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    鎖定鋼板內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較

    2016-07-05 19:37:57田天照覃睿銘蔡迎峰
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年13期
    關(guān)鍵詞:鎖定鋼板

    田天照 覃睿銘 蔡迎峰

    【摘要】 目的 比較鎖定鋼板內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法 67例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者, 其中34例行人工關(guān)節(jié)置換(關(guān)節(jié)組), 33例行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)(內(nèi)固定組), 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分。結(jié)果 關(guān)節(jié)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均多于內(nèi)固定組(P<0.05), 下地時(shí)間早于內(nèi)固定組(P<0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月, 關(guān)節(jié)組Harris評(píng)分顯著高于內(nèi)固定組 (P<0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)組(P<0.05)。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端解剖型鎖定鋼板均適用于治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折, 更有利于患者盡早下地活動(dòng)及功能康復(fù)。

    【關(guān)鍵詞】 人工關(guān)節(jié)置換;鎖定鋼板;不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.032

    股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人, 死亡率達(dá)15%~20%[1]。目前治療方式以內(nèi)固定為主, 也有學(xué)者主張采用人工關(guān)節(jié)置換。兩種方法哪一種更優(yōu)越, 尚難定論。本文通過病例回顧, 比較分析人工關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 回顧2012年1月~2014年2月本院收治不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折67例, 其中男30例, 女37例。按Evans分型, Ⅲ型39例, Ⅳ型28例。左側(cè)40例, 右側(cè)27例,

    全部為新鮮骨折。根據(jù)手術(shù)類型分為關(guān)節(jié)組34例, 年齡71~92歲, 平均年齡78.2歲, Evans分型Ⅲ型19例, Ⅳ型15例;均使用雙極人工股骨頭、骨水泥型固定, 其中30例合并內(nèi)科疾病。內(nèi)固定組33例, 年齡60~85 歲, 平均年齡74.8歲。

    Evans分型Ⅲ型20例, Ⅳ型13例;均使用股骨近端解剖型鎖定鋼板, 28例合并內(nèi)科疾病。常見的內(nèi)科疾病有:高血壓病、冠心病糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。兩組患者年齡、性別、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

    1. 2 手術(shù)方法 內(nèi)固定組:于牽引床上行骨折閉合復(fù)位, 采用股骨外側(cè)入路, 顯露骨折斷端, 進(jìn)一步復(fù)位, 安放股骨近端鎖定鋼板, 克氏針經(jīng)鋼板近端小孔臨時(shí)固定, 然后在C臂透視下在股骨大轉(zhuǎn)子部以導(dǎo)向器引導(dǎo)鉆孔, 擰入鎖定螺釘3枚, 使轉(zhuǎn)子部螺釘呈多角度分布于股骨頸中。然后在骨折遠(yuǎn)端鉆孔擰入3枚鎖定螺釘, C臂證實(shí)位置良好, 關(guān)閉切口。

    關(guān)節(jié)組:患者取健側(cè)臥位, 髖后外側(cè)入路, 切開關(guān)節(jié)囊, 于小轉(zhuǎn)子上1 cm處鋸斷股骨頸, 取出股骨頭, 量取股骨頭大小。整復(fù)骨折塊并用鋼絲綁扎固定。股骨髓腔逐級(jí)充分?jǐn)U髓, 調(diào)和并置入骨水泥, 插入股骨假體柄, 注意前傾角的角度。選擇合適大小的股骨頭安裝并復(fù)位。如果股骨矩粉碎或缺損難以復(fù)位, 則以骨水泥充填, 或以股骨頸皮質(zhì)骨植骨補(bǔ)缺。

    1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染, 術(shù)后24~48 h拔除引流管, 常規(guī)兩周預(yù)防血栓治療。術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM), 復(fù)查X片。關(guān)節(jié)組術(shù)后l周開始在助行器輔助下下地行走, 并逐漸負(fù)重, 而內(nèi)固定組4周后視骨折愈合情況及骨折穩(wěn)定性拄拐下地逐步負(fù)重。

    1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。優(yōu):90~100分;良:80~89分;可:70~79分;差:<70分。

    1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 隨訪情況 住院期間無患者死亡, 術(shù)后1年死亡3例, 關(guān)節(jié)組2例, 鋼板組1例。關(guān)節(jié)組術(shù)后隨訪5~18 個(gè)月, 平均隨訪12.5 個(gè)月。內(nèi)固定組術(shù)后隨訪6~21個(gè)月, 平均隨訪14.3個(gè)月。

    2. 2 手術(shù)情況 與內(nèi)固定組比較, 關(guān)節(jié)組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 術(shù)中出血量較多, 下地時(shí)間較早(P<0.05)。

