基于護(hù)士主導(dǎo)的肢體功能鍛煉APP 管理在重度顱腦損傷恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果

陳慧玲 劉勵(lì)璇 鄭惠芳

重度顱腦損傷造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其環(huán)路損傷，因網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損而影響皮質(zhì)功能傳遞與整合，機(jī)體陷入意識(shí)障礙狀態(tài)[1]，重度顱腦損傷患者往往長(zhǎng)時(shí)間處于臥床昏迷狀態(tài)，普遍存在不同程度的肌肉廢用性萎縮、肌無(wú)力、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂等二次致殘[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，人體大腦具有較強(qiáng)的可塑性，重度腦損傷患者部分腦組織損傷，但仍存在部分未壞死或者功能未喪失的細(xì)胞，恢復(fù)期患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，利用大腦可塑性，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)循環(huán)構(gòu)建，可提升肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[4-5]。為此，本研究借鑒互聯(lián)網(wǎng)教育管理[6-7]方式， 基于微信、QQ 或其他APP 等軟件高效便捷、省時(shí)省力等優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，參考大量文獻(xiàn)[8-9]，制定符合我院重度顱腦損傷恢復(fù)期患者臨床特征的、護(hù)士主導(dǎo)的肢體功能鍛煉APP 管理，結(jié)合移動(dòng)信息化技術(shù)，為改善肢體功能障礙管理提供一劑良方。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2019 年1—12 月收治的220 例重度顱腦損傷恢復(fù)期患者進(jìn)行研究，按組間基本特征具有可比性原則等分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)》[10]中有關(guān)顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次在我院接受MRI 及CT 確診；意識(shí)、認(rèn)知清晰、具備基本溝通閱讀能力；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、先天性疾病、心力衰竭等；存在嚴(yán)重精神障礙、失語(yǔ)、失能、聽(tīng)力障礙患者；合并多器官功能衰竭和其他嚴(yán)重疾病患者；妊娠或哺乳期；療護(hù)依從性低、肢體功能嚴(yán)重障礙或癱瘓者。對(duì)照組男68 例，女42 例；年齡19～74 歲，平均 53.41±3.90 歲；病程28 d～24個(gè)月，平均 60.72±2.36 d；格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分在5～11 分，平均 7.35±1.81 分。觀察組男70 例，女40 例；年齡21～73 歲，平均 54.15±3.28 歲；病程33 d～22 個(gè)月，平均 61.54±2.71 d；GCS 評(píng)分在4～10 分，平均 7.09±1.65 分。兩組患者性別、年齡、病程、GCS 評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者干預(yù)管理時(shí)間均自患者入院起至出院后1 個(gè)月。對(duì)照組恢復(fù)期患者講解肢體功能鍛煉重要性、鍛煉形式方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容；每日至少1 次床邊查房、宣教，評(píng)估肢體功能鍛煉認(rèn)知度與訓(xùn)練效果；出院前1 d 發(fā)放肢體功能鍛煉小冊(cè)子；出院后每周電話與家庭隨訪各1 次，開(kāi)通院內(nèi)24 h熱線，及時(shí)為居家患者答疑解惑。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于護(hù)士主導(dǎo)的肢體功能鍛煉APP 管理，由責(zé)任護(hù)士利用院內(nèi)新設(shè)計(jì)“肢體功能障礙管理APP”以及公眾號(hào)，指導(dǎo)每位入院者用智能手機(jī)掃描二維碼下載與關(guān)注，共同協(xié)助完成肢體功能狀態(tài)多項(xiàng)評(píng)估，隨時(shí)隨地線上輔助肢體功能鍛煉管理、相關(guān)知識(shí)宣教、及時(shí)功能鍛煉效果評(píng)估等。具體如下：

