基于“少陽(yáng)主骨”理論循經(jīng)運(yùn)用中藥泥灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果觀察

劉麗 姚芡芡* 余佳棲 魏莉

骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)且多發(fā)的慢性疾病，全身承重大關(guān)節(jié)都有發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的可能，膝關(guān)節(jié)是全身中最主要的承重關(guān)節(jié)，極易形成膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)[1]。其以膝關(guān)節(jié)周?chē)浌峭诵行宰兗爸車(chē)琴|(zhì)硬化、增生為病理特征，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限為主，且致殘率高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，隨著全球老齡化程度加重，以及現(xiàn)代人們生活勞累、肥胖、不正確的運(yùn)動(dòng)方式，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，患病年齡逐漸趨于年輕化，我國(guó)KOA 患者占總患病率15.6%，40 歲以上的患者占28.7%，65 歲以上的發(fā)病率占85%[2～3]，西醫(yī)治療主要以藥物及手術(shù)治療為主，但費(fèi)用高，副作用大[4]。之前本團(tuán)隊(duì)研究中，運(yùn)用我院名老中醫(yī)孫同郊經(jīng)驗(yàn)方“少陽(yáng)生骨”方制作而成的中藥泥灸貼敷于患膝來(lái)治療KOA，并取得了積極的療效，本研究在之前基礎(chǔ)上，在“少陽(yáng)主骨”理論指導(dǎo)下，選取少陽(yáng)重要經(jīng)穴予以“少陽(yáng)生骨”方中藥泥灸進(jìn)一步觀察對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月—12 月來(lái)某院針灸康復(fù)科就診的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80 例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版)[5]制定：近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛； X 線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)液(至少2 次)清亮、黏稠，WBC ＜2000 個(gè)/ml；中老年患者(≥40 歲)；晨僵≤30 min；活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。X 線分期采用Kellgren-Lawrance 標(biāo)準(zhǔn)[6]，0 期：正常；I期：輕微骨贅；Ⅱ期：明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ期：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。納入條件：年齡 40 ～ 70 周歲，患者知情，自愿簽署知情同意書(shū)。排除條件： 哺乳期、妊娠或計(jì)劃妊娠的婦女; 嚴(yán)重程度的影像學(xué) KL 分級(jí)＞3期，WOMAC 疼痛評(píng)分≤70 mm 者；患有類風(fēng)濕或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及大骨節(jié)病等其他骨病者; 合并有心腦血管和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，肝腎功能檢查異常者; 有皮膚過(guò)敏或皮膚冷熱覺(jué)感覺(jué)不敏感或障礙者；患有精神病史；3 周之內(nèi)有參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：因不良事件無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)者；在治療期間依從性差，影響到治療效果和安全性；受試者自愿退出試驗(yàn)。將患者按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組各40 例。對(duì)照組中男 18 例，女 22 例; 年齡39 ～ 69 歲; 病程3～108個(gè)月，KL 分期：I期5 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期10 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡 42 ～ 68 歲; 病 程5 ～105 個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程、KL 分期、膝關(guān)節(jié) WOMAC 評(píng)分及各個(gè)維度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且本研究通過(guò)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以“少陽(yáng)生骨”方中藥泥灸貼敷患膝具體方法如下：

（1）治療部位：膝關(guān)節(jié)（內(nèi)外膝眼連線上下約10cm，前后左右均包裹）。并將“少陽(yáng)生骨”方中藥泥灸貼敷于足少陽(yáng)經(jīng)穴3 個(gè)常用穴位（陽(yáng)陵泉：在小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨頭前下方凹陷處。絕骨穴：在外踝尖上3 寸，腓骨前緣。環(huán)跳穴：在股外側(cè)部,側(cè)臥屈股,當(dāng)肌骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)與骶管裂孔連線的外三分之一與中三分之一交點(diǎn)處），

（2）“少陽(yáng)生骨”方中醫(yī)泥灸：基于“少陽(yáng)主骨”理論，以小柴胡湯為基礎(chǔ)加味提出了“少陽(yáng)生骨方”，主要成分由柴胡、法半夏、黨參、甘草、黃芩、骨碎補(bǔ)、懷牛膝、山茱萸等組成。少陽(yáng)主骨方在小柴胡湯基礎(chǔ)上加入骨碎補(bǔ)、懷牛膝、山茱萸等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之品，配合收澀、止痛的蜂蠟，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體，從而制作成“少陽(yáng)主骨”方中藥泥灸，具有和解少陽(yáng)、強(qiáng)筋健骨之效。本配方為西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院所有。

