急性心肌梗死行PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練證據(jù)薈萃

劉菲 楊華 田偉

急性心肌梗死(AMI)90%以上是因冠狀動(dòng)脈阻塞，供血不足致使的心肌缺血壞死[1]，目前緊急血運(yùn)重建最有效辦法為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)，其為高危患者提供最直接準(zhǔn)確血管再通路徑，但PCI 術(shù)無法逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈硬化的病理生理過程，再狹窄和缺血風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。因此術(shù)后持續(xù)二級(jí)防治與康復(fù)護(hù)理對(duì)減少AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)與病死率至關(guān)重要[4]。早期運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation)是 AMI 二級(jí)防治的重要組成部分[5-6]，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)治療指南提及正確運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)療法可顯著降低患者熱激蛋白抗體水平，改善血管內(nèi)皮功能與心功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，節(jié)省靶器官損傷治療費(fèi)用。國外針對(duì) PCI術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練研究相對(duì)成熟[7]，如美國心臟康復(fù)臨床實(shí)踐指南等，而國內(nèi)該研究仍處于初始階段，尚無循證支持規(guī)?；瘜?duì)策，同時(shí)缺乏針對(duì)性臨床護(hù)理實(shí)踐，加上AMI 行PCI 術(shù)患者相對(duì)偏少，致使尋求大量研究數(shù)據(jù)支持困難。本研究旨在系統(tǒng)檢索AMI 行PCI 術(shù)患者早期心臟康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐提供參考借鑒,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略

以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、急性心肌梗死、術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練等為中文關(guān)鍵詞，以percutaneous coronary intervention, acute myocardial infarction, early postoperative cardiac rehabilitation training 等為英文關(guān)鍵詞。參考證據(jù)金字塔“6S 模型”[8]， 計(jì) 算 機(jī) 檢 索BMJ Best Practice、NCBI、Elsevier、Europe PMC、Uptodate、英國國家臨床技術(shù)研究院 (NICE)、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖 書 館、PubMed、ResearchGate、www.omicsonline.org、中國知網(wǎng)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (SinoMed)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫與權(quán)威網(wǎng)站等包含的全部證據(jù)。檢索年限：建庫至2019 年12 月。

文獻(xiàn)納入條件：符合研究主題內(nèi)容的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐信息冊、臨床決策以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；應(yīng)用全體為年齡18～75 歲之間接受PCI 術(shù)治療的AMI 患者；干預(yù)對(duì)策為心臟康復(fù)訓(xùn)練；僅接受中文或英文語言。排除條件：與本文研究主題內(nèi)容不符；重復(fù)發(fā)表或已證實(shí)證據(jù)錯(cuò)誤文獻(xiàn)；與要求文獻(xiàn)類型不符；無法獲取全文文獻(xiàn)。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)全部符合納入與排除條件的文獻(xiàn)，經(jīng)過2 名系統(tǒng)化循證護(hù)理培訓(xùn)合格的專業(yè)研究者分別開展獨(dú)立評(píng)價(jià)，存在爭議，由第三名研究員介入裁決以達(dá)成最終共識(shí)。指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采取中文版《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[9](Appraisal of Guidelines for Research and Evalucation,AGREE Ⅱ)，該評(píng)估工具共包含6 個(gè)維度，23 個(gè)條目以及2 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目，各項(xiàng)條目評(píng)分范圍1～7 分，依次代表“完全不符合”至“完全符合”，各領(lǐng)域評(píng)分結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化后，各領(lǐng)域最終計(jì)算結(jié)果=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%，文獻(xiàn)質(zhì)量由6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比+2 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目綜合評(píng)價(jià)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR[10]，該量表包括11 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條目，各條目含“是、否、不清楚、不適用”4個(gè)選項(xiàng)。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (2019)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

臨床決策需先追溯原始文獻(xiàn)，再進(jìn)行澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)類型質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。

1.3 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別評(píng)價(jià)