1.2.2 應(yīng)用前準(zhǔn)備 ①神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)。培訓(xùn)形式：理論講解+操作演示。培訓(xùn)材料：紙質(zhì)APP操作指南（由專業(yè)計(jì)算機(jī)人員指導(dǎo)各操作步驟）+APP 各模塊內(nèi)顱腦損傷患者肢體功能障礙評(píng)估細(xì)則+防護(hù)知識(shí)手冊(cè)。②醫(yī)護(hù)人員提前1 周熟悉APP操作，直至熟練掌握培訓(xùn)重點(diǎn)。③“一對(duì)一”指導(dǎo)患者使用APP。隨后責(zé)任護(hù)士對(duì)入院患者開(kāi)展APP下載、使用指導(dǎo)，確?；颊哌B續(xù)準(zhǔn)確錄入自身資料有關(guān)指標(biāo)3～5 次，護(hù)士后臺(tái)查看是否正確；院前由護(hù)士組織模擬演練，使用自擬APP 使用功能調(diào)查問(wèn)卷測(cè)試患者各模塊使用掌握狀況，針對(duì)性演示APP各模塊，確保每位患者可熟練使用功能配合醫(yī)護(hù)人員管理。④微信群答疑。分批次成立“APP 討論微信群”，由護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合責(zé)任護(hù)士擔(dān)任該應(yīng)用聯(lián)系人，歸納匯總患者反饋APP 運(yùn)用過(guò)程存在的問(wèn)題，并上報(bào)于技術(shù)人員討論完善APP 功能。

1.2.3 APP 應(yīng)用干預(yù)階段 責(zé)任醫(yī)護(hù)人員通過(guò)醫(yī)護(hù)端使用用戶名和密碼登錄APP，干預(yù)共持續(xù)1 個(gè)月，具體步驟內(nèi)容如下：

（1）“科普”內(nèi)容推送：肢體功能障礙健康教育模塊進(jìn)行“科普”內(nèi)容推送，內(nèi)容如下：①每周針對(duì)性選取 1～2 個(gè)主題為“肢體功能鍛煉相關(guān)知識(shí)與訓(xùn)練視頻”鏈接推送，干預(yù)期內(nèi) APP 推送消息有重度顱腦損傷肢體功能障礙危害、病因與危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、早期識(shí)別與防護(hù)指導(dǎo)、具體功能訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、預(yù)后及心理干預(yù)等主題。②研究者每日推送依據(jù)納入患者肢體功能障礙評(píng)估低、中、高風(fēng)險(xiǎn)推送對(duì)應(yīng)難度與需求的肢體功能鍛煉視頻。③每周準(zhǔn)備至少1 篇最新研究報(bào)道或研究者依據(jù)部分患者康復(fù)成功案例編寫圖文，每周日上午 9:30 推送。

（2）實(shí)施在線咨詢：在線咨詢時(shí)間為每周六上午 9:00—11:30，其余時(shí)間可留言。患者通過(guò)點(diǎn)擊APP 中咨詢?nèi)藛T頭像下“視頻咨詢”或“語(yǔ)音咨詢”按鈕通話。緊急情況可撥打預(yù)留研究員電話，依據(jù)問(wèn)題緊急程度研究者盡早實(shí)施對(duì)策。

（3）后臺(tái)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：“一般資料”模塊查看患者基本資料，點(diǎn)擊“肢體功能障礙評(píng)估”模塊，根據(jù)患者實(shí)際狀況評(píng)估，APP 后臺(tái)“數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析”結(jié)束后自動(dòng)統(tǒng)計(jì)高風(fēng)險(xiǎn)患者信息，同時(shí)每周至少觀察1 次服藥、心情記錄、有無(wú)高血壓等記錄，任一數(shù)據(jù)一周內(nèi)連續(xù)3 次未正常記錄者，電話詢問(wèn)原因及時(shí)予以臨床醫(yī)師、康復(fù)師、心理咨詢師或臨床護(hù)士輔助處理。

（4）制定“康復(fù)指導(dǎo)”內(nèi)容上傳計(jì)劃：除上傳肢體功能鍛煉相關(guān)知識(shí)與訓(xùn)練視頻外，參照相關(guān)指南肢體功能康復(fù)順序，每2～3 d 依次上傳床上活動(dòng)→翻身訓(xùn)練→坐位訓(xùn)練→立位訓(xùn)練→步行訓(xùn)練→上下樓梯訓(xùn)練訓(xùn)練→日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo)文字與漫畫，并設(shè)置APP 推送振動(dòng)提醒。

（5）社區(qū)活動(dòng)通知上傳： 預(yù)先告知社區(qū)護(hù)士社區(qū)活動(dòng)主題、時(shí)間、地點(diǎn)等，活動(dòng)前5 d、1 d 上傳活動(dòng)通知；APP 安裝時(shí)指導(dǎo)患者查看社區(qū)醫(yī)院康復(fù)科專家簡(jiǎn)介、坐診時(shí)間，并設(shè)置時(shí)間變動(dòng)推送通知提醒。

