨床療效，本研究回顧性分析2015年1月至2019年12月本院行兩種術(shù)式的45例兒童肱骨干骨折患者的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月我院行過手術(shù)的45例閉合性兒童肱骨干骨折患者資料，其中，男33例，女12例，年齡4～13歲，平均（7.8±2.1）歲;骨折類型：橫形骨折11例，螺旋形骨折15例，斜形骨折10例，粉碎性骨折9例;受傷至手術(shù)時(shí)間為1～6 d，平均（3.3±0.3）d;按手術(shù)方式分為行鎖定鋼板內(nèi)置固定組24例和行鎖定鋼板外置固定組21例;兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的新鮮閉合性肱骨干骨折;②年齡4～14歲;③受傷時(shí)間<7 d;④不合并橈神經(jīng)損傷;⑤家屬對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折時(shí)間>7 d;②兒童開放性肱骨干骨折;③兒童肱骨干多段骨折;④合并有橈神經(jīng)及上臂大血管損傷者。

1.3 方法

1.3.1 鎖定鋼板內(nèi)置固定組? 行全麻或臂叢麻醉，患兒平臥，患肢外展，常規(guī)鋪消毒巾，取肱骨前外側(cè)入路顯露骨折部位，骨折復(fù)位后選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定鋼板固定，C臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定穩(wěn)妥后逐層縫合關(guān)閉切口，術(shù)后預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、行功能鍛煉及X線片檢查等處理。

1.3.2 鎖定鋼板外置固定組? 行全麻或臂叢麻醉，患兒平臥，患肢外展，常規(guī)鋪消毒巾，在C臂X線機(jī)透視下行閉合手法復(fù)位，手法復(fù)位困難者，行肱骨前外側(cè)有限切口顯露骨折端，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，選用適當(dāng)長(zhǎng)度的直行鎖定鋼板，按螺釘置入的位置在肱骨前外側(cè)皮膚上做好標(biāo)志并各做一長(zhǎng)約3 mm切口置入螺釘并貫穿對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1～2 mm，骨折遠(yuǎn)近端各放置2～3枚螺釘鎖定鋼板，鋼板距離皮膚8～12 mm并與肱骨縱軸平行，術(shù)后防感染、鎮(zhèn)痛、行功能鍛煉及X線片檢查等處理。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組兒童肱骨干骨折手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥如切口或釘?shù)栏腥韭?、骨折不愈合或延遲愈合率、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率等;術(shù)后2、4、6個(gè)月采用Constant評(píng)分[1-2]評(píng)價(jià)患兒的肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力等4個(gè)項(xiàng)目，總分為0～100分，評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后2、4、6個(gè)月采用Mayo評(píng)分[3]評(píng)價(jià)患兒的肘關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)等4個(gè)項(xiàng)目，總分為0～100分，評(píng)分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

鎖定鋼板外置固定組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、切口小、術(shù)中出血量少、骨折愈合快，各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)置固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)Constant及肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分比較

兩組患兒術(shù)后2、4、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant及肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

鎖定鋼板外置固定組有2例發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)口服抗炎藥及釘?shù)谰植繐Q藥后治愈;鎖定鋼板內(nèi)置固定組切口感染1例，經(jīng)口服抗炎藥及釘?shù)谰植繐Q藥后治愈;骨折延遲愈合1例，經(jīng)局部制動(dòng)及口服仙靈骨葆等治療7個(gè)月后骨折愈合;橈神經(jīng)損傷1例，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)正常。提示鎖定鋼板外置固定組并發(fā)癥總發(fā)生率低于鎖定鋼板內(nèi)置固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 典型病例

梁XX，男，9歲，因車禍致右肱骨干骨折2 h入院，入院后第3天行右肱骨干骨折有限切開骨折復(fù)位鎖定鋼板外固定術(shù)，切口長(zhǎng)約2.5 cm，術(shù)中出血量約40 mL，手術(shù)時(shí)間為45 min，術(shù)后第1天復(fù)查X線片示骨折端對(duì)位對(duì)線好，外固定物正常，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片示骨折端對(duì)位對(duì)線好，有少量骨痂生長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合，肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，在門診取出外固定物。見圖1～4。