2 名研究者閱讀檢索獲得的所有文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，再詳細(xì)閱讀與主題關(guān)聯(lián)緊密的文獻(xiàn)全文有關(guān)證據(jù)，出現(xiàn)不同來源證據(jù)內(nèi)容沖突，遵循國內(nèi)、高質(zhì)量、新發(fā)表、循證證據(jù)優(yōu)先原則。循證小組討論后選取JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，進(jìn)行證據(jù)分級(jí)與標(biāo)記，最終分為A 級(jí)（較高質(zhì)量）與B 級(jí)（較低質(zhì)量）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

共檢索192 篇文獻(xiàn)，排除不符合條件文獻(xiàn)，篩選高質(zhì)量文獻(xiàn)后最終獲取可用文獻(xiàn)8 篇，其中臨床決策1 篇[11]，指南2 篇[12-13]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇[14-15]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3 篇[16-18]。詳細(xì)資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2 篇指南，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為A 級(jí)別推薦，其中源于ResearchGate 文獻(xiàn)范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用型以及編輯獨(dú)立性6 個(gè)領(lǐng)域評(píng)分均高于75 分；源于Elsevier 文獻(xiàn)上述領(lǐng)域評(píng)分范圍均在75～92 分，予以納入。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅1 篇文獻(xiàn)條目4(是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法)和條目5(是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法)為“不確定”，其他所有條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，予以納入。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇臨床決策，追溯原始相關(guān)文獻(xiàn)類別包括2 篇指南、3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，綜合評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果較高，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述

從8 篇文獻(xiàn)中共提取到18 條證據(jù), 見表2。通過對(duì)所有提取的證據(jù)分析與總結(jié)，最終獲得以下6個(gè)方面最佳證據(jù)總結(jié)：①評(píng)估；②早期心臟康復(fù)程序；③分階段康復(fù)護(hù)理；④運(yùn)動(dòng)處方；⑤家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法；⑥健康教育。具體見表2。

表2 AMI 患者PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 評(píng)估

應(yīng)用踝臂指數(shù)(ABI)評(píng)估心臟恢復(fù)情況機(jī)制是動(dòng)脈血管病變嚴(yán)重度與動(dòng)脈狹窄達(dá)臨界水平致狹窄遠(yuǎn)端灌注壓減少度呈正相關(guān)；因而證據(jù)推薦，動(dòng)態(tài)改變ABI 可評(píng)估動(dòng)脈血管病變改變程度。同時(shí)持續(xù)研究對(duì)比患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)可用于測評(píng)AMI患者PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)整體療效與心臟功能改善情況。近期，有文獻(xiàn)推薦用三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)(3D-STI)替代傳統(tǒng)心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)，其可克服受心肌形變方向限制局限性，更準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)左室整體收縮功能。Levine GN 等[12]指導(dǎo)通過心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)評(píng)估試驗(yàn)計(jì)算安全運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量，用其評(píng)判運(yùn)動(dòng)耐力改善程度，可將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為輕（＜3 METs）、中（3～6 METs）、重（＞6 METs）3 個(gè)等級(jí)。術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練方案評(píng)估時(shí)，不應(yīng)盲目采取指南或共識(shí)評(píng)估內(nèi)容，需綜合評(píng)估評(píng)估基本狀況、自理能力、疾病認(rèn)知、家庭社會(huì)支持度、心理情緒，還需接受必要心電圖、心血管輔助檢查、超聲心動(dòng)圖等評(píng)估左室功能受損、心律失常等心血管事件危險(xiǎn)度分級(jí)，決定早期心臟康復(fù)訓(xùn)練側(cè)重。

3.2 早期心臟康復(fù)程序

目前，推薦早期心臟康復(fù)程序有傳統(tǒng)PCI 術(shù)后2 周康復(fù)程序與10 d 內(nèi)快速康復(fù)程序2 種。證據(jù)提及2 周康復(fù)程序適于小活動(dòng)強(qiáng)度，但存在進(jìn)程緩慢、被動(dòng)參與不足等缺點(diǎn)；10 d 快速康復(fù)程序更利于心臟早期康復(fù)，激發(fā)主動(dòng)性與康復(fù)潛力，增進(jìn)血液回流與加強(qiáng)肌肉收縮，調(diào)節(jié)體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使心臟康復(fù)。因此，當(dāng)前國內(nèi)為改善心臟功能，大部分研究采用10 d 快速康復(fù)程序。