（6）APP 使用：干預(yù)期間，患者可利用設(shè)計(jì)模塊實(shí)時(shí)瀏覽“科普”內(nèi)容、觀看康復(fù)相關(guān)視頻；借助APP 依據(jù)個(gè)人服藥情況（藥名、劑量、服藥時(shí)間），設(shè)置提醒服藥鬧鐘；學(xué)會(huì)每周錄入血壓等相關(guān)數(shù)據(jù)(≥2 次/周)，以便醫(yī)護(hù)端監(jiān)督并及時(shí)處理異常情況；需就診預(yù)約掛號(hào)或?qū)＜倚畔⒉樵?，可瀏覽APP 模塊并在線上實(shí)施完成；居家康復(fù)期間，如有任何疑問(wèn)，每周六上午通過(guò)在線咨詢向?qū)I(yè)人員提問(wèn)；若遇緊急情況，點(diǎn)擊“一鍵呼叫”急救；院內(nèi)管理小組每周APP 后臺(tái)提取功能數(shù)據(jù)，根據(jù)APP 自動(dòng)分析圖表，評(píng)估功能鍛煉效果，此期間護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)微信群監(jiān)督責(zé)任護(hù)士執(zhí)行情況；軟件開(kāi)發(fā)人員主要負(fù)責(zé) APP 異常情況處理及后臺(tái)維護(hù)。

智樸和尚是清初名僧，主要活動(dòng)于康熙年間。 智樸身世曲折，《清人詞話》寫到：“釋智樸，號(hào)拙庵，江蘇徐州人。 明崇禎時(shí)為俾將，曾隨洪承疇與清軍戰(zhàn)于松山、杏山之間，敗后逃至盤山為僧四十余年?！盵1]38 1642年明軍敗于松山，隨之杏山等地也相繼落入清人手中，而智樸北游盤山、卓錫青溝是康熙十年(1671年)。 二十九年的時(shí)間，智樸的經(jīng)歷還需要進(jìn)一步解釋。 目前查知兩處資料可作補(bǔ)充，如下：

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者肢體功能評(píng)估[11]：選取中文版Fugl-Meyer(FM)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(上肢部分,下肢部分和總分)評(píng)估患者干預(yù)前后肢體功能障礙情況，其中上肢功能評(píng)分范圍0～66 分，下肢功能評(píng)分0～34例，總評(píng)分0～100 分，評(píng)分高低與肢體功能障礙嚴(yán)重度成反比。

（2）患者疾病肢體功能相關(guān)知識(shí)掌握度評(píng)估：自擬我院顱腦損傷患者肢體功能相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，包含：基本知識(shí)、肢體功能障礙自我評(píng)估以及肢體功能鍛煉狀況3 個(gè)維度，各維度包含5 道題，每題目回答“正確”計(jì)“+1 分”，“錯(cuò)誤”計(jì)“+0分”，總評(píng)分范圍0～15 分，評(píng)分高低與相關(guān)知識(shí)掌握度成正相關(guān)。經(jīng)檢驗(yàn)信效度良好。

（3）護(hù)理滿意度：科室自行制定護(hù)理滿意度調(diào)查表，由專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)患者從護(hù)理技巧、態(tài)度、方法、療效4 個(gè)部分進(jìn)行滿意度評(píng)估。十分滿意、較滿意、不滿意分別代表＞85 分、75～85 分、＜75 分。滿意率=（十分滿意例數(shù)+ 較滿意例數(shù)） / 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS24.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后肢體功能相關(guān)評(píng)分狀況比較

觀察組上肢功能評(píng)分、下肢功能評(píng)分、Fugl-Meyer 總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后肢體功能相關(guān)評(píng)分狀況比較

2.2 兩組患者干預(yù)后相關(guān)知識(shí)掌握度評(píng)分比較

觀察組顱腦損傷基本知識(shí)、肢體功能障礙自我評(píng)估、肢體功能鍛煉狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后相關(guān)知識(shí)掌握度評(píng)分比較

2.3 兩組患者干預(yù)后患者護(hù)理滿意率情況比較

觀察組總滿意率96.36%高于對(duì)照組85.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后患者護(hù)理滿意率情況比較

