心理危機干預六步法在抑郁案例中的運用

潘施杏

〔摘要〕心理危機干預六步法目前已被用于幫助許多不同類型危機的求助者，它包括確定問題、保證求助者安全、給予支持、提出并驗證可變通的應對方式、制定計劃和得到承諾。心理教師將此法用在一個抑郁學生的輔導中，效果較好。

〔關鍵詞〕危機干預;抑郁;輔導個案

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2021）06-0060-04

當一個人面臨困境時，他先前的處理危機的方式和慣常的支持系統(tǒng)不足以應對眼前的處境，即他須面對的困難情境超過了他的能力時，這個人就會產(chǎn)生暫時的心理困擾，這種暫時的心理失衡狀態(tài)就是心理危機。當求助者處在心理危機時，輔導者對其采用一些心理技術等給予適當?shù)男睦碓?，使之盡快恢復，則是心理危機干預。心理危機干預六步法是Gilliland和James在平衡模式、認知模式和心理社會轉變模式等干預模式的基礎上提出的，是目前被證實比較有實效的危機干預技術。它包括確定問題、保證求助者安全、給予支持、提出并驗證可變通的應對方式、制定計劃和得到承諾。我在日常心理輔導中將此法運用于疑似抑郁或抑郁癥求助者中，本文將以其中一個抑郁案例進行探析。

一、案例概況

曉雨（化名），女，17歲，某中職學校高三在讀學生。她曾兩次在心理普查中顯示異常，最新的心理危機篩查結果顯示其預警級別為橙色，存在睡眠和情緒問題，偶有自殺想法，但她一直不愿溝通，不愿意接受輔導，也不愿接受進校心理醫(yī)生的評估，家長認為孩子只是青春期的情緒波動，無須過度關注。近期學生經(jīng)常感到情緒低落和壓抑，時有哭泣，難以控制，聽取班主任的建議預約學校心理輔導。輔導過程中我了解到她長期情緒低落，感到壓抑，近期常莫名哭泣，在與好友的相處中常感到不舒服和煩躁，有壓力感。最近幾天多次情緒崩潰而無法自控，有焦慮感、無力感和自殺念頭。

二、心理危機干預六步法在抑郁案例中的運用

心理危機干預是一種短期的幫助行為，目的是及時給經(jīng)歷危機的對象提供支持和幫助，它不同于一般的心理輔導，突出的特點是及時性、迅速性，其中有效的行動是成功的關鍵。心理危機干預六步法前三步主要是營造安全的氛圍，運用尊重、傾聽、同理、真誠和接納等技術，而后三步則主要是采取積極的應對，可以作為我們?nèi)粘Ｐ睦砦C干預的指導性步驟。

（一）確定問題

在輔導的開始階段一般都會了解求助者目前的心理處境和來訪的原因，類似曉雨這種目前已經(jīng)有較強求助意愿的，輔導老師可以在簡單的接待與寒暄后，通過開放性問題直接詢問求助者，以確定其面臨的問題是什么。

輔導老師：據(jù)班主任反饋，你最近狀態(tài)不好，感覺失控了，具體發(fā)生什么事了？

曉雨：我也不知道自己怎么了，最近情緒很低落，很壓抑，每天都想哭，感覺自己要失控，這幾天已經(jīng)崩潰了幾次，特別難受。其實我最早是初三下學期開始情緒出現(xiàn)問題，當時有一個同班好友是同性戀，她有女朋友，但是后來喜歡上我，向我表白并開始一直糾纏我，她的女友也曾找過我，埋怨是因為我她們的關系才出現(xiàn)問題。當時我被糾纏得很不舒服，也覺得愧疚，不知道怎么處理，只想著趕快畢業(yè)，不再同校。升入高一后因為沒有再聯(lián)系，狀態(tài)好了一些，但高二就又突然變得很嚴重，到現(xiàn)在都是經(jīng)常不開心。最近經(jīng)?？?，對常在一起的好友也感到很不耐煩，以前在一起時她就讓我經(jīng)常感覺不舒服，和她在一起有壓力，但不在一起又沒有伴，在一起的時候不管她說什么和做什么都覺得不想理她，覺得煩躁。不知道怎么會變成今天這樣，其實我爸媽挺疼我，我也沒有經(jīng)歷什么很大的事情，和爸媽聊過，他們也覺得不能理解為什么我會不開心，我都不知道可以怎么辦。