3 討論

兒童骨折愈合能力及骨折塑形能力好[4]，加上兒童肱骨干周圍軟組織不豐厚，肱骨干骨折后手法整復(fù)即可獲得良好的骨折對(duì)位對(duì)線，故大多情況下可選擇手法復(fù)位夾板外固定或石膏外固定等保守治療，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，兒童肱骨干骨折保守治療的愈合率>90%，并發(fā)癥的發(fā)生率<10%[5]。但是保守治療也有不足之處，如骨折整復(fù)后，很難保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的固定，不能進(jìn)行早期功能鍛煉，影響患兒的生活及學(xué)習(xí)，有些患兒甚至因?yàn)槌霈F(xiàn)骨折再移位得不到及時(shí)糾正，而出現(xiàn)骨折畸形愈合或骨折再移位需手術(shù)治療等現(xiàn)象[6]。在當(dāng)今競(jìng)爭(zhēng)激烈社會(huì)下，有些患兒及其家屬不愿冒保守治療的風(fēng)險(xiǎn)，選擇見效快、復(fù)位好、固定可靠的的手術(shù)方法。

手術(shù)治療兒童肱骨干骨折的方法很多，臨床報(bào)道，兒童肱骨干骨折切開復(fù)位多根克氏針內(nèi)固定術(shù)、彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)、外固定支架外固定術(shù)等，均可獲得不錯(cuò)的臨床療效[7-9]。但是，克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折其穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)鋼針退出及針道感染等并發(fā)病;彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)斜行和螺旋形肱骨干骨折穩(wěn)定性較差，術(shù)后常需外加石膏固定，不利于早期功能鍛煉;外固定支架固定體積大，外形欠美觀，患者不易接受，且易出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆o(hù)理困難。近年來加壓鎖定鋼板內(nèi)置治療兒童肱骨干骨折，骨折復(fù)位好，固定牢固，利于患肢早期功能鍛煉[10];但該手術(shù)方式切口長(zhǎng)、出血量多，術(shù)中需大面積剝離骨折端周圍的骨膜及軟組織，骨折端血供受影響大，不利于骨折修復(fù)[11];其次，因?yàn)殡殴歉膳c橈神經(jīng)的特殊解剖關(guān)系，術(shù)中剝離、牽拉及內(nèi)置鋼板等醫(yī)源性因素易導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可造成患肢垂腕及虎口區(qū)皮膚感覺異常。相關(guān)資料報(bào)道，兒童肱骨干骨折行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%～29%[12]。

鎖定鋼板外置固定治療骨折是在傳統(tǒng)外固定技術(shù)基礎(chǔ)上衍生出來的一種新的外固定方式，李喬等[13]在牛腿骨標(biāo)本上進(jìn)行外固定支架和外置鎖定鋼板的生物力學(xué)試驗(yàn)，證實(shí)外置鎖定鋼板在剛度、穩(wěn)定性、彎曲度上等指標(biāo)均優(yōu)于外固定支架，滿足臨床外固定治療使用要求。王彥杰等[14]運(yùn)用鎖定鋼板外置治療25例兒童脛骨干骨折，獲得滿意的臨床療效。黃星[15]對(duì)外置鎖定鋼板與外固定支架固定治療脛骨開放性骨折作了臨床研究，發(fā)現(xiàn)外置鎖定鋼板治療脛骨骨折的效果優(yōu)于外固定支架組。