3.3 分階段康復(fù)護(hù)理

PCI 技術(shù)治療AMI 術(shù)后早期常需經(jīng)歷由臥床與制動(dòng)到下床行走過程，指導(dǎo)分階段康復(fù)護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)定各項(xiàng)檢查、肢體活動(dòng)、鍛煉時(shí)間與生活護(hù)理，通過逐級(jí)增加活動(dòng)量，達(dá)到加快胃腸蠕動(dòng)與肢體血液循環(huán)目的。因此，指導(dǎo)術(shù)后第3 d 起行分階段、不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)分為熱身期、鍛煉期與恢復(fù)期。另有證據(jù)推薦早期心臟康復(fù)訓(xùn)練分為監(jiān)護(hù)病房、普通病房、出院前階段；監(jiān)護(hù)病房階段安排緩慢步行(5～10) min/次，靶心率＜癥狀限制性心率×50%；普通病房階段安排步行或慢速上下樓梯5～10 min/次，3～4 次/月，或上下肢、活動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，靶心率≈癥狀限制性心率×50%；出院前階段安排由慢至快平地步行3～5 min，運(yùn)動(dòng)持續(xù)20～40 min/d，靶心率為最大心率×(65%～80%)。

3.4 運(yùn)動(dòng)處方

根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)指南建議，早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期能量消耗、靶心率、RPE、阻力強(qiáng)度以及有氧訓(xùn)練差異制定術(shù)后14 d 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方。證據(jù)建議，運(yùn)動(dòng)期嚴(yán)密觀察患者胸痛胸悶、心絞痛、心律失常等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止并延長活動(dòng)程序。

3.5 家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法

有研究報(bào)道，住院階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為PCI 術(shù)后患者家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練做準(zhǔn)備，其是輔助反作用于早期心臟康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量與效果的重要因素之一。部分文獻(xiàn)指出，院后門診階段早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可設(shè)計(jì)5 min 拉伸+20 min 有氧運(yùn)動(dòng)(步行或慢跑、體操)+5 min 拉伸。

3.6 健康教育

心臟康復(fù)護(hù)理涵蓋康復(fù)科、心理科、營養(yǎng)科等多學(xué)科跨團(tuán)隊(duì)管理，指導(dǎo)綜合規(guī)范二級(jí)預(yù)防，全面康復(fù)管理講解堅(jiān)持規(guī)范抗血小板、調(diào)脂用藥治療，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，合理膳食等至關(guān)重要。首先健康教育應(yīng)遵循以下原則：術(shù)后預(yù)先針對(duì)不同群體性別、年齡、文化程度等制定符合個(gè)體化健康教育，提升自我管理水平；健康教育是家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃主要環(huán)節(jié)。自助式心臟康復(fù)簡單易行、費(fèi)用低，作為早期心臟康復(fù)訓(xùn)練輔助，對(duì)護(hù)士指導(dǎo)AMI 患者理解病因、危險(xiǎn)因素與癥狀、防護(hù)對(duì)策宣教要求較高。醫(yī)護(hù)人員實(shí)施健康教育時(shí)應(yīng)做到全面與充分考慮疾病特征。

4 結(jié)論

本研究共匯總6 個(gè)維度，18 條經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)急性AMI 患者術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，包括評(píng)估、早期心臟康復(fù)程序、分階段康復(fù)護(hù)理、運(yùn)動(dòng)處方、家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法、健康教育的具體實(shí)踐內(nèi)容。臨床醫(yī)護(hù)工作者、管理者、患者及家屬應(yīng)結(jié)合我國PCI 手術(shù)治療AMI病情與自身特征，全面評(píng)估，制定符合個(gè)體狀況的防護(hù)計(jì)劃，結(jié)合患者與家屬意愿以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有條件，形成術(shù)后早期心臟康復(fù)訓(xùn)練流程，促使證據(jù)朝臨床轉(zhuǎn)化，推進(jìn)康復(fù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。