（3）操作方法：①患者體位：取仰臥位，平躺在治療床上，蓋衣被后暴露患膝。②加溫：用微波爐將 200 g 中藥泥灸高火加溫約2～3 min。③敷中藥泥灸前準(zhǔn)備：清潔膝關(guān)節(jié)表面皮膚，向患者簡(jiǎn)要的介紹用泥常見(jiàn)現(xiàn)象與反應(yīng)。④測(cè)試中藥泥溫：用手指試溫，感覺(jué)溫而不燙為宜，確認(rèn)不燙后，再到涂泥部位皮膚上，感覺(jué)適宜時(shí)快速敷中藥泥。⑤涂敷中藥泥的方法：高火加熱2 min 后中藥泥可為半水狀和半固體狀，此時(shí)使用木鏟快速攪拌中藥藥泥，待中藥泥灸變?yōu)榘牍腆w狀，此時(shí)將中藥泥灸均勻涂抹于膝關(guān)節(jié)，寬厚約 15 cm×15 cm×2 cm ，先薄再厚，先上后下，先中間后兩邊，務(wù)必完全覆蓋治療穴位。保鮮膜覆蓋在中藥泥外，包裹完好，敷泥完畢后用大毛巾覆蓋在患膝上，寬繃帶固定，約30 min 待泥灸冷卻后取下。療程：每天治療 1 次，5 d 為 1 療程，療程間休息 2 d，共治療 4 個(gè)療程。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo) WOMAC 量表[7]：包括3 個(gè)維度，分別是疼痛、僵硬評(píng)分、日?；顒?dòng)評(píng)分?？偣灿?4個(gè)項(xiàng)目，包含了整個(gè)骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征。其中疼痛的部分有5 個(gè)項(xiàng)目、僵硬的部分有2 個(gè)項(xiàng)目、關(guān)節(jié)功能的部分有 17 個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)，0 分代表沒(méi)有困難；1 分代表輕微困難；2 分代表中等困難；3 分代表非常困難；4 分代表極端困難?？偡譃?6 分，較高的分?jǐn)?shù)代表較高的疼痛、僵硬度和較差的日常生活。該量表內(nèi)部一致性cronbachalpha0.92～0.98;重測(cè)信度0.85～0.97[8]。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[9]。臨床控制: 疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，癥狀積分減少≥95% ; 顯效: 疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，癥狀積分減少≥70%，＜ 95% ; 有效: 疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，癥狀積分減少≥30%，＜ 70% ; 無(wú)效: 疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，癥狀積分減少不足30%?？傆行视?jì)算方式為: ［( 臨床控制+顯效 +有效) 的患者/可評(píng)價(jià)的總患者］× 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS18. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的 WOMAC 評(píng)分比較

治療 4 周后，兩組WOMAC 各維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05），觀察組WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的WOMAC 得分比較（分）

2.2 兩組患者的療效比較

治療4 周后，觀察組療效高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

3.1 膝骨性關(guān)節(jié)炎與骨代謝的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)病”“骨痹”“痛痹”“瘀血痹”等范疇，2010 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑中稱之為“膝痹病”[10]，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病原因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱等外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，致筋、骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸脹、重著，或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬、腫脹、變形等[11]?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！闭J(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”范疇，西醫(yī)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制總體來(lái)說(shuō)主要由遺傳、發(fā)育、代謝等多種因素作用使得軟骨細(xì)胞破壞、細(xì)胞外基質(zhì)以及軟骨下骨降解和合成的耦聯(lián)，終將導(dǎo)致軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的軟化、纖維化等病理改變，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)表面骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等現(xiàn)象[12]。中西醫(yī)均認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎病變?cè)诠?，因此?duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療重在骨質(zhì)的調(diào)節(jié)。

