埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器連續(xù)電擊致動(dòng)態(tài)心電圖儀損壞一例

李高森 李麗 何蓉 杜春麗

患者男性，46歲，2017年1月診斷為“肥厚型心肌病；多源室性心動(dòng)過速(VT)；心功能Ⅲ級(jí)”，經(jīng)住院治療，行“埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入術(shù)”后，好轉(zhuǎn)出院?；颊逫CD參數(shù)設(shè)置：VVI工作模式，下限起搏頻率50次/分，心室起搏閾值0.75 V，感知6.6 mV，脈沖寬度0.4 ms，心室脈沖振幅3.0 V，起搏阻抗418Ω，除顫阻抗右室電極46Ω、上腔靜脈60Ω，頻率167～194次/分設(shè)為VT 區(qū)，194～231次/分設(shè)為快VT(FVT)區(qū)，大于213次/分設(shè)為心室顫動(dòng)(VF)區(qū)。落入VT 區(qū)的室性心律失常給予三個(gè)序列的Burst和兩個(gè)序列的Ra mp和一個(gè)序列Ra mp＋治療，如未轉(zhuǎn)復(fù)，將給予15 J、25 J、35 J直流電復(fù)律；落入FVT 區(qū)的室性心律失常給予兩個(gè)序列的Ramp治療，如未轉(zhuǎn)復(fù)，將給予24 J、兩次30 J、35 J直流電復(fù)律；落入VF 區(qū)的室性心律失常直接給予24 J、兩次30 J、三次35 J電除顫，充電過程中給予抗心動(dòng)過速起搏(ATP)。2019年5 月23 日，患者因“反復(fù)心慌、胸悶”就診，醫(yī)囑予動(dòng)態(tài)心電圖檢查。當(dāng)日10點(diǎn)，醫(yī)生使用某型號(hào)十二通道動(dòng)態(tài)心電圖儀、3 M 電極片及1節(jié)7號(hào)南孚電池，按照改良的Wilson導(dǎo)聯(lián)體系，為患者完成裝機(jī)。經(jīng)檢查儀器工作正常，交待注意事項(xiàng)后，患者離院。次日10點(diǎn)取機(jī)導(dǎo)錄動(dòng)態(tài)心電數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖儀無響應(yīng)。經(jīng)檢修確認(rèn)動(dòng)態(tài)心電圖儀內(nèi)部電路損壞，數(shù)據(jù)無法恢復(fù)?；颊呱钊罩居涗?，裝機(jī)次日早上發(fā)生心慌、頭暈現(xiàn)象，隨即有被電擊感，其余無特殊。患者行起搏器程控顯示2019年5月24日07：44發(fā)生FVT，經(jīng)ATP治療無效后，連續(xù)電擊三次轉(zhuǎn)為竇性心律，電擊能量分別為23.6 J、29.8 J、29.8 J，如圖1 ICD 事件記錄所示。

圖1 ICD 事件記錄圖

討論 自ICD 應(yīng)用于臨床起，多項(xiàng)研究證實(shí)ICD 可有效終止VT、VF 等惡性心律失常，大大降低了心臟性猝死(SCD)的發(fā)生，成為SCD 一、二級(jí)預(yù)防的首選治療[1]。而動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器植入術(shù)后患者的隨訪可以顯著提高術(shù)后合并心律失常、心肌缺血及起搏器功能異常的檢出率，是一種不可或缺的隨訪檢查手段[2]。

動(dòng)態(tài)心電圖記錄到ICD 電擊終止VF已有報(bào)道[3]，然而因ICD 電擊致動(dòng)態(tài)心電圖儀損壞的情況卻鮮有報(bào)道。本例患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查期間發(fā)生心慌、頭暈現(xiàn)象，隨即有被電擊感，因動(dòng)態(tài)心電圖損壞未能獲得檢查數(shù)據(jù)。ICD 程控事件記錄顯示，ICD 在給予ATP治療無效后，連續(xù)給予3次電擊終止FVT。為了解動(dòng)態(tài)心電圖儀損壞是否與ICD 電擊有關(guān)，查詢到該型號(hào)動(dòng)態(tài)心電圖儀安全電流＜80 mA，Petley等[4]報(bào)道對(duì)經(jīng)靜脈途徑ICD(T-ICD)患者和皮下ICD(SICD)患者行胸外按壓可能接觸到的電流范圍分別在9～75 mA 和91～164 mA。所以，一般情況下動(dòng)態(tài)心電圖儀安全電流大于接觸到的ICD 電擊時(shí)產(chǎn)生的電流，不會(huì)導(dǎo)致動(dòng)態(tài)心電圖儀損壞。但是，T-ICD 電擊時(shí)通過動(dòng)態(tài)心電圖儀電流與電擊能量、患者機(jī)體阻抗、動(dòng)態(tài)心電圖電極與ICD 電擊回路距離等有關(guān)。ICD 電擊原理是在監(jiān)測(cè)到VT/VF 時(shí)經(jīng)ATP治療無效，充電至700～800 V，在10 ms內(nèi)釋放出設(shè)定的能量，以數(shù)安培的電流使所有心肌細(xì)胞除極，右室電極與機(jī)殼構(gòu)成回路，機(jī)殼通常植于患者左胸大肌與胸小肌之間。該患者電擊能量為23.6 J，29.8 J，29.8 J，能量較高，電流較大，而連續(xù)電擊又會(huì)降低阻抗，使電流增大；患者屬于偏瘦體型，動(dòng)態(tài)心電圖儀接觸的電流大小主要受患者皮膚阻抗影響，5月重慶地區(qū)悶熱，易出汗，皮膚阻抗降低，導(dǎo)致電流增大；按照改良Wilsion導(dǎo)聯(lián)體系安裝動(dòng)態(tài)心電圖導(dǎo)聯(lián)線，肢體導(dǎo)聯(lián)左上肢電極(LA)位置正好在ICD 機(jī)殼位置，左下肢電極(LL)及胸前V3～V5導(dǎo)聯(lián)位置在ICD 右室除顫電極附近，均靠近ICD 電擊回路，距離越近阻抗越小，則動(dòng)態(tài)心電圖儀接觸的電流越大。綜上所述，ICD 連續(xù)高能量電擊時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖儀接觸到的電流可能會(huì)超過其安全電流，造成儀器損壞。為避免類似情況再次發(fā)生，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①定制具有防電流過載功能的導(dǎo)聯(lián)線為帶除顫功能起搏器患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。②采用改良Wilsion導(dǎo)聯(lián)體系安裝動(dòng)態(tài)心電圖儀，應(yīng)保持LA 電極遠(yuǎn)離ICD 機(jī)殼，LL 電極及胸前V3～V5導(dǎo)聯(lián)位置盡量遠(yuǎn)離ICD 右室除顫電極。③保持患者皮膚干燥，在濕熱環(huán)境下慎用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)ICD植入患者檢查。④對(duì)放電異常、電擊概率大或者植入S-ICD患者，優(yōu)先通過程控隨訪評(píng)估。