    2. 3 術(shù)后關(guān)節(jié)功能 術(shù)后1、3個(gè)月關(guān)節(jié)組Harris評(píng)分顯著高于內(nèi)固定組(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

    2. 4 術(shù)后并發(fā)癥 內(nèi)固定組14例出現(xiàn)并發(fā)癥, 發(fā)生率為42.4%,

    其中3例發(fā)生螺釘松動(dòng)、4例出現(xiàn)肺炎、2例出現(xiàn)深靜脈血栓、及心力衰竭3例、髖內(nèi)翻2例;關(guān)節(jié)組6例出現(xiàn)并發(fā)癥, 發(fā)生率為17.6%。其中肺炎3例、深靜脈血栓l例、假體周圍骨折2例。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)組(P<0.05)。

    3 討論

    股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人, 對(duì)于EvansⅠ、Ⅱ型穩(wěn)定型骨折, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行內(nèi)固定術(shù), 可選擇動(dòng)力髖螺釘(DHS)、防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等固定方式[2, 3]。對(duì)于逆行性轉(zhuǎn)子間骨折、不穩(wěn)定型、股骨外側(cè)壁不完整的轉(zhuǎn)子間骨折, 則應(yīng)選擇PFNA或股骨近端鎖定鋼板[4]。

    股骨近端鎖定鋼板屬髓外固定系統(tǒng), 因?yàn)槠浣欠€(wěn)定作用, 尤其適用于固定不穩(wěn)定型骨折。其優(yōu)越性在于:①鋼板與骨表面不強(qiáng)調(diào)完全貼附, 減少了骨膜的剝離, 更多保留了骨折端血供;②近端3枚螺釘成倒三角形植入股骨頸, 三者構(gòu)成三維結(jié)構(gòu), 可將粉碎的骨塊拉攏固定, 維持穩(wěn)定性, 尤其適用于Ⅳ型轉(zhuǎn)子間骨折[5]。其缺點(diǎn)在于:①鎖定鋼板屬角穩(wěn)定, 非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 術(shù)后不宜早期負(fù)重活動(dòng), 對(duì)患者下肢功能的恢復(fù)有所影響;②其抗張力強(qiáng)度較差, 術(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻。本組下地時(shí)間明顯長(zhǎng)于關(guān)節(jié)組, 也突出反映了這個(gè)問題。

    國內(nèi)外研究表明, 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在縮短臥床時(shí)間, 改善生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]。本研究顯示, 關(guān)節(jié)組較內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多, 考慮與關(guān)節(jié)置換手術(shù)軟組織剝離多, 擴(kuò)髓及骨水泥準(zhǔn)備耗時(shí)有關(guān);而內(nèi)固定組有限切開, 組織剝離相對(duì)較少, 內(nèi)固定物植入過程耗時(shí)較少。但關(guān)節(jié)組術(shù)后下地明顯早, 術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分明顯高于內(nèi)固定組, 且內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)組, 體現(xiàn)了人工關(guān)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。

    總之, 兩種方法治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折各有優(yōu)缺, 人工關(guān)節(jié)置換雖不作為首選, 但對(duì)于高齡患者, 可以使患者在術(shù)后早期下床活動(dòng), 減少并發(fā)癥, 有助于盡早恢復(fù)傷前狀態(tài), 提高患者生活質(zhì)量, 減輕長(zhǎng)期臥床帶來的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 王昌興, 姜滔, 沈建國, 等.人工股骨頭置換與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究.中華創(chuàng)傷雜志, 2009, 25(5):418-421.

    [2] Ostermann PA, Haase N, Ekkernkamp N. Techniques of extrame-dullary osteosynthesis in proximal femoral fractures. Der Chirurg, 2001, 72(11):1271-1276.

    [3] 錢忠來, 徐耀增, 王現(xiàn)彬, 等.動(dòng)力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘和第3代Gamma釘置入內(nèi)固定后生物力學(xué)性能與臨床效果的比較.中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2010, 14(48): 8974-8979.

    [4] 苗旭漫, 南軍, 石偉, 等. 滑動(dòng)加壓股骨粗隆間骨折外固定器的設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2007, 22(1):13-15.

    [5] 鄒明, 柏廣富, 張焱, 等. 三種不同內(nèi)植物固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折. 中國組織工程研究, 2012, 16(30):5696-5700.

    [6] Sancheti KH, Sancheti PK, Shyam AK, et al. Primary hemiarthroplasty for unstable osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly: A retrospective case series. Indian journal of orthopaedics, 2010, 44(4): 428-434.

    [收稿日期:2016-01-28]

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