在這個過程中，輔導老師通過傾聽、同理和具體化技術等，初步判斷曉雨主要面臨的問題是抑郁和人際壓力，并能在交流過程中感到她有無助感和對自己狀態(tài)的焦慮感。

（二）保證求助者安全

在心理危機干預中要將生命第一放在首要位置，在確定問題后，要對學生的危機情況進行初步評估，了解其自殘、自殺或傷害他人的沖動程度等，確保安全，必要時可以采取有效措施。在作危機評估時，不要避諱談自殘、自殺等，尤其是在求助者曾或正自殘、存在自殺想法或自殺未遂時，可以直接詢問，因為給一個人談論自殺的機會，讓他能夠表達自己的感受，可以緩解他的孤獨感，并減少恥辱感，同時也讓你知道他需要什么，從而能為他提供資源和支持，也可以了解求助者自殺觀念的程度以加強防范，嚴防求助者出現(xiàn)自殺或者傷人殺人行為。本個案的評估過程如下。

輔導老師：情緒低落和壓抑時，你試過傷害自己或者有不想活下去的念頭嗎？

曉雨：像割手臂那種傷害自己的，沒有，但是想過死，不過現(xiàn)在已經(jīng)沒有高二時候想得那么頻繁，也沒有采取過行動。

輔導老師：你當時一定很難受和害怕吧，你是怎樣堅持下來的？

曉雨：就告訴自己要忍住，不要讓家人傷心。其實現(xiàn)在真的只是偶爾會想死。

輔導老師：想起家人讓我們有了堅持的力量。如果給自己的自殺沖動打一個分，0分是完全沒有沖動，10分是沖動到極致，完全不可控。你會給近期最強的一次自殺沖動打多少分？

曉雨：最近感覺最強烈的那次應該有7分吧。

輔導老師：當時的沖動已經(jīng)比較強烈了。那此時此刻，在我們聊的過程中，如果再給你的自殺沖動打分，會是多少呢？

曉雨：三四分吧，其實現(xiàn)在我感覺還是比較平靜的。

在輔導過程中讓求助者對自己的情緒或者沖動打分，有助于心理教師作較為直觀有效的初步心理評估。本案例中，求助者雖有風險，但短時間內(nèi)選擇自殺的可能性不太高，暫時可控。

（三）給予支持

這個步驟主要強調(diào)通過與求助者溝通交流，建立良好的關系，使求助者感到咨詢師是完全可以信任，并且能夠提供關心和幫助的人。需要特別注意的是在這一過程中，要完全接納求助者的感受，不要去評價其經(jīng)歷和感受，而是讓其相信“這個人關心我和理解我”。

在本個案中，輔導老師通過開放問題、具體化和同理等技術創(chuàng)造讓曉雨可以放心傾訴的氛圍。在這個過程中，曉雨感受到了安全和被支持，開始談及其他的一些內(nèi)心感受，其中多次提到家人都很關心她，但她不知道自己為什么總是情緒低落，也表達了對自己能否恢復的不自信，體現(xiàn)出她的自責傾向和對現(xiàn)狀的焦慮。

（四）提出并驗證可變通的應對方式

一般情況下，求助者的思維容易受限，表現(xiàn)為不靈活，無法做出判斷和最佳選擇，甚至會有強烈的無助感和無力感，因此需要輔導老師提出多種可以變通的應對選擇，讓求助者感到“有路可走”和“能解決”。常見的變通方式可以從環(huán)境支持、應對機制和積極而有建設性的思維方式這幾個途徑進行，具體可以是通過專業(yè)的心理測試問卷進行評測，向求助者提供抑郁癥的相關信息和求助資源等。提供這些應對方式時根據(jù)求助者的實際情況與需要選擇適合的幾種即可，不必過多。

