鎖定鋼板結合自體大隱靜脈移植治療肱骨干骨折合并肱動脈損傷

尹立　劉紹江　王川　向生健　鐘鳳林

【摘要】 目的 探討肱骨干骨折合并肱動脈損傷的特點及治療方法。方法 回顧性分析13例采用鎖定鋼板骨折固定結合自體大隱靜脈橋接技術修復肱動脈治療肱骨干骨折合并肱動脈損傷的治療效果。結果 平均隨訪12～24個月， 經(jīng)彩色多普勒及上肢血管CT血管造影術（CTA）檢查證實吻合段血管均無狹窄。所有骨折均達臨床愈合標準， 上肢功能恢復滿意。結論 鎖定鋼板骨折固定結合自體大隱靜脈橋接技術是治療肱骨干骨折合并肱動脈損傷的有效方法， 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢復滿意等優(yōu)點， 具有臨床推廣應用價值。

【關鍵詞】 肱骨干骨折；肱動脈損傷；鎖定鋼板；自體大隱靜脈移植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.040

隨著現(xiàn)代工業(yè)的不斷發(fā)展， 交通、建筑業(yè)、農業(yè)等發(fā)展迅速， 高能暴力損傷致機體多發(fā)骨折及血管神經(jīng)損傷在創(chuàng)傷骨科中日益多見， 且往往嚴重而復雜， 大多數(shù)患者在就診時病情危重， 血管損傷往往超過最佳修復時限， 進行血管修復面臨的風險很高， 動脈損傷修復后截肢的幾率仍在12.9%～21.4%[1， 2]。因此， 準確評估肢體缺血情況及骨折情況至關重要。本科回顧性分析2005年1月～2010年1月收治的高能暴力損傷致肱骨干骨折合并肱動脈損傷13例， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取攀枝花市中心醫(yī)院2005年1月～2010年1月收治的13例肱骨干骨折合并肱動脈損傷患者， 其中男8例， 女5例， 年齡16～56歲， 平均年齡38歲。受傷到血管修復時間為4～28 h， 長段血管挫傷9例， 血管斷裂4例。血管缺損長度為4～10 cm。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術方法 臂叢或全身麻醉下進行手術， 取仰臥位， 肘前正中“S”型切口， 依次切開皮膚及皮下組織、深筋膜， 在肱二頭肌內側頭顯露肱動脈及正中神經(jīng)， 切斷肱二頭肌腱膜延動脈方向探查顯露， 有正中神經(jīng)損傷者行探查修復后， 在顯微鏡下切除挫傷血管， 利用動脈臨時轉流技術， 依據(jù)骨折的特性采用后外側入路或前正中入路， 骨折復位后置入鎖定鋼板， 根據(jù)受累血管長度在健側小腿上切取適當長度的大隱靜脈倒置后與受區(qū)血管用8-0無創(chuàng)縫線吻合血管， 通血均一次成功。血管移植長度4～10 cm。

1. 2. 2 術后處理 術后臥床休息， 給予患肢功能位石膏托外固定2～3周， 常規(guī)進行“三抗”治療：抗炎、抗血管痙攣、抗凝（栓）治療， 持續(xù)烤燈照射， 24 h維持補液（≥3000 ml/d）， 鎮(zhèn)痛、潤腸通便、戒煙等綜合治療。

2 結果

平均隨訪12～24個月， 經(jīng)彩色多普勒及上肢CTA檢查證實吻合段血管均無狹窄。所有骨折均達臨床愈合標準， 上肢功能恢復滿意。

3 討論

上肢中肘部有較為豐富的側支循環(huán)， 單純肱動脈橫斷在肘部如不加修復， 上訴側支可在很大程度上保證遠端血供， 使遠端肢體不至發(fā)生壞死[3， 4]， 但對于高能暴力損傷， 此時側支循環(huán)已不同程度破壞， 試圖修復受損動脈， 利用側支循環(huán)向遠端提供足夠血運的想法是不可取的[5]。

對于合并肱動脈損傷的患者， 挽救肢體的關鍵取決于以下3個方面：①早期準確診斷肢體缺血；②早期骨折端牢靠的固定；③早期恢復肢體的灌注。對于肢體缺血的早期診斷， 主張以臨床診斷為主， 不可機械依賴輔助檢查（如血管彩超）。一旦出現(xiàn)下列征象， 應考慮肱動脈損傷：①患肢遠心端皮溫降低；②橈動脈搏動消失；③明顯腫脹加重， 皮膚顏色蒼白， 合并張力性水泡。臨床工作中， 上肢血管彩超檢查可作為常規(guī)檢查以印證診斷（上肢血管彩超檢查一般約5 min）， 但診斷血管損傷的陽性率也僅有60%～70%， 上肢CTA或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查不作為常規(guī)檢查， 試圖行CTA或DSA檢查而加重患肢缺血時間是絕對不可取的。

待固定骨折后再進一步處理血管[6]， 先固定骨折端必然加重肢體缺血時間， 采用動脈臨時轉流技術， 即采用與血管直徑匹配的輸液器， 橋接斷端血管， 以絲線臨時捆扎固定， 建立臨時血流通道， 具有優(yōu)點如下：①早期恢復肢體灌注， ②為骨折復位固定提供充裕的時間。鎖定鋼板固定骨折端較外固定架及固定有固定牢靠， 便于護理及早期功能鍛煉等優(yōu)點。

本組中1例患者缺血時間長達28 h， 術后未出現(xiàn)嚴重腫脹進而并發(fā)骨筋膜室綜合癥， 考慮于上肢側支循環(huán)豐富有關?？紤]到缺血再灌注損傷的影響， 主張對于傷后肢體腫脹明顯， 缺血時間>8 h的肢體需預防性筋膜室切開減張， 對于缺血再灌注損傷， 預防性筋膜室切開術應是較好的預防和治療手段[7]。

綜上所述， 鎖定鋼板骨折固定結合自體大隱靜脈橋接技術是治療肱骨干骨折合并肱動脈損傷的有效方法， 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢復滿意等優(yōu)點， 具有臨床推廣應用價值。

參考文獻

[1] 劉建寅， 程緒西， 高雁卿， 等.四肢血管損傷31例治療.中華顯微外科雜志， 1996， 19（1）：52-53.

[2] 張敏， 羅治師， 梁勝根.靜脈移植治療四肢動脈損傷33例.中華顯微外科雜志， 1997， 20（1）：64-65.

[3] Aufrance OE， Jones WN， Turner RH. Dislocation of the Elbow with Branchial Artery Injury. JAM， 1966， 197（9）：127.

[4] Use JS. Branchial artery transecetion after elbow dislocation. A case report and review of the literature. Vasc Sury， 1985， 19（4）： 247.

[5] Louis DS， Ricciardi JE， Spingler DM. Arterial Injury：A complication of posterior elbow dislocation： a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Am， 1974， 56（8）：1631.

[6] 吳文， 尹慶水， 章瑩， 等.肱骨中上段骨折合并肱動脈損傷的手術治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2004， 24（8）：944.

[7] 張靜梅， 戴士峰.腓骨段移植治療肱骨干骨折1例.河北醫(yī)藥， 2009， 31（16）：2188.

[收稿日期：2015-11-23]