3.2 少陽(yáng)主骨理論對(duì)骨調(diào)節(jié)的作用

《內(nèi)經(jīng)》從生理到病理乃至治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸較為系統(tǒng)地構(gòu)建出少陽(yáng)與骨、關(guān)節(jié)的密切聯(lián)系［12-13］，只惜于一直被“腎主骨”的主流思想所掩蓋，未受到應(yīng)有的重視。西南醫(yī)科大學(xué)針灸康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“少陽(yáng)主骨”理論和歷史源流，梳理了“少陽(yáng)主骨”理論的歷史浮沉、厘清其生理病理內(nèi)涵和意義，指出“少陽(yáng)主骨”從生理上是謂足少陽(yáng)秉所屬膽腑“剛”氣，對(duì)全身骨骼質(zhì)地的強(qiáng)度具有調(diào)控作用，與“腎主骨”主控全身骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的全過(guò)程相輔相成；并構(gòu)建了相應(yīng)的理論驗(yàn)證模型，即采用去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松模型，選取足少陽(yáng)經(jīng)穴環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘，用電針刺激，并觀察相應(yīng)指標(biāo)，將湮沒(méi)千年的“少陽(yáng)主骨”學(xué)說(shuō)引入現(xiàn)代科學(xué)研究領(lǐng)域。發(fā)掘并驗(yàn)證少陽(yáng)經(jīng)穴與全身骨骼系統(tǒng)的骨強(qiáng)度的病理生理聯(lián)系，闡明其機(jī)理是“和調(diào)”骨重塑過(guò)程的平衡，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少陽(yáng)為樞”的觀點(diǎn)。進(jìn)而以“和解少陽(yáng)”為大法，設(shè)計(jì)了相關(guān)的電針足少陽(yáng)經(jīng)穴和以經(jīng)典“小柴胡湯”為主方的基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)，并將臨床治療范圍拓展到原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨平衡紊亂性膝骨關(guān)節(jié)炎，以及氟性骨關(guān)節(jié)炎等。本研究結(jié)果顯示，采用少陽(yáng)主骨理論為主導(dǎo)的觀察組WOMAC 評(píng)分各維度得分低于對(duì)照組，說(shuō)明少陽(yáng)主骨理論能指導(dǎo)骨科的臨床實(shí)踐。

3.3 循經(jīng)“少陽(yáng)生骨”方中藥泥灸的作用效果

中藥泥灸的方劑是選用“少陽(yáng)生骨”方，此方是本院名老中醫(yī)孫同郊教授以小柴胡湯為基礎(chǔ)加味提出了“少陽(yáng)生骨方”，主要成分由柴胡、法半夏、黨參、甘草、黃芩、骨碎補(bǔ)、懷牛膝、山茱萸等組成。結(jié)合中藥泥灸能直接刺激穴位，透皮吸收，無(wú)損傷脾胃的優(yōu)點(diǎn)，在用少陽(yáng)生骨方泥灸直接貼敷患膝的基礎(chǔ)上，借鑒前期電針刺激研究，選取少陽(yáng)經(jīng)穴環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘三穴運(yùn)用少陽(yáng)生骨方中藥泥灸進(jìn)行貼敷，陽(yáng)陵泉、絕骨穴、環(huán)跳穴為足少陽(yáng)經(jīng)治療骨關(guān)節(jié)疾病的典型常用穴位，八會(huì)穴中的筋會(huì)與髓會(huì)均列于足少陽(yáng)膽經(jīng)中，表明骨與關(guān)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)和功能應(yīng)用與足少陽(yáng)有密切聯(lián)系。其中 “陽(yáng)陵泉”為八會(huì)穴中的筋會(huì)，具有主治全身各關(guān)節(jié)筋急疼痛的功效; “絕骨”( 懸鐘) 為八會(huì)穴中的髓會(huì)，具有行氣血、通經(jīng)絡(luò)、填精益髓之功效，主治筋骨痿軟 無(wú)力等癥; “環(huán)跳”善治腰腿痛，下肢痿痹，半身不遂。使用泥灸熱力作用與“少陽(yáng)主骨”理論調(diào)節(jié)骨代謝及氣血運(yùn)行作用兩者相融合，達(dá)到了內(nèi)外結(jié)合、標(biāo)本兼治的效果，起到在治療少陽(yáng)樞機(jī)不利的同時(shí)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，具有扶正祛邪、疏利樞機(jī)，直達(dá)上下，使風(fēng)寒濕熱之邪外出。結(jié)果顯示，觀察組在緩解膝部疼痛、改善膝關(guān)節(jié)僵硬，提高日常生活能力以及療效評(píng)定上優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)操作簡(jiǎn)便易學(xué)，安全方便，毒副作用小，值得進(jìn)行臨床推廣，同時(shí)也為其他骨代謝相關(guān)疾病提供了參考經(jīng)驗(yàn)。本研究也存在不足，首先是選取的樣本量不足，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏移；其次是效果評(píng)定缺乏延續(xù)性，而缺乏后期的追蹤觀察，對(duì)治療效果持續(xù)性了解不足，在后期研究中也會(huì)更加完善試驗(yàn)研究，加大樣本量，完善效果評(píng)定，以證實(shí)研究結(jié)果的可靠性、科學(xué)性。