在本個案中，輔導老師根據(jù)曉雨的肢體語言和自述內(nèi)容，又根據(jù)相關信息進行挖掘和情緒低落的持續(xù)時間等，初步判定其有抑郁癥的可能。一般情況下，輔導過程中會盡量避免對求助者的心理問題“貼標簽”，更不會輕易將這種“標簽”告知，但考慮到曉雨情緒低落且無法自我調(diào)控已經(jīng)持續(xù)一年多，并伴有焦慮感、無力感和自殺念頭，將疑似抑郁狀態(tài)告知她更有利于她緩解焦慮感和無力感，讓她從“不知道自己怎么了”和“不知道可以怎么辦”中轉向“哦，原來是這么回事”，當曉雨明白自己的狀態(tài)是怎么一回事后，就等于明確了自己的努力方向，有了明確的“敵人”，然后產(chǎn)生與之“戰(zhàn)斗”的想象，也就是有了希望，這時輔導老師就要向其提供與抑郁相關的信息，增強其希望和信心。提供的信息主要有以下幾方面。

1.抑郁狀態(tài)常見的主要表現(xiàn)，它是一種可以治愈的心理問題。在提供這個信息時要注意客觀性和語言表述的自然，讓求助者感到被接納和理解，并對治療效果作科學的說明。此外，我一般喜歡用常見的身體感冒作為比喻：有的感冒可以依靠自身身體修復，有的感冒需要依靠醫(yī)生治療，心理的“感冒”也是如此。

2.你不是“特例”，這個世界有許多有抑郁問題的人，為了治愈這種疾病，科學家已經(jīng)嘗試了許多方法，并找到了一些有效的治療方法，如心理治療和藥物治療，且都有很好的治療效果。在這一過程中，我一般會根據(jù)求助者的情況選擇性地融入自身在處理類似問題時遇到的“人太多，難預約近期就醫(yī)”和“在門診發(fā)現(xiàn)很多同齡人都在就醫(yī)類似問題”等真實例子（注意隱去可能暴露他人個人信息的內(nèi)容）。這些真實的例子會讓求助者從中得到“有伴”和“我不是特例”的安全感，減緩焦慮，增強解決問題的信心。

3.我市有很多可靠的就診機構和優(yōu)秀的心理醫(yī)生可以提供幫助，如果需要進行藥物治療，也有很多種類可供選擇。當學生有需要時，可以提供相關就診機構的地址、預約電話和相關醫(yī)生簡介。我根據(jù)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)不少人對就醫(yī)和服藥存在一定的疑惑，因而在輔導過程中會對此事先進行選擇性的說明，例如就醫(yī)程序、藥物可能帶來的副作用和預期效果、治療一般需要多長時間、遵醫(yī)囑服藥和復診重要的原因等，這有利于消除求助者及其家人的隱憂，幫助求助者有效就醫(yī)。

在這一過程中，一般求助者都會逐漸穩(wěn)定情緒且看到希望，產(chǎn)生求醫(yī)的意愿，也明確除了自殺、忍耐外還有其他理性的走出心理困境的途徑和方法。

（五）制定計劃

在這個環(huán)節(jié)中，輔導老師和求助者共同制定接下來的行動步驟，以幫助求助者調(diào)整心理失衡的狀態(tài)。這時需要注意的是提出診治方案時要考慮求助者在這方面是否存在困難。在本個案中，曉雨進行專業(yè)的診治需要得到家長的支持與配合，而在這方面曉雨認為自己是存在困難的，因為以其經(jīng)驗判斷，父母很有可能會認為自己矯情或者“作”，因此經(jīng)過協(xié)商，學校通過班主任聯(lián)系到家長，心理老師與家長溝通曉雨目前的狀態(tài)、處境和接下來的安全安排，讓家長可以理解其狀態(tài)和處境，強調(diào)目前最重要的是盡快讓曉雨的抑郁狀態(tài)得到緩解和恢復正常，明確了以下安排。

1.請假到醫(yī)院的心理門診進行診治（在未被家長接離校前，班主任在保護個人隱私的情況下做好曉雨的安全陪護工作安排）。

2.根據(jù)心理醫(yī)生的診斷，進行心理或藥物治療。

3.根據(jù)醫(yī)生的建議考慮是在家休息治療還是回到學校邊學習邊治療，回校后可以自愿到學校的心育中心做心理輔導。

曉雨的問題顯然已經(jīng)超出學校心育中心的工作范圍，必須進行轉介，這是對其負責的安排。轉介不意味著置之不理，而需要根據(jù)就診和就診后的情況作下一步跟進安排。此外，有些求助者在制定計劃環(huán)節(jié)中遇到的是經(jīng)濟負擔問題，這個困難輔導老師雖無法也不應卷入過多，但可以日常了解一些可能考慮的解決途徑，如醫(yī)療保險、類似于助學金的資金幫扶資源或社區(qū)資源等，以備不時之需。