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，重型顱腦損傷占到顱腦外傷的1/5 左右，隨著經(jīng)濟(jì)水平快速發(fā)展車輛的大量使用，顱腦外傷患者呈逐年快速上升的趨勢(shì)，重度顱腦損傷患者腦組織暫時(shí)性或永久性腦功能損害，嚴(yán)重威脅到患者生命安全[12]。對(duì)于大多數(shù)存活下來(lái)的恢復(fù)期患者來(lái)說(shuō)，均遺留不同程度的認(rèn)知功能障礙、肢體功能障礙與平衡步態(tài)障礙等并發(fā)癥[13-14]，是否快速恢復(fù)均與早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)系緊密。顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能存在一定重塑性。非藥物輔助神經(jīng)功能早期康復(fù)護(hù)理刺激，經(jīng)肌腱、關(guān)節(jié)囊、肌肉感受器傳遞至腦細(xì)胞，重組并轉(zhuǎn)移腦功能取，重構(gòu)受損運(yùn)動(dòng)反射，高效促使腦細(xì)胞與受損神經(jīng)元修復(fù)再生，降低關(guān)節(jié)攣縮、畸形或足下垂、肌肉萎縮等并發(fā)癥狀[15]。而我院顱腦損傷患者超過(guò)50%以上有肢體功能障礙，嚴(yán)重阻礙回歸正常社會(huì)生活，同時(shí)，以往多憑借經(jīng)驗(yàn)施以主觀評(píng)估，缺乏有序、科學(xué)的臨床護(hù)理流程。

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與智能設(shè)備飛速發(fā)展，基于智能移動(dòng)終端醫(yī)護(hù)服務(wù)體系與互聯(lián)網(wǎng)延伸護(hù)理一體化服務(wù)平臺(tái)已成為需長(zhǎng)期療護(hù)疾病的護(hù)理趨勢(shì)[16]。丁莉等[17]研究成立“顱腦康復(fù)”微信公眾號(hào)，提升顱腦損傷患者健康宣教、答疑解惑與隨訪管理；高明明等[18]基于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程康復(fù)治療體系理念并個(gè)性化研發(fā)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)顱腦損傷肢體訓(xùn)練居家康復(fù)指導(dǎo)?；谧o(hù)士主導(dǎo)的肢體功能鍛煉APP 管理除包含傳統(tǒng)文字圖片宣教信息，還裝配功能鍛煉相關(guān)視頻鏈接，便于患者與家屬隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)查看，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，避免形成外傷性癡呆；還設(shè)置每日提供功能，督促患者從入院至院后日常訓(xùn)練，規(guī)避護(hù)士工作繁忙疏忽提醒監(jiān)督狀況，培養(yǎng)患者自我肢體鍛煉依從性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組上肢功能評(píng)分、下肢功能評(píng)分及Fugl-Meyer 總評(píng)分明顯提高，患者顱腦損傷基本知識(shí)、肢體功能障礙自我評(píng)估以及肢體功能鍛煉狀況也明顯改善，患者護(hù)理總滿意率也增高。分析原因：認(rèn)知障礙是重度顱腦創(chuàng)傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，記憶、注意和執(zhí)行功能障礙是顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙最常見(jiàn)表現(xiàn)，不同損傷程度其表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度略有不同，傳統(tǒng)護(hù)理運(yùn)用口頭與書(shū)面宣教告知顱腦損傷基本知識(shí)、肢體功能障礙自我評(píng)估以及肢體功能鍛煉辦法，受時(shí)間、地點(diǎn)、患者自護(hù)水平等因素限制，本文將評(píng)估工具、互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)與健康宣教結(jié)合，醫(yī)患均可依據(jù)APP 步驟提示，配合完成科學(xué)、全面評(píng)估，由護(hù)士遵醫(yī)囑下對(duì)不同部位不同級(jí)別功能障礙合理制定個(gè)體化肢體功能鍛煉方案，并全程參與護(hù)理，積極調(diào)動(dòng)臨床主動(dòng)性[19-20]；另外患者可隨時(shí)經(jīng)APP 在線提出問(wèn)題，獲取專業(yè)解答，側(cè)面滿足護(hù)理需求并完善護(hù)理程序，最終動(dòng)態(tài)評(píng)估效果，積極調(diào)整護(hù)理方案。

綜上所述，基于護(hù)士主導(dǎo)的肢體功能鍛煉APP管理在顱腦損傷患者中應(yīng)用效果顯著，可有效改善肢體功能水平，提升患者相關(guān)知識(shí)掌握度以及護(hù)理滿意度。