筆者通過臨床總結(jié)，認(rèn)為鎖定鋼板外置治療兒童肱骨干骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：①兒童上臂肌肉等軟組織不象成人豐厚，易于閉合復(fù)位，置釘不困難。②兒童肱骨干骨折骨痂生長(zhǎng)快，塑形能力強(qiáng)，外固定放置時(shí)間不需太長(zhǎng)（平均3.8個(gè)月摘除外固定裝置），可減少釘?shù)栏腥韭始耙蛲夤潭ㄎ镩L(zhǎng)期留置給生活帶來的不便。③鎖定鋼板外置與其他外固定物相比，體積小，外形美觀，攜帶方便，不影響穿衣睡眼。④鎖定鋼板外置是一種微彈性固定，對(duì)骨折端周圍骨膜及軟組織損傷小，符合生物力學(xué)特點(diǎn)，有利于骨痂生長(zhǎng)[16]。⑤鎖定鋼板外置固定治療兒童肱骨干骨折是通過鋼板與螺釘之間的穩(wěn)定鎖定以達(dá)到固定作用，穩(wěn)定性達(dá)到骨折固定需求，術(shù)后即可進(jìn)行上肢適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有利于肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[17]。⑥骨折愈合后，可在門診取出外置鋼板及螺釘，省時(shí)省錢，患兒及家屬易接受。鎖定鋼板外置不足之處是因?yàn)槁葆敿颁摪逋饴队谄つw，護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致釘?shù)栏腥?，所以術(shù)后要定期消毒釘?shù)?，注意保持釘?shù)赖那鍧嵓案稍铩?/p>

綜上所述，鎖定鋼板外置固定治療兒童肱骨干骨折似其他固定方式一樣，有其優(yōu)缺點(diǎn)，是一種可供選擇的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王一，張志文，許國(guó)星，等.發(fā)散式體外沖擊波與肩峰下注射透明質(zhì)酸鈉治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2017，9（2）：110-113.

[2] 田子睿，姚敏，王擁軍，等.中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表的研制與應(yīng)用[J].中國(guó)正骨，2019，31（5）：20-25.

[3] Brown SA，Doolittle DA，Bohanon CJ，et al.Quadrilateralspace syndrome：The Mayo clinic experience with a new classification system and case series[J].Mayo Clin Proc，2015，90（3）：382-394.

[4] 李建，曉川，柳偉，等.三種手術(shù)方法治療肱骨近端二部分骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，4（14）：283-287.

[5] 陳曉東，崔一民，王宇仁，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折及內(nèi)側(cè)支撐的意義[J].中華手外科雜志，2009，6（25）：332-334.

[6] 戳向陽(yáng)，李明，劉星，等.可吸收接骨治療大齡兒童肱骨干骨折的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)2015，44（15）：2042-2044.

[7] 胡孔才，曹進(jìn)，諸葛天瑜，等.閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折[J].中醫(yī)正骨，2010，22（9）：57-59.

[8] 路敏，賈斌.閉合復(fù)位多根克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1201-1203.

[9] 鄧豐承，胡銳明，黃偉韜，等.外固定架固定治療大齡兒童肱骨干骨折[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（6）：1138-1139.

[10] 魏世雋，陳莊洪.鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（4）：70-71.

[11] 李浪，黃光平，項(xiàng)舟，等.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的中期隨訪研究[J].中國(guó)骨傷，2010，9（23）：661-664.

[12] 程少文，王偉，林忠勤，等.彈性髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療兒童肱骨骨折的療效比較[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（11）：26-28.

[13] 李喬，譚進(jìn)紅，馬小明，等.鎖定鋼板外置與外固定支架固定骨折的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)組織工程研究，2015， 11（5）：320-323.

[14] 王彥杰，劉亞斌.鎖定鋼板外置治療兒童脛骨干骨折[J].臨床骨科雜志，2019，22（3）：336.

[15] 黃星.外置鎖定鋼板與外固定支架固定治療脛骨開放性骨折的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，15（6）：17-19.

[16] 魏世雋，蔡賢華，劉曦明.Ⅰ期固定與外固定支架治療脛骨Gus-tiloⅢA型開放型骨折的對(duì)照研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（1）：48-52.

[17] 錢馭濤，楊征，高雷，等.小兒髖部加壓鎖定板治療兒童股骨粗隆部骨折的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（21）：72-77.

（收稿日期：2020-10-19）