（六）得到保證

這一環(huán)節(jié)比較簡單，就是在較好完成制定計劃后順勢進行的，讓求助者復述一下計劃，要明確實施計劃時是否達成了同意合作的協(xié)議，必要時讓求助者在就醫(yī)前且在校時做出若再次出現(xiàn)情緒低落無法自控或有自殺沖動時及時求助和不做自我傷害行為的承諾。

三、案例思考

心理危機干預六步法是一個很好的危機干預技術，在案例的使用中也會帶給使用者一些思考和經(jīng)驗總結，結合本案例，我提出以下幾點思考。

（一）及時干預

及時性是心理危機干預的重要原則，在本個案中，輔導教師能及時發(fā)現(xiàn)，及時聯(lián)系家長，及時上報，及時給予特殊處理，在家長冷處理不配合的情況下仍持續(xù)關注學生，當學生情況變糟糕時能夠及時留意，及時干預。但同時曉雨的問題存在已久，若能在第一次普查檢測出來時就能有效說服學生和家長，曉雨就能更早接受輔導和治療，更及時地得到專業(yè)的幫助。

（二）靈活使用

心理危機干預六步法提供了程序化的操作模式，但并不是不可變的，在使用其進行危機干預時，需要靈活運用，可以根據(jù)求助者的情況做一定的調(diào)整，或者融合其他的技術使用。

（三）加強溝通配合，適度跟進

危機干預過后管理危機過程并未完成，而是進入了一個新的階段，也就是跟進輔導階段，這是無論家長是否帶求助者就醫(yī)都需要經(jīng)歷的階段。心理輔導老師要與院系/年級組長、輔導員、班主任、家長加強溝通配合，尤其是當家長的配合度不夠時，加強溝通尤為重要。本案例中，曉雨父母最開始認為沒有就醫(yī)的需要，通過輔導老師與父母雙方的多次溝通，家長同意先進行第一次的就醫(yī)診斷再作其他后續(xù)考慮。后期跟進的主要內(nèi)容是學生的狀態(tài)和就醫(yī)情況，必要時可以提供一些力所能及的協(xié)助，如曉雨父母想預約的醫(yī)生的就診時間排到一個月后，心理輔導老師與醫(yī)生進行溝通，開通綠色通道為其在干預后的第二天插入了一個就診號。此外，跟進過程要注意適度，如果是高危人員，一般建議至少一個星期跟進一次，等學生進入平穩(wěn)期或明顯緩解后再延長間隔的跟進時間，跟進時要本著關心的態(tài)度，能換位思考，注意溝通措辭，尤其是與家長溝通時。必要時要指導班主任如何與家長進行溝通。

（四）尋找專業(yè)人士的支持與幫助

學生、家長有自己的立場和考慮，有些家長和學生可能會對就醫(yī)情況，尤其是診斷情況作一定保留，對于要得到確定診斷結果和跟進需求的個別案例，輔導老師必要時可以嘗試主動聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生會在其權責范圍內(nèi)給予回復。本個案家長在求醫(yī)后主動聯(lián)系輔導老師，告知曉雨的就醫(yī)診斷結果為重度抑郁，醫(yī)生認為可以邊治療邊正常上學，曉雨就診后心態(tài)明顯輕松了很多，家長對自己的教育方式進行了相應的反省，并表示會改進，與醫(yī)生預約了一個療程的治療。因我校是全住宿制學校，重度抑郁治療初期就直接上學的風險性很高，所以輔導老師在家長的知情同意下直接聯(lián)系了曉雨的主治醫(yī)生，醫(yī)生反饋在和學生家長溝通后決定尊重學生意愿，建議其邊治療邊正常上學，因具有一定風險，醫(yī)生和學生家長做好相應的約定，學生承諾如果出現(xiàn)情緒低落無法控制等情況會立即尋求心理輔導或立即就醫(yī)，家長也表示會及時到校接孩子就醫(yī)輔導或回家休息等。心理老師與學校及班主任商量后，接受了醫(yī)生的建議，家長送學生返校時簽訂了心理問題安全承諾書。

（作者單位：廣東省中山市中等專業(yè)學校，中山，528400）

編輯/劉 芳 終